6 травня, 2019
Критична оцінка ролі гастроезофагеальної рефлюксної хвороби в розвитку симптомів з боку верхніх дихальних шляхів
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) – хронічне рецидивне захворювання, що проявляється характерними симптомами, котрі знижують якість життя пацієнта, та/або запальним ураженням дистального відділу стравоходу, зумовлене ретроградним током (закидом) шлункового та/або дуоденального вмісту в стравохід та/або екстраезофагеально [1]. ГЕРХ – одне з найчастіших захворювань шлунково-кишкового тракту, його поширеність у країнах Західної Європи та США становить 10-20%, у країнах Азії – близько 5% [2]. Згідно з новими епідеміологічними даними, симптоми ГЕРХ трапляються дедалі частіше, ймовірно, через зміни раціону харчування та загальну схильність до надмірної ваги й патологічного ожиріння в підлітків і дітей [3].
Нині виділяють дві основні клінічні форми ГЕРХ – ерозивну (рефлюкс-езофагіт), яка може супроводжуватись ускладненнями, й неерозивну (НЕРХ). Для класифікації ерозивної ГЕРХ застосовують Лос-Анджелеську класифікацію рефлюкс-езофагітів, згідно з якою виділяють чотири ступені їх тяжкості (А, В, С, D), що має значення у визначенні тактики й термінів лікування. Серед тих, у кого для підтвердження ГЕРХ проводять ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, видимі пошкодження стравоходу виявляють, за даними різних контрольованих досліджень, тільки в 30-50% випадків, і їх класифікують як хворих на НЕРХ. Отже, НЕРХ не тільки трапляється частіше, ніж рефлюкс-езофагіти, але й важче діагностується й лікується, істотно погіршуючи якість життя численних хворих. Як ускладнення ГЕРХ, а саме рефлюкс-езофагіту, окремо виділяють стравохід Барретта, що розвивається з частотою приблизно 0,5-2% на рік і є небезпечним передраковим станом.
Відповідно до глобального Монреальського консенсусу 2006 року, клінічні прояви ГЕРХ класифікують на типові стравохідні симптоми з пошкодженням або без пошкодження стравоходу (печія, відрижка, загрудинний біль, дисфагія), що характерно для ерозивної форми ГЕРХ, та атипові позастравохідні, що частіше спостерігаються при НЕРХ.
Питання про позастравохідні симптоми як ускладнення ГЕРХ є складним та остаточно не визначеним. Без достовірних методів діагностики позастравохідних симптомів важко встановити, чи є вони проявом ГЕРХ або ж самостійним захворюванням. Існує значний перелік позастравохідних симптомів, імовірно, пов’язаних із ГЕРХ (табл.). Для деяких із них існує доказова база, але для інших лише передбачається можливий взаємозв’язок [27].
Існують докази зв’язку ГЕРХ із симптомами астми, кашлю та дисфонії, проте немає переконливих доказів зв’язку ГЕРХ з отитом, риносинуситом і легеневим фіброзом [8]. Також активно дискутується механізм, за допомогою якого рефлюкс зумовлює ці симптоми. Найбільш інтуїтивно зрозуміла теорія полягає в тому, що стравохідний рефлюкс при прямому контакті зі структурами проксимальніше стравоходу, такими як глотка, гортань, бронхи, спричиняє ушкодження їхньої слизової оболонки з розвитком запалення. Однак не всі дослідники згодні з кислотозалежним механізмом пошкодження та припускають вплив некислотних компонентів, таких як пепсин або жовч. Також існує теорія, що для пошкодження структур вище верхнього стравохідного сфінктера потрібна дужа мала чи навіть фізіологічна кількість шкідливого чинника через відсутність внутрішніх механізмів захисту, в порівнянні зі стравоходом. Ще одна обговорювана теорія – нейрогенна стимуляція чи гіперчутливість цих структур. Наприклад, при розтягуванні стравоходу великою кількістю рефлюксу можуть активуватися нейрони, які відповідають за іннервацію бронхів, і спричиняти бронхоспазм і сенсибілізацію глоткових і дихальних аферентних шляхів. Остання теорія виникла з досліджень, які демонструють, що прямий вплив рефлюксу не потрібен для виникнення позастравохідних симптомів [4].
Одним з актуальних і цікавих питань у практичному плані є взаємозв’язок ГЕРХ і хронічного риносинуситу (ХР). ХР – це хронічне запалення слизової оболонки порожнини носа й навколоносових пазух, яке триває понад 12 тиж, а також характеризується двома чи більше симптомами, один з яких має бути закладеність носа чи виділення з носа (± біль/дискомфорт у ділянці обличчя; зниження чи втрата нюху). Ендоскопічні ознаки ХР: носові поліпи та/або слизово-гнійні виділення, переважно із середнього носового ходу, та/або набряк / обструкція слизом середнього носового ходу та/або КТ‑зміни слизової оболонки носа й носових пазух [9]. Клінічно захворювання часто класифікують як ХР із назальними поліпами та без них. На ХР хворіють люди будь-якого віку, за поширеністю хвороба «конкурує» з астмою, ГЕРХ і цукровим діабетом [10]. Чимала кількість симптомів і хронічний перебіг ХР погіршують якість життя пацієнтів. Соціально-економічні витрати через це захворювання також значні. Щодо зв’язку з ГЕРХ, то одночасний перебіг наявний у багатьох пацієнтів. Багато досліджень підтверджують потенційну роль ГЕРХ у розвитку ХР, адже останній частіше спостерігається в пацієнтів із ГЕРХ, аніж за її відсутності [5, 7, 8]. Є дані про позитивну відповідь на терапію ХР інгібіторами протонної помпи (ІПП) після невдалого лікування стандартними консервативними та хірургічними методами [6]. Однак цінність наявних наразі досліджень обмежена невеликим розміром вибірок, відмінностями в досліджуваних популяціях, для діагностики результатів використовувалися різні методи діагностики. Роль ГЕРХ у патогенезі ХР пояснюється декількома теоріями. По-перше, обговорюється пряме пошкодження слизової оболонки носоглотки соляною кислотою, що спричиняє запалення й порушення мукоциліарного кліренсу з обструкцією синусового отвору й розвитком інфекції. По-друге, дисфункція вегетативної нервової системи може призводити до рефлекторного синоназального набряку та запалення, вторинної блокади отвору. По-третє, розглядається роль Н. pylori.
Виявлено не дуже багато даних літератури про зв’язок Н. pylori та ларингофарингеального рефлюксу (ЛФР) із розвитком ХР. P. Rouev і співавт. обстежили 46 пацієнтів із симптомами ГЕРХ і ЛФР і виявили, що хворі на ГЕРХ мають тенденцію до розвитку ЛФР. В 11 пацієнтів із H. pylori було проведено лікування протисекреторними препаратами, але воно не мало впливу на загальний результат [13]. E. Cekin і співавт. обстежили 43 пацієнти з такими самими симптомами й не виявили жодного зв’язку між H. pylori та ЛФР. Окрім того, вони проаналізували дві підгрупи на предмет того, чи були ураження носоглотки доброякісними/ злоякісними, й виявили зв’язок між симптомами ЛФР і злоякісними/передраковими захворюваннями гортані. Проте зв’язку між інфекцією H. pylori та двома підгрупами не було встановлено [14]. N. Siupsinskiene та співавт. встановили, що Н. pylori в біопсійному матеріалі гортані в пацієнтів із доброякісними та злоякісними захворюваннями глотки трапляється значно частіше, ніж у контрольній групі. Пацієнти з хронічним ларингітом і раком гортані показали найвищий рівень інфікованості H. pylori [15]. M. S. Tezer і співавт. дійшли висновку, що позитивний H. pylori-статус і ступінь ГЕРХ корелювали з ЛФР у 45 пацієнтів. Ступінь ГЕРХ та інфікованість були більш несприятливими в пацієнтів із 7 балами й більше за шкалою гастроезофагеального рефлюксу (ШГР). Однак їх результати оцінювали лише за ШГР, амбулаторний 24-годинний рН‑моніторинг не проводили [16]. S. Z. Toros і співавт. обстежили 45 пацієнтів і не виявили значного взаємозв’язку між симптомами й позитивним H. pylori-статусом, хоча відсоток останнього був високим [17]. Отож із метою встановлення більш чіткого взаємозв’язку необхідні подальші дослідження для підтвердження важливості інфекції H. pylori в розвитку різних захворювань, а також впливу ерадикації H. pylori на їх перебіг.
Отже, ключовими питаннями залишаються оцінка ролі ГЕРХ і гастроезофагеального рефлюксу в патогенезі та розвитку симптомів хронічного ларингіту та риносинуситу. Такі симптоми, як біль у горлі та нежить, можуть мати безліч причин, з’являтися самостійно чи в комплексі з іншими захворюваннями. Тому завдання лікаря – проаналізувати наявні дані про зв’язок ГЕРХ і симптомів верхніх дихальних шляхів та обрати методи діагностики, які допомогли би провести диференційну діагностику, розробити план лікування на основі наявних рекомендацій.
Діагностика ларингофарингеального рефлюксу починається зі збору анамнезу. Найпоширенішими симптомами при ЛФР і риносинуситі є біль у горлі, слизисто-гнійні виділення з носа, закладеність носа, стікання слизу задньою стінкою глотки, гугнявий голос. Однак ці симптоми мають багатофакторну етіологію й можуть бути спричинені нещодавнім синуситом, ларингітом, палінням, алергією.
Симптоми ГЕРХ, такі як печія, біль у грудях, відрижка, є важливими, але треба зважати, що більш ніж половина пацієнтів із ЛФР не має класичних симптомів ГЕРХ [19]. Ларингоскопія вважається одним із найважливіших методів діагностики ЛФР, адже пошкоджена слизова оболонка носоглотки – це один з основних діагностичних критеріїв ЛФР. Більшість отоларингологів упевнені, що еритема/гіперемія, набряк слизової оболонки глотки, грануляції тощо є ознаками позастравохідного рефлюксу. Проте сучасні дані доказової медицини заперечують це: вказаних ознак недостатньо для встановлення саме рефлюксного походження ларингіту. Видимі пошкодження гортані можуть спостерігатись і при інших захворюваннях, не пов’язаних із рефлюксом, тому ларингоскопія має низьку прогностичну цінність для діагностики ГЕРХ як причини позастравохідних симптомів [20].
Роль методів діагностики полягає у встановленні наявності та ступеня рефлюксу й оцінці ймовірного взаємозв’язку симптомів із ГЕРХ. У цьому контексті езофагогастродуоденоскопія має низьку цінність для діагностики позастравохідних симптомів ГЕРХ. Хоча езофагіт і свідчить про ГЕРХ, це ще не встановлює зв’язок між рефлюксом і позастравохідними симптомами.
Добова комбінована рН‑імпедансометрія вважається найкращим методом для характеристики гастроезофагеального рефлюксу, бо в цьому випадку можна виявити не тільки сам рефлюкс, але й частоту його епізодів (рН ≤4), а також провести аналіз його зв’язку з прийомом їжі, положенням і супутньою патологією. E. J. Katle та співавт. (2017) досліджували 46 осіб із використанням сучасної рН‑імпедансометрії та зіставили результати з даними 45 учасників контрольної групи. Середнє число епізодів рефлюксу в пацієнтів становило 56,5 проти 33 у контрольній групі. Патологічні результати рН‑імпедансометрії мали 39 пацієнтів проти 5 осіб у контрольній групі. Таким чином, у пацієнтів із ХР значно частіше виявляли патологічний гастроезофагеальний рефлюкс у порівнянні зі здоровими особами.
Виявлення пепсину в слині – один із найновіших неінвазивних методів діагностики ГЕРХ. Основні доступні дані були отримані в пацієнтів із типовими рефлюксними симптомами. У нещодавньому дослідженні були встановлені чутливість і специфічність тесту – 78,6 та 64,9% відповідно [23]. Однак корисність тесту для діагностики позастравохідних симптомів ГЕРХ сумнівна й ще має бути визначена, оскільки на сьогодні в літературі наводяться суперечливі дані. J. E. Fortunato та співавт. визначили залежність між позитивними зразками тесту й результатами добової рН‑імпедансометрії, але спостерігалася значна зміна концентрації пепсину залежно від часу [24]. У другому дослідженні не виявлено залежності між рівнем пепсину в слині та ларингеальними симптомами в 15 осіб у порівнянні з контрольною групою, але середня концентрація пепсину була більшою за наявності типових рефлюксних симптомів [25].
Імпедансометрія слизових оболонок – новітній метод діагностики, який змінює електричну провідність за умови оцінки цілісності епітелію. Пошкодження цілісності слизової оболонки добре описано при ГЕРХ та інших дифузних захворюваннях стравоходу як еозинофільний езофагіт. Вимірювання здійснюється зондом під час ендоскопії при прямому контакті датчиків зонда зі слизовою оболонкою. Загальна тривалість дослідження збільшується приблизно на 1 хв, але такий метод дає змогу швидко, без добового спостереження, отримувати дані. Початкові дослідження з цим пристроєм показали відмінні результати для діагностики ГЕРХ, до того ж завдяки методу можна відрізняти ГЕРХ від інших дифузних захворювань стравоходу без біопсії тканин. Нещодавнє дослідження показало, що цей пристрій виявляє рефлюкс у стравоході. Потрібні подальші випробування, щоб зрозуміти, чи може бути встановлений причинно-наслідковий зв’язок між змінами в слизовій оболонці стравоходу та гортані.
На рисунку наведено алгоритм, рекомендований для діагностики в пацієнтів із позастравохідними симптомами. Інструментальні методи діагностики використовуються після курсів високих доз ІПП, після котрих залишаються симптоми. Також рекомендується провести діагностичний пошук серед інших патологій, які можуть зумовити такі симптоми.
Що стосується терапії, то натепер ІПП є стандартом лікування типових симптомів ГЕРХ, і ефективність цих препаратів не викликає сумнівів [29]. Однак ефективність лікування ІПП у пацієнтів із позастравохідними симптомами не зовсім очевидна. Нещодавно проведені дослідження показали відсутність переваг використання ІПП у порівнянні з плацебо при астмі, хронічному кашлі/ларингіті [30-32]. Позитивний ефект відзначався лише в підгрупі пацієнтів, у яких разом із позастравохідними симптомами були наявні й типові печія, відрижка [33]. З огляду на це, в найновіших посібниках із лікування вказаних захворювань експерти більше не рекомендують кислотосупресивну терапію при нез’ясовному кашлі, хронічному ларингіті й астмі. Проте вони підкреслюють роль ІПП і радять проводити емпіричну терапію ІПП 2 рази на добу в пацієнтів із підозрою на позастравохідний рефлюкс у поєднанні з типовими симптомами ГЕРХ, а також у хворих, які вже пройшли ретельну діагностику інших причин цих симптомів.
Практичні рекомендації Американської асоціації гастроентерологів із діагностики та ведення ГЕРХ із позастравохідними симптомами [28]:
- ГЕРХ розглядається як потенційний етіологічний фактор виникнення симптомів у пацієнтів з астмою, кашлем і ларингітом. Однак потрібна ретельна оцінка причин, не пов’язаних із ГЕРХ.
- Діагноз рефлюксного ларингіту й риносинуситу не має встановлюватися тільки за даними ларингоскопії.
- Емпіричне пробне лікування ІПП рекомендується для терапії позастравохідних симптомів ГЕРХ у пацієнтів, які також мають типові стравохідні симптоми.
- Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту не рекомендується як метод діагностики астми, пов’язаної з ГЕРХ, хронічного кашлю та ларингіту.
- Добовий рН‑моніторинг має проводитися до початку пробної емпіричної терапії ІПП пацієнтам із позастравохідними симптомами за відсутності типових стравохідних симптомів.
- У пацієнтів, які не відповідають на емпіричну терапію ІПП, необхідно проводити подальші діагностичні тести. Розглядати їх слід як хворих із рефрактерним перебігом ГЕРХ.
- Оперативні методи не використовуються для лікування позастравохідних симптомів у пацієнтів, які не відповідають на кислотосупресивну терапію ІПП.
Отже, на підставі даних нових досліджень, рекомендацій і діагностичних тестів можна сказати, що значення гастроезофагеального рефлюксу перебільшено, хоча він і розглядається як причина виникнення деяких позастравохідних симптомів у деяких пацієнтів. Зокрема, на сьогодні обґрунтовано піддається сумніву існування позастравохідних проявів ГЕРХ без її типових симптомів, так само як і їх кислотозалежність, а відповідно, й ефективність кислотосупресивної терапії. Загальний висновок для лікарів загальної практики – сімейної медицини, терапевтів та оториноларингологів є таким, що рефлюксна етіологія ларингіту, астми тощо має розглядатися в останню чергу, а не в рамках первинної діагностики, що є, на жаль, характерною помилкою для вітчизняної клінічної практики. Щодо рецидивного синуситу чи середнього отиту, то переконливих доказів зв’язку цих станів із ГЕРХ наразі не знайдено.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (452), квітень 2019 р