22 квітня, 2019
1-й Украинский стоматологический конгресс: интегрируя усилия интернистов и стоматологов
1-й Украинский стоматологический конгресс с международным участием «Интегрированная медицина и стоматология» состоялся в Киеве в самый разгар зимы (8-9 февраля) и был приурочен к Международному дню стоматолога. Event Hall Ramada Encore гостеприимно распахнул двери перед многочисленными участниками конгресса. Стоматологи самых разнообразных специализаций (ортодонтологи, пародонтологи, терапевты, хирурги, гигиенисты) в тесном содружестве с представителями терапевтических дисциплин (кардиологами, эндокринологами и диетологами) активно обсуждали общность стоматологической и соматической патологии, рассматривали нюансы интеграции практической деятельности стоматологов и интернистов. Представляем вниманию наших читателей наиболее интересные доклады, прозвучавшие на этом мероприятии.
Насыщенную научную программу конгресса открыл доклад профессора кафедры стоматологии Института стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук Ирины Петровны Мазур на тему «Взаимосвязь гормонального гомеостаза женщины и стоматологического здоровья». Свое выступление Ирина Петровна начала словами известного римского поэта Вергилия: Varium et mutable semper femina («Женщина – создание всегда непостоянное и изменчивое»), которые наиболее точно подчеркивают цикличность и изменчивость процессов, протекающих в репродуктивной системе женщины. Такие изменения происходят под действием женских половых гормонов, которые, помимо влияния на органы репродуктивной системы, воздействуют на ткани пародонта. Оказывается, что повышение уровня эстрогенов способствует клеточной пролиферации в кровеносных сосудах пародонта, снижению активности процессов кератинизации посредством увеличения содержания гликогена в эпителии. Рост концентрации прогестерона содействует вазодилатации, усилению проницаемости сосудов и развитию отека, активизации пролиферации и формированию новых капилляров в тканях десны, увеличению объема тканевой жидкости, изменению скорости и структуры образования коллагена.
Возникновение заболеваний пародонта у женщин напрямую зависит от болезней, перенесенных в пубертатный период. Помимо участия в становлении обратной связи эстроген-гипоталамус-гипофиз, эстрогены усиливают секрецию гормона роста и белка остеокальцина, способствующих образованию костной ткани, а также снижают чувствительность к паратгормону, активизирующему остеокласты, влияют на обмен кальция и регулируют содержание витамина D, определяющего скорость усвоения кальция. Риск развития заболеваний пародонта возрастает при становлении овариально-менструальной функции, наличии сопутствующего сахарного диабета, патологии желудочно-кишечного тракта (мальабсорбция кальция) и почек (нарушение экскреции кальция). Поэтому нарушение нормального протекания пубертатного периода может осложниться возникновением различной патологии полости рта (гингивита, пародонтита) и появлением зубочелюстных аномалий. Залогом успешного ведения девочек с патологией пубертата является слаженность действий гинекологов и стоматологов: первому при выявлении пациенток с такой патологией следует не только назначить препараты кальция и витамина D, но и направить их на консультацию к пародонтологу. Стоматологу, который обнаружил кровоточивость десен, признаки гингивита, пародонтита и уточнил при этом гинекологический анамнез (нерегулярные месячные или их отсутствие), необходимо рекомендовать пациентке обратиться к гинекологу-эндокринологу.
Возникновение гипофункции яичников в репродуктивном возрасте на фоне преждевременного истощения яичников, раннего климакса, синдрома поликистозных яичников также может привести к появлению стоматологической патологии. Дисгормональные нарушения способствуют этому процессу за счет роста патогенной микрофлоры: доказано, что высокие концентрации эстрогена повышают вирулентность Candida albicans, поэтому женщины, которые принимают противозачаточные средства или получают традиционную заместительную гормональную терапию, как правило, более подвержены грибковым инфекциям. В таких ситуациях показано проведение адекватной деконтаминации микрофлоры полости рта посредством сочетанной (механического и химического воздействия) обработки поверхности корня зуба. К химиотерапевтическим методам деконтаминации относят обработку полости рта растворами хлоргексидина, метронидазола, мирамистина. Большое значение придается своевременной профилактике образования микробного налета в полости рта и воспаления посредством проведения профессиональной и самостоятельной (индивидуальной) гигиены полости рта.
Таким образом, эффективная профилактика заболеваний пародонта у женщин различных возрастов невозможна без комплексного подхода: воздействия на местные факторы, системную патологию и факторы ремоделирования костной ткани. Объединенные усилия гинеколога и стоматолога – это залог сохранения здоровья женщины.
Доклад главного научного сотрудника отделения внутренней патологии беременных ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. О. Лукьяновой НАМН Украины» (г. Киев), доктора медицинских наук Милы Евгеньевны Кирильчук был посвящен стоматологическим проблемам беременных. Докладчик напомнила участникам конференции, что во время беременности увеличивается потребность в кальции, что может привести к дисбалансу микроэлементов, изменению состава слюны, которое, в свою очередь, способствует развитию гингивита, зубных отложений, кариеса. При ведении беременных как со стоматологической, так и соматической патологией необходимо постоянно оценивать соотношение польза/риск, особенно при назначении лекарственных средств (ЛС). «Если это не диктуется острой необходимостью, нужно избегать применения каких-либо медикаментов в первом триместре беременности (по возможности) и во второй половине менструального цикла у женщин с сохраненной репродуктивной функцией. На протяжении всей беременности следует использовать минимум ЛС», – подчеркнула Е. М. Кирильчук.
Большое влияние на состояние здоровья матери и плода оказывают разнообразные микроорганизмы: стрептококк, стафилококк, энтеробактерии, клебсиелы, протей, микоплазмы из материнских очагов инфекции (тонзиллит, гайморит, кариес, пиелонефрит) способны преодолевать трансплацентарный барьер, как и микробы, распространяющиеся восходящим путем из органов малого таза (церивицит, кольпит, после проведения инвазивных исследований).
Беременные входят в группу риска по дефициту витамина D: во время беременности потребность в этом витамине возрастает в 3 раза, а его недостаток способствует развитию хронических заболеваний у ребенка в будущем. При этом достаточный уровень витамина D в организме женщины во время беременности ассоциирован с 50% снижением риска преждевременных родов. По данным Wagner и Hollis, ежедневный прием витамина D в дозе 4 000 Ед на протяжении всей беременности не только корригирует его дефицит, но и поддерживает уровень 25(ОН)D в диапазоне 40-50 нг/мл без каких-либо признаков гиперкальциурии или гиперкальциемии.
Рассматривая особенности оказания стоматологической помощи беременным, докладчик подчеркнула, что все манипуляции лучше проводить во втором триместре (14-26 нед). При этом желательно отказаться от использования препаратов, содержащих мышьяк, анестетиков, вазоконстрикторов, не проводить отбеливание зубов, воздержаться от проведения имплантации. Рентгенологические исследования следует заменить радиовизиографией с использованием индивидуальных средств защиты.
Большой интерес у участников конгресса вызвало выступление доктора медицинских наук, профессора Галины Анатольевны Анохиной (НМАПО им. П. Л. Шупика) на тему «Дружественные рекомендации диетолога – надежный партнер эффективности работы врача-стоматолога». Начиная свой доклад, Галина Анатольевна подчеркнула, что особенности питания женщины перед / во время беременности и грудного вскармливания оказывают громадное влияние на зубной органогенез, рост и развитие черепа, в частности челюстей. Дефицит пищевых нутриентов в детском возрасте является основной причиной для возникновения различных заболеваний зубов и пародонта у взрослых. Полноценное питание в детстве – простой и безопасный метод профилактики стоматологической патологии в будущем.
Диета и прием некоторых нутриентов способствует улучшению структурно-функционального состояния коллагена и органов, богатых соединительной тканью. Недостаток белка в рационе может привести к атрофии сосочков языка, изменению дентино- и цементогенеза, нарушению развития верхней и нижней челюстей, формированию неправильного прикуса, линейной гипоплазии эмали, возникновению пародонтоза, уменьшению содержания муцина. Гиповитаминоз также чреват неблагоприятными изменениями со стороны органов ротовой полости: кандидоз, как правило, развивается на фоне дефицита фолиевой кислоты, недостатка витаминов А, В1, В2, С, К. Витамин С необходим для становления коллагена, дентина, пульпы, цемента, скелетных и альвеолярных костей, пародонтальных волокон, кровеносных сосудов, соединительных тканей. Низкий уровень витамина С ассоциируется с нерегулярным образованием или отсутствием дентина. Недостаток магния в соединительной ткани приводит к замедлению синтеза всех структурных молекул (протеогликанов, глюкозаминогликанов, коллагена и эластина). Глюкозамины необходимы для строения хрящевой ткани, они являются предшественниками гиалуроновой кислоты, как и хондроитинсульфат – специфический компонент хряща.
В связи с этим стоматологическим больным следует рекомендовать диету, богатую белком (мясо, рыба, кальмары, яйца, молочные продукты), с дополнительным включением индивидуально подобранных биодобавок, содержащих незаменимые аминокислоты (лизин, глицин, пролин, аргинин, метионин и др.). Целесообразно употреблять бульоны, заливные блюда из мяса и рыбы, представляющие собой кладезь хондроитинсульфатов. Обязателен прием продуктов, содержащих витамин С (шиповник, черная смородина, брюссельская капуста, цитрусовые), а также витамин Е (облепиха, шпинат, петрушка, лук, персики, черноплодная рябина).
Свое выступление профессор Г. А. Анохина завершила высказыванием А. Сент-Дьерди, лауреата Нобелевской премии по физиологии и медицине: «Для нормального функционирования каждой клетки и организма необходимо наличие нужных веществ в нужное время и в нужном количестве».
Нюансы менеджмента боли при осложненном кариесе раскрыла врач-стоматолог, преподаватель НМАПО им. П. Л. Шупика Светлана Васильевна Хлебас. Согласно результатам микробиологических и генотипических исследований, организм человека населяют около 100 трлн клеток различных микроорганизмов. Ученые подсчитали, что на 1 клетку человека приходится 10-100 микробных клеток, из которых приблизительно 20% колонизируют ротовую полость.
Установлено, что деструктивные процессы в периапикальных тканях корня зуба способны не только уменьшать неспецифическую резистентность организма, но и нарушать иммунологический статус, способствуя формированию как соматической, так и стоматологической патологии. Микрофлора корневого канала изменяется при различных формах периодонтита. Так, при серозном периодонтите доминирует стрептококковая флора, которая преобладает над стафилококковой. Переход острого периодонтита в хронический процесс знаменуется появлением стрептококковой анаэробной флоры, тогда как формирование апикальных гранулем опосредовано появлением актиномицетов, бактероидов, спирохет, вибрионов.
Купирование острой боли при осложненном кариесе – залог эффективности и высокой приверженности к стоматологическому лечению. Для этой цели могут использоваться обезболивающие препараты, например кеторолак, длительность аналгетического действия которого составляет до 12 ч. Другой нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) – нимесулид – также может применяться для купирования острой боли. Он обладает сочетанным действием: противовоспалительным, аналгезирующим, антидеструктивным, антигистаминным. Кроме того, нимесулид способен усиливать действие антибиотиков. Еще одним его достоинством является не только выраженное системное, но и активное местное влияние.
Доклад доктора медицинских наук, профессора Николая Викторовича Хайтовича (Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, г. Киев) на тему «Взаимодействие ЛС в деятельности врача-стоматолога» вызвал неподдельный интерес у присутствующих. Выступление началось с представления клинического случая пациента К. (58 лет), который при обращении предъявлял жалобы на слабость и боли в мышцах. Из анамнеза жизни известно, что год назад больной перенес инфаркт миокарда и на протяжении этого периода принимает аторвастатин, ацетилсалициловую кислоту. В течение последней недели пациент получает флуконазол по поводу кандидоза ротоглотки. Высокий уровень креатинфосфокиназы в сыворотке крови подтвердил предположительный диагноз рабдомиолиза. Лектор предложил участникам конференции вместе найти ответ на два простых вопроса: «Почему рабдомиолиз развился спустя 1 год приема аторвастатина и Что спровоцировало развитие данной ситуации?».
Поиск возможных вариантов решения докладчик начал с представления кампании «Лекарства без вреда», разработанной ВОЗ. Ее целью является 2-кратное снижение уровня смертности в стационарах на протяжении 5 лет вследствие неправильного применения ЛС. Появлению такой инициативы предшествовала публикация статистических данных о том, что каждый десятый стационарный больной умирает от побочных реакций на ЛС.
Назначая пациентам разнообразные ЛС, необходимо учитывать особенности их фармакокинетики (поступление, всасывание, распределение, связывание с белками плазмы, действие на молекулярные мишени). Многие препараты (в частности, НПВП) вытесняют ЛС из связи с белком, повышая тем самым концентрацию их свободной фракции в крови. Такой механизм весьма характерен для гиполипидемических средств и варфарина. Например, согласно инструкции, только 14% аторвастатина поступает в системный кровоток, однако малейшие модификации его связи с белками (в кишечнике, печени) приводят к изменению данного показателя. Вполне возможно, что при изменении связи с белком в системный кровоток попадет не 14, а 25% аторвастатина (как при приеме двойной дозы препарата) – эта концентрация уже значительно превысит порог переносимости и вызовет появление нежелательной реакции.
В своей практической деятельности стоматологи, как правило, широко используют НПВП, макролидные антибиотики, тетрациклины, фторхинолоны, метронидазол, цефалоспорины, противогрибковые и противовирусные препараты, парацетамол. Однако пациент, пришедший на прием к стоматологу, может принимать различные ЛС: антигипертензивные и гипогликемические препараты, теофиллин, кумарины (варфарин), статины, трициклические антидепрессанты (ТЦА), противосудорожные средства, антациды, либо употреблять большое количество молочных продуктов, этанола. Комбинация ЛС, назначенных стоматологом и рекомендованных врачами терапевтических специальностей, может привести к нежелательным последствиям. Например, сочетанный прием антибиотиков тетрациклинового ряда с антацидами обусловит 10-кратное снижение концентрации антибиотика в крови, нивелируя тем самым целесообразность проведения антибиотикотерапии. Необходимо также учитывать особенности метаболизма ЛС в печени, их влияние на цитохром Р450 (активирующее или ингибирующее). Известно, что наиболее сильно изменяют метаболизм ЛС в печени противогрибковые препараты, антибиотики (макролиды), противовирусные средства, НПВП.
Таким образом, врачам-стоматологам следует учитывать вероятность появления межлекарственного взаимодействия. Поэтому перед назначением адреналина, НПВП, в том числе парацетамола, необходимо уточнить у пациента, принимает ли он антигипертензивные средства, статины, ТЦА, пероральные гипогликемические средства и другие, во избежание развития нежелательных реакций.
Логическим продолжением стало выступление доктора медицинских наук Оксаны Викторовны Копчак (Киевский медицинский университет) в рамках доклада «Кардиологический пациент в кабинете стоматолога – поиск золотой середины между европейскими и национальными подходами». Характеризуя актуальность выбранной темы, докладчик подчеркнула, что 65-95% взрослого населения в возрасте >40 лет имеет различные заболевания тканей пародонта (при этом наиболее распространенной патологией является генерализованный пародонтит – 92-98%), в то же время кардиоваскулярная патология прочно удерживает 1-е место по уровню заболеваемости и смертности. Исходя из этих данных, вероятность обращения кардиологического больного за стоматологической помощью чрезвычайно высока.
Большинство кардиологических больных принимают антикоагулянтные препараты, что требует от стоматолога тщательной коррекции дентальной терапии и взвешенного подхода к выбору возможных хирургических методов лечения с целью предупреждения кровоточивости и улучшения заживления ран. В таких случаях следует использовать локальные гемостатические средства, применять малоинвазивные хирургические методики (с элементами давления), перед проведением оперативного вмешательства оценить показатели коагулограммы, при необходимости предусмотреть проведение лечения в условиях стационара.
НПВП способны изменять артериальное давление (АД) за счет нарушения синтеза простагландинов и простациклинов, принимающих участие в регуляции АД. Использование вазоконстрикторов невозможно у кардиологических больных, поскольку даже при местном введении они провоцируют повышение системного АД, а в некоторых случаях являются причиной развития приступа стенокардии.
Такие специфические особенности обусловливают следующую тактику действий врача-пародонтолога в отношении кардиологических больных. Перед оказанием стоматологической помощи нужно тщательно собрать анамнез жизни, выявить факторы риска и дать рекомендации по их нивелированию; если необходимо, назначить консультацию кардиолога; измерить АД до начала сеанса лечения и непосредственно после его завершения. Во время приема желательно минимизировать количество стрессовых ситуаций, возможно, сократить визит, а лечение проводить утром. Индивидуально следует подойти также к назначению антибиотикотерапии, постараться снизить местную и общую эндотелиальную дисфункцию при помощи одновременного проведения PRP-терапии и приема препаратов, рекомендованных кардиологом.
Таким образом, благодаря 1-му Украинскому стоматологическому конгрессу участники увезли с собой яркие впечатления, новые знания, ответы на практические вопросы, желание работать во благо пациентов.
Подготовила Лада Матвеева
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (451), березень 2019 р