3 травня, 2019
Весенняя конференция ревматологов: новости, достижения, перспективы
21-22 марта в столице состоялась масштабная научно-практическая конференция «Ревматические болезни: модификация иммунного статуса и воспалительного процесса», организованная Ассоциацией ревматологов Украины. Программа мероприятия была чрезвычайно насыщенной: пленарные заседания сменяли многочисленные научно-практические симпозиумы, проблемные лекции, мастер-классы, в ходе которых ведущие отечественные эксперты раскрыли множество разнообразных нюансов ведения ревматологических больных.
Почетное право открыть работу конференции было предоставлено директору ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), вице-президенту НАМН Украины, президенту Ассоциации ревматологов, академику НАМН Украины, доктору медицинских наук, профессору Владимиру Николаевичу Коваленко. В своем сообщении «Систематизация аутоиммунного и аутоаллергического процессов на основании данных МКБ XI и формирование стратегии фармакотерапевтического менеджмента» Владимир Николаевич подчеркнул важность изучения иммунного статуса: «Иммунный статус – это тот плацдарм, на котором развивается трагедия большинства ревматических заболеваний». Кратко описав особенности различной ревматической патологии, докладчик привлек аудиторию к поиску ответа на вопрос: «Кто должен вести больных с аутоиммунными и аутовоспалительными заболеваниями?». Бытует мнение, что лечение аутовоспалительных процессов – это удел аллергологов, аутоиммунных болезней – ревматологов, а нивелированием локальных проявлений аутовоспалительных и аутоиммунных заболеваний занимаются дерматологи. Рассмотрев особенности течения типичного аутовоспалительного заболевания – периодической, или средиземноморской, лихорадки – профессор В. Н. Коваленко раскрыл несостоятельность данного подхода. Несмотря на отсутствие общепринятой профильной классификации, в клинической практике выделяют редкие аутоиммунные и аутовоспалительные заболевания, обусловленные генетическими аномалиями, смешанную патологию, поэтому залогом эффективного лечения в подобных случаях является командный принцип ведения с участием иммунологов, дерматологов, ортопедов-травматологов и других специалистов.
Академик В.Н. Коваленко уделил большое внимание МКБ 11-го пересмотра, которая будет представлена на рассмотрение Всемирной организации здравоохранения в мае и, по всей видимости, вступит в силу с 1 января 2022 г. В отличие от предыдущих версий, впервые обновление МКБ предполагало непосредственное участие экспертов и пользователей в пересмотре классификации посредством специальной Интернет-платформы. МКБ ХI представляет собой веб-программу, которая будет доступна как на индивидуальных электронных устройствах, так и в информационных системах органов здравоохранения. В обновленной версии МКБ предусматривается краткое описание этиологии, симптомов, диагностических критериев каждого заболевания, особенностей течения патологии во время беременности, а также перечисление основополагающих принципов лечения. Во всех рубриках МКБ ХI имеются ссылки на другие подразделы этой классификации, что позволяет проводить дифференциально-диагностический поиск среди различных заболеваний, расположенных в других рубриках. В обновленной версии МКБ большинство системных заболеваний соединительной ткани отнесены к рубрике 4 («Болезни иммунной системы») и представлены как «Неспецифические аутоиммунные системные заболевания соединительной ткани», тогда как артропатии вошли в рубрику 15 («Заболевания опорно-двигательного аппарата или соединительной ткани»). В эту же рубрику включены инфекционные заболевания суставов, подагра, неуточненные воспалительные артропатии, постпроцедурные расстройства опорно-двигательного аппарата. Впрочем, по мнению докладчика, новая версия МКБ не лишена недостатков: например, не решены вопросы изменения терминологии идиопатического ювенильного артрита, остеоартроза и остеоартрита (ОА).
В качестве классического примера аутоиммунного заболевания со значительной распространенностью и выраженным социально-экономическим бременем профессор В. Н. Коваленко привел ревматоидный артрит (РА). Характеризуя патогенетические особенности возникновения этого заболевания, он детально рассмотрел одну из гипотез, согласно которой аутоиммунная реакция при РА начинается за границами опорно-двигательного аппарата в виде воспаления, локализующегося в слизистой оболочке кишечника, глаз, в легких, мочевыводящей системе. Позже в этих органах развивается аутоиммунный процесс, который впоследствии приводит к поражению суставов. Однако такой ранний этап развития РА достаточно труден для диагностики, его сложно прогнозировать, поскольку эта фаза не имеет типичного признака – синовиита, порой отсутствует и формирование антител. В настоящее время проводится множество исследований, посвященных определению предикторов прогрессирования РА. Другим направлением в изучении РА, получившим всемирное признание, является анализ патогенетических особенностей этого заболевания: исследуется роль цитокинов/хемокинов, сурвивина, антител к карбамилованному протеину, клеточного роста, сывороточного кальпротектина; оцениваются также изменение процессов гликозилирования, влияние генов и неблагоприятных факторов окружающей среды. В качестве предикторов развития и прогрессирования РА используются такие показатели, как болезненность суставов кистей/стоп, длительность утренней скованности ≥30 мин, высокий уровень антител, положительные УЗИ‑сигналы в режиме power Doppler. Суммарные изменения четырех вышеперечисленных параметров свидетельствуют о высоком риске прогрессирования РА на протяжении 24 мес. Таким образом, стандартные лабораторные тесты, характеризующие активность воспалительного процесса (С‑реактивный белок (СРБ), СОЭ), не следует использовать для оценки вероятности развития РА, тогда как увеличение уровня антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП) прямо коррелирует с риском возникновения данной патологии.
Характеризуя эволюцию взглядов на лечение и профилактику ревматических заболеваний, академик В. Н. Коваленко подчеркнул, что фармакотерапия РА стартовала с аспирина и сульфасалазина, прошла через период активного использования кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Теперь наступила эра биологической терапии. Докладчик обратил внимание присутствующих на ритуксимаб – один из биологических препаратов, превентивное введение которого в дозе 1000 мг однократно при повышении уровня АЦЦП, СРБ, наличии ревматоидного фактора позволяет отсрочить развитие клинически манифестного РА на 12 мес. Изучается профилактическая активность других препаратов: исследуется возможность превенции РА посредством применения абатацепта, аторвастатина, метотрексата, метилпреднизолона. Полученные промежуточные данные подтверждают, что кратковременное применение этих медикаментов может ассоциироваться с достижением значимого длительного клинического успеха, обусловленного прерыванием патогенетической цепочки. Раннее начало лечения открывает новые горизонты в терапии РА, удлиняя время до первичного повреждения суставов, потери работоспособности и инвалидизации.
По мнению выступающего, будущее терапии РА связано с генной инженерией и трансплантацией аутологических стволовых клеток. В настоящее время накоплен большой опыт применения стволовых клеток в лечении системной склеродермии: доказано, что введение выделенных CD34+ клеток способствует улучшению состояния кожных покровов по шкале Rodnan, однако состояние висцеральных органов не претерпевает значимых изменений. Стратегия фармакотерапевтического менеджмента ревматического воспаления предполагает смещение акцента в сторону поиска первичного генетического дефекта, высокоспецифичных терапевтических мишеней, совершенствование патогенетической специфичности и селективности лекарственных средств.
Продолжила научную программу конгресса профессор кафедры терапии и ревматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук Неонила Михайловна Шуба. Ее доклад был посвящен обоснованию выбора монотерапии блокаторами интерлейкина (ИЛ) 6 при РА с учетом результатов зарубежных и собственных исследований. Агрессивное использование традиционных болезнь-модифицирующих препаратов и внедрение биологических агентов привели к жесткому контролю воспаления, что позволило существенно снизить показатели инвалидности и нетрудоспособности, поэтому данная тактика ведения больных признана желательной терапевтической стратегией.
Течение РА характеризуется активацией врожденного и приобретенного иммунитета, обусловливающей формирование аутоантител и хронического воспаления, деструкцию суставов и появление системных поражений. Совместная активация врожденного и приобретенного иммунитета, которая запускается цитокинами, является необходимым условием для развития хронического воспаления. ИЛ‑6 – провоспалительный цитокин, который наиболее часто определяют в сыворотке и синовиальной жидкости больных РА. Содержание ИЛ‑6 коррелирует с активностью заболевания и деструкцией суставов. Клетки врожденного иммунитета высокочувствительны к воздействию фактора некроза опухоли (ФНО), поэтому данному медиатору отводится значительная роль в активации врожденного иммунитета наряду с ИЛ‑1, ИЛ‑6. Последний влияет практически на все клети врожденного и приобретенного иммунитета за счет двойного сигнального механизма, передавая сигнал через растворимый и мембраносвязанный рецепторы (растворимый рецептор дифференцирует сигналы исключительно от ИЛ‑6). ФНО в первую очередь активирует сигнальный путь ядерного фактора κВ (NF‑κВ) в отличие от ИЛ‑6, активирующего путь Янус-киназ протеинтирозинкиназ и сигнальных трансдукторов и активаторов транскрипции (JAK/STAT). Помимо индукции пути JAK/STAT, ИЛ‑6 активирует сигнальный путь митогенактивируемых протеинкиназ (МАПК). Активация этих двух путей вызывает экспрессию матриксных металлопротеиназ и лигандов рецептора, активирующего NF‑κВ, приводя тем самым к деградации хрящевой ткани и резорбции костей – типичному структурному повреждению суставов при РА. Доказано, что эрозирование кости и снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) обусловлено неблагоприятным воздействием ИЛ‑6, повышающего экспрессию лигандов рецептора, активирующего NF‑κВ (RANKL), в остеобластах, фибробластоподобных синовицитах, и последующей активацией остеокластов, резорбцией костной ткани. ИЛ‑6, первоначально получивший всемирную известность в качестве фактора дифференцировки В‑клеток, активирует их. В‑клетки, в свою очередь, опосредуют выработку ревматоидного фактора, АЦЦП и других аутоантител. Исходя их представленных данных во всем мире активно изучается эффективность лекарственных средств, блокирующих действие ИЛ‑6 и ФНО. Результаты различных клинических исследований подтвердили, что применение блокаторов ФНО в комбинации с синтетическими болезнь-модифицирующими препаратами позволяет достичь длительной ремиссии у 20-50% больных РА.
Открывая работу секции «Проблема остеопороза в ревматологии», президент Украинской ассоциации остеопороза, директор Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза, доктор медицинских наук, профессор Владислав Владимирович Поворознюк представил сообщение «Остеопороз 2018-2019: что нового?». Начиная свое выступление, Владислав Владимирович напомнил участникам конференции об инструменте оценки риска переломов FRAX, который в 2018 г. отметил свое 10-летие и активно используется ревматологами всего мира.
Несмотря на то что предшествующие падения являются доказанными предикторами развития разнообразных переломов в будущем, в настоящее время опубликованы противоречивые данные касательно прогностического значения падений в анамнезе по сравнению с другими клиническими факторами риска, в том числе с МПКТ. Докладчик ознакомил присутствующих с результатами метаанализа данных исследования MrOS, в ходе которого ученые пытались установить связь между наличием падений в анамнезе и развитием переломов в будущем независимо от значений FRAX. В рамках MrOS тщательному анализу подверглись анамнестические сведения и показатели FRAX мужчин, проживающих в США (n=4365), Швеции (n=1823), Гонконге (n=1669); длительность наблюдения за пациентами в этих странах составила соответственно 10,8, 8,7 и 9,8 года. Частота падений в анамнезе у жителей перечисленных стран оказалась сопоставимой: 20%, 16% и 15% соответственно. Во всех когортах факт падения в анамнезе признан независимым предиктором перелома в будущем вне связи с локализацией дефекта костной ткани (отношение рисков (ОР) 1,69; 95% ДИ 1,49-1,90), основных остеопоротических переломов (ОР 1,56; 95% ДИ 1,33-1,83), переломов шейки бедренной кости (ОР 1,61; 95% ДИ 1,27-2,05). В другом исследовании установлено, что риск возникновения переломов на протяжении ближайших 10 лет значительно выше у АЦЦП‑положительных больных РА по сравнению с АЦЦП‑негативными пациентами; этот показатель не зависит от уровня АЦЦП либо снижения МПКТ на уровне шейки бедренной кости.
Представляя результаты собственных исследований, посвященных изучению эпидемиологии переломов бедренной кости и использованию FRAX в Украине, профессор В. В. Поворознюк подчеркнул рост распространенности указанной патологии среди женщин пожилого и старческого возраста. Одним из известных факторов, ассоциированных с увеличением риска переломов у больных РА, является прием глюкокортикоидов: в различных исследованиях показано, что длительный прием высоких доз стероидов в этой популяции больных ассоциирован с возрастанием вероятности переломов тел позвонков. Однако, по данным корейских ученых, ни доза, ни длительность приема глюкокортикоидов не оказывают статистически значимого влияния на риск переломов шейки бедренной кости или переломов другой локализации.
Одним из эффективных способов лечения стероидиндуцированных переломов является прием деносумаба – моноклонального антитела, избирательно подавляющего специфическую сигнальную молекулу (RANKL). Докладчик ознакомил участников конференции с результатами исследования, в котором пациентов с остеопоротическим переломом в анамнезе рандомизировали для подкожного введения 60 мг деносумаба или перорального приема 5 мг ризедроната на протяжении 24 мес. Ученые доказали, что деносумаб превосходит ризедронат в увеличении минеральной плотности шейки бедренной кости и поясничного отдела позвоночника. В другом исследовании подтверждена эффективность длительной 5-летней комбинированной терапии деносумабом и препаратами витамина D у женщин с постменопаузальным остеопорозом и РА. Деносумаб уменьшал резорбцию костной ткани и риск как вертебральных, так и невертебральных переломов. Профессор В. В. Поворознюк предположил, что деносумаб скоро войдет в стандарты лечения остеопоротических переломов и будет являться препаратом выбора у пациентов, принимающих стероиды. Подчеркнув высокую эффективность деносумаба, выступающий уделил большое внимание фармакологическим особенностям и нюансам клинического применения этого препарата. Оказывается, спустя 3 мес после завершения приема деносумаба отмечается рост активности маркеров костного метаболизма, через 6 мес они достигают исходных значений, а спустя 12 мес МПКТ возвращается к исходному уровню. Поэтому пациентов, завершающих прием деносумаба, следует быстро перевести на прием альтернативного остеотропного препарата.
Помимо деносумаба, в настоящее время для лечения стероидиндуцированного остеопороза используются пероральные бисфосфонаты. Эти медикаменты считаются препаратами выбора, так как их прием ассоциируется с доказанной эффективностью, высокой безопасностью, хорошим профилем переносимости и относительно небольшой стоимостью. Докладчик отметил, что на первых этапах лечения пациентов со стероидиндуцированным остеопорозом и высоким риском переломов следует отдавать предпочтение терипаратиду, а не алендронату, учитывая его влияние на частоту переломов тел позвонков. Доказано, что проведение специфического лечения больных остеопорозом, ранее перенесших перелом, снижает риск развития переломов в будущем. Согласно некоторым данным, антирезорбтивная терапия уменьшает риск летального исхода в этой когорте больных, однако в Украине такой вид лечения используется чрезвычайно редко. Согласно результатам американского эпидемиологического исследования, 96% женщин с первым переломом без подтвержденного диагноза остеопороза не помнят, чтобы их врач рассказывал о возможной связи перелома с остеопорозом. В то же время 42% пациентов, которым рекомендовали определение МПКТ, отказались от проведения исследования. Низкий уровень медицинской грамотности населения в отношении остеопороза подтверждают следующие данные: 24% американок считали, что невозможно восстановить целостность кости, 18% опрошенных полагали, что не могут ничего сделать для снижения риска переломов. В контексте представленных данных профессор В.В. Поворознюк еще раз подчеркнул, что оценка индивидуального риска развития стероидиндуцированных переломов с помощью FRAX, Garvan и QFast позволяет уменьшить риск переломов в общей популяции.
Помимо перечисленных препаратов, в лечении стероидиндуцированного переломов успешно используются кальцитонин лосося, витамин D; изучается возможность применения тестостеронзаместительной терапии у пожилых больных мужского пола, а также широкого использования пробиотиков. Согласно одной из современных гипотез, длительный прием пробиотиков тормозит развитие сенильного остеопороза. Предполагают, что увеличение численности представителей родов Lactobacillus, Bacteroides, Clostridium в кишечнике на фоне пробиотической терапии может препятствовать процессам резорбции костной ткани за счет снижения активности системного воспаления.
Среди прозвучавших в ходе данного секционного заседания особо выделялся доклад «Остеоартрит коленного сустава: граница между консервативным и оперативным лечением», который представил младший научный сотрудник ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины» (г. Киев) Юрий Олегович Костогрыз. Он подчеркнул, что в настоящее время понятие «остеоартрит» объединяет гетерогенную группу заболеваний различной этиологии с подобными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и последствиями, в основе которых лежит поражение всех элементов сустава, в первую очередь суставного хряща, субхондральных отделов кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных структур. Согласно последним статистическим данным, в Украине ежегодно регистрируется более 35 тыс. пациентов с первичными заболеваниями суставов. ОА не оказывает значимого влияния на прогноз жизни, однако эта патология является причиной ранней потери трудоспособности и преждевременной инвалидности, что придает данной проблеме большое социальное значение.
В настоящее время цель немедикаментозного лечения ОА заключается в повышении осведомленности больного относительно его заболевания и приобретении навыков управления ОА, а фармакологическая терапия направлена на уменьшение суставного болевого синдрома, улучшение функционального состояния суставов и предотвращение дальнейшего разрушения суставного хряща. Терапия ОА предполагает проведение немедикаментозного лечения, использование фармакологических препаратов и, при необходимости, выполнение хирургического вмешательства.
Медикаментозное лечение ОА основано на назначении препаратов, оказывающих симптом-модифицирующее действие, внутрисуставном введении лекарственных средств, а также на приеме медикаментов со структурно-модифицирующим эффектом. Среди возможных хирургических методик наиболее активно используются артроскопия и остеотомия, дебридмент сустава в сочетании с синовэктомией, эндопротезированием. Однако в большинстве случаев лечение ОА требует персонифицированной комбинации нефармакологических и фармакологических методик. Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов следует применять только после завершения дифференциальной диагностики, исключения инфекционного характера артрита и других неинфекционных воспалительных артропатий. Во избежание возможного негативного влияния микрокристаллических растворов стероидов на метаболизм хряща внутрисуставное введение этих препаратов следует проводить только у больных ОА с клинически выраженным реактивным синовиитом.
Большой интерес у участников конференции вызвало секционное заседание «Ревматоидный артрит: проблемы диагностики и лечения», работу которого открыл доклад заведующего кафедрой внутренних болезней Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Анатолия Станиславовича Свинцицкого «Мышечно-суставной синдром у больных сахарным диабетом». Как известно, клинические проявления диабетического остеолиза, при котором отмечаются остеопоротические изменения и резорбция дистальных отделов плюсневых костей и проксимальных фаланг, сопровождаются болевым синдромом различной интенсивности. Характеризуя различные формы поражения суставов при сахарном диабете (СД), докладчик подчеркнул интересную особенность этой патологии – хороший ответ на антирезорбтивное лечение.
Согласно данным статистики, около 20% больных СД страдают диффузным идиопатическим гиперостозом, для которого характерны ограничение подвижности позвоночника, незначительно выраженный болевой синдром, наличие рентгенологических признаков оссификации передней продольной связки ≥4 позвонков при отсутствии поражения межпозвоночных щелей и суставных отростков. Перечисленные патологические изменения приводят к резкому ограничению подвижности позвоночника в этой зоне. Также зачастую больных СД беспокоит туннельный синдром: утрачивается чувствительность в зоне иннервации срединного нерва, появляются ночные парестезии, боль в кистях с иррадиацией в предплечье и плечо; развивается атрофия мышц возвышения большого пальца кисти вследствие их денервации, вследствие поражения vasa nervorum и сдавления нерва появляется яркая клиническая картина нейропатии.
Профессор А. С. Свинцицкий привел результаты собственных исследований, в ходе которых у 56,5% из 138 больных СД выявлены признаки диабетической артропатии. Исследователи достоверно чаще регистрировали одностороннее поражение суставов нижних конечностей, при этом частота возникновения и прогрессирования патологических мышечно-суставных синдромов с признаками полинейропатии коррелировала с длительностью основного заболевания и степенью компенсации СД. Прогрессирование инсулиновой недостаточности и хроническая некомпенсированная гипергликемия ассоциировались со снижением продукции коллагена и щелочной фосфатазы, витамина D и ростом концентрации С‑терминального полипептида коллагена 1 типа.
Завершая свое выступление, профессор А.С. Свинцицкий подчеркнул, что мышечно-суставной синдром является неотъемлемой составляющей СД с неудовлетворительной компенсацией гликемии. Зависимость деградации хряща от выраженности ангиопатии подчеркивает важность современной диагностики СД и назначения оптимальной гипогликемической терапии для достижения целевых уровней глюкозы и липидов в крови, стабилизации артериального давления для улучшения состояния таких больных.
В рамках этой секции прозвучал доклад кандидата медицинских наук Юлии Викторовны Билявской (ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины») «РА и поражение органов дыхания: определяющее сочетание», который вызвал бурную дискуссию в зале. По ее словам, РА может сопровождаться поражением как верхних, так и нижних отделов респираторной системы. Вовлечение верхних дыхательных путей в патологический процесс проявляется поражением гортани и развитием крикоаритеноидного артрита с дисфагией, осиплостью голоса, болью в горле; возможным изменением голоса при заболевании голосовых связок. Распространение патологического процесса на нижние дыхательные пути может затронуть бронхи, собственно интерстициальную ткань легких, легочные сосуды, плевру. Поражение бронхов ассоциируется с развитием бронхоэктазов и характерными рентгенологическими изменениями. Вовлечение плевры клинически манифестирует возникновением плеврального выпота, как правило, небольшого по объему, одностороннего, со смешанным клеточным составом, и формированием плевральных узелков. Вероятность развития интерстициальной патологии легких выше у лиц мужского пола, курящих и пожилых больных. Диагностика интерстициальной пневмонии у больных РА ассоциируется с быстрым и выраженным нарушением функции дыхания, прогрессирующей одышкой, а также неблагоприятным прогнозом для жизни и резким ростом смертности. Поражение сосудов легких при РА, как правило, развивается достаточно редко и может проявляться в виде пульмонального васкулита, легочной артериальной гипертензии, диффузного альвеолярного кровотечения.
Ю. В. Билявская представила алгоритм мониторинга и ведения пациентов, страдающих РА‑индуцированной интерстициальной болезнью легких, подчеркнув необходимость выполнения дыхательных тестов и проведения тщательного дифференциального диагноза. В заключение докладчик подчеркнула, что в настоящее время тактика лечения больных РА с сопутствующим поражением легких еще окончательно не определена: отсутствуют международные рекомендации, регламентирующие особенности консервативной терапии. Для лечения пациентов с РА‑индуцированным поражением органов дыхания используют стероиды, азатиоприн, ритуксимаб. Прием ритуксимаба позволяет стабилизировать и улучшить показатели жизненной емкости легких, замедлить прогрессирование поражения интерстиция, снизить уровень летальности. Таким образом, поражение органов дыхания при РА определяет тяжесть состояния, влияет на выбор терапевтической тактики и имеет большое прогностическое значение.
Большой интерес аудитории вызвал доклад ассистента кафедры терапии и ревматологии НМАПО им. П. Л. Шупика, кандидата медицинских наук Анны Сергеевны Крыловой «Применение разных форм мелоксикама в лечении остеоартроза коленных суставов и позвоночника», прозвучавший в рамках секционного заседания «Локальные болевые синдромы: диагностика и лечение». Докладчик остановилась на ЦОГ‑независимых эффектах мелоксикама: доказано, что последний не оказывает неблагоприятного влияния на суставной хрящ. Прием мелоксикама не сопровождается увеличением синтеза провоспалительных цитокинов, ИЛ‑1 в культуре хондроцитов и в то же время ассоциируется с такими благоприятными эффектами, как рост продукции протеогликанов в эксплантанте остеоартрозного хряща и торможение апоптоза хондроцитов. Мелоксикам способен уменьшать уровень лейкостаза и снижать вероятность гибели эндотелия ретинальных капилляров. Прием НПВП потенциально может спровоцировать появление диспепсии, эрозивно-язвенного поражения слизистой и желудочно-кишечного кровотечения, повысить уровень артериального давления, усугубить периферические отеки, увеличить вероятность кровотечения, снизить скорость клубочковой фильтрации и вызвать интерстициальный нефрит. Однако, в отличие от других НПВП, риск возникновения перечисленных побочных действий при использовании мелоксикама достоверно ниже.
А. С. Крылова представила данные, характеризующие кардиологический профиль безопасности мелоксикама. Общий риск возникновения нежелательных явлений при назначении мелоксикама достоверно ниже такового при использовании рофекоксиба, индометацина, диклофенака, целекоксиба, напроксена, ибупрофена. Еще одним преимуществом мелоксикама является минимальная вероятность развития печеночной недостаточности и гепатопатии по сравнению с соответствующим показателем для остальных НПВП. Согласно результатам крупномасштабных исследований MELISSA и SELECT (n=17 979), по сравнению с диклофенаком и пироксикамом, мелоксикам достоверно реже провоцировал появление гастроинтестинальных побочных эффектов, в том числе в когорте больных, дополнительно принимавших ацетилсалициловую кислоту для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке представлены несколько форм выпуска мелоксикама: обычные таблетки, ородиспергируемые таблетки (ОДТ) – 7,5 и 15 мг, ампулы для внутримышечных инъекций. У каждой из них есть свои преимущества и недостатки. К сожалению, длительный период полувыведения, характерный для таблеток мелоксикама, позволяет стабилизировать концентрацию препарата в крови только на 3-4-е сутки лечения. По сравнению с пероральным приемом парентеральное введение мелоксикама ассоциируется с более быстрым достижением максимальной плазменной концентрации.
Прогрессивным шагом в клиническом использовании мелоксикама стала презентация новой формы выпуска препарата в ородиспергируемой форме (Мовиксикам® ОДТ). Отличительными особенностями ородиспергируемой формы мелоксикама являются быстрое начало действия (обезболивающий эффект начинает развиваться уже при поступлении препарата в ротовую полость) и меньшее воздействие на систему цитохрома Р450 по сравнению
с таблетированной формой выпуска. Более того, пиковая концентрация мелоксикама в плазме крови при использовании мелоксикама в ородиспергируемой форме достигается на 20% быстрее в отличие от традиционной таблетки с аналогичным действующим веществом. Кроме того, ородиспергируемая форма обеспечивает быстрое проникновение мелоксикама в синовиальную жидкость, что особенно важно в лечении воспалительных артропатий и ОА.
Докладчик привела результаты собственного исследования, в котором больным гонартрозом, остеоартрозом поясничного отдела позвоночника рекомендовали однократный сублингвальный прием ородиспергируемого мелоксикама – препарата Мовиксикам® ОДТ 15 мг/сут – или пероральный прием таблетированного мелоксикама (15 мг/сут) на протяжении 10 дней. Оказалось, что ОДТ форма мелоксикама и традиционные таблетки одинаково эффективно улучшали показатели опросников Освестри, Роланда-Морриса, Мак-Гилла, снижали уровни СРБ в плазме крови. При этом применение ородиспергируемой формы сопровождалось более быстрым уменьшением болевого синдрома по сравнению с использованием традиционной таблетированной формы выпуска (2 и 6 ч соответственно). «Ородиспергируемая форма мелоксикама может обеспечить быстрое и безопасное купирование боли у пациентов с ревматической патологией», – констатировала в заключение А. С. Крылова.
Подготовила Лада Матвеева
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (452), квітень 2019 р.