6 травня, 2019
Больные сахарным диабетом должны иметь возможность видеть: в центре внимания – Трайкор® 145 мг
По материалам научно-практической конференции с международным участием Ophthalmic Hub 2019, 15-16 марта, г. Киев
Интерес аудитории вызвал доклад руководителя отдела диабетологии ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комисаренко НАМН Украины» (г. Киев), доктора медицинских наук Любови Константиновны Соколовой «Современный подход к замедлению прогрессирования диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа: взгляд эндокринолога». В данной публикации в формате «вопрос – ответ» представлены основные моменты выступления, прозвучавшего на первом пленарном заседании Ophthalmic Hub 2019.
? Является ли проблема сахарного диабета (СД) актуальной для жителей Украины?
СД является злободневной медико-социальной проблемой практически для всех стран мира. К сожалению, наша страна не исключение. Экспертная оценка статистических данных позволяет утверждать о резком росте распространенности данной патологии в Украине: в 2016 г. СД страдали 8,3% мужчин и 9,7% женщин, что в абсолютных цифрах составляло 1 338 751 человек. Принимая во внимание другую неутешительную статистику, утверждающую, что 58,2 и 56,6% наших соотечественников мужского и женского пола имеют избыточный вес, а >14% населения ведет малоподвижный образ жизни, следует ожидать увеличения популяции больных СД. Необходимо подчеркнуть еще один неблагоприятный факт: на момент подтверждения диагноза СД уровень гликозилированного гемоглобина у вновь выявленных больных превышал 9% – значение, свидетельствующее об отсутствии компенсации углеводного обмена и высоком риске развития разнообразных осложнений.
? Какие осложнения наиболее характерны для больных СД?
СД – это чрезвычайно коварное заболевание, его естественное течение может усугубляться формированием как микро-, так и макрососудистых осложнений. Изменение секреции инсулина, нарушение толерантности к глюкозе, рано развивающаяся инсулинорезистентность запускают каскад патологических реакций, первоначально приводящих к поражению микрососудов и обусловливающих появление ретино-, нейро- и нефропатии. Неконтролируемая гипергликемия, периваскулярный фиброз, нарушение регуляции кровотока, микро- и макрососудистые взаимодействия, прогрессирующая эндотелиальная дисфункция неумолимо приводят к макрососудистым осложнениям – атеросклерозу, ишемической болезни сердца, инсульту, облитерирующему атеросклерозу сосудов нижних конечностей. Порой появления этих осложнений не стоит ждать на протяжении нескольких лет, многие из них диагностируют уже на момент установления диагноза СД: 26% вновь выявленных больных СД в Украине страдают нейропатией, 17% имеют клинически значимую ретинопатию, 6,5% – нефропатию, 12% – язву стопы, а 4,3% находятся на диализе.
? Каковы факторы риска формирования диабетической ретинопатии (ДР)?
Основной фактор риска, определяющий вовлечение в патологический процесс органа зрения, – это длительность СД. В когорте больных СД 2 типа старше 30 лет, страдающих этой метаболической патологией <5 лет, ДР диагностируют у 40% пациентов, получающих инсулин, и 24% лиц, не нуждающихся в его приеме для коррекции уровня гликемии. По мере увеличения длительности СД частота встречаемости ДР резко возрастает: среди пациентов, страдающих СД на протяжении 19 лет, ДР имеют уже 84% больных, находящихся на инсулинотерапии, и 53% лиц, не принимающих инсулин. Пролиферативная ДР развивается у 2% пациентов со стажем заболевания <5 лет и у 25% больных с длительностью СД ≥25 лет.
Однако с момента возникновения ДР другим, не менее значимым фактором риска прогрессирования этого осложнения является степень компенсации гликемии. Гликемический контроль признан главным модифицируемым фактором, при помощи которого можно прогнозировать последующую трансформацию ДР от «простой» фоновой ретинопатии к ретинопатии с присоединением макулопатии, препролиферативной и пролиферативной ретинопатии вплоть до терминальной стадии заболевания – полной утраты зрения.
? Когда необходимо проводить обследование больных СД с целью диагностики ДР?
Учитывая необратимость патологических изменений на поздних стадиях заболевания, ДР следует диагностировать как можно раньше. Своевременную диагностику затрудняет первоначально бессимптомное течение ДР: на ранних стадиях больные практически не имеют никаких офтальмологических жалоб и не замечают постепенного снижения остроты зрения. Только при прогрессировании заболевания пациенты начинают предъявлять соответствующие жалобы, причем снижение остроты зрения субъективно ощущается при вовлечении в процесс макулярной области или развитии обширного преретинального кровотечения в стекловидное тело с выраженными/глубокими пролиферативными изменениями. Значимость своевременной диагностики и эффективного лечения ДР сложно переоценить: эти меры позволяют уберечь пациентов от скорбной участи – полной слепоты и инвалидности.
? С помощью каких лекарственных средств можно предотвратить развитие ДР?
Для лечения ДР используются различные препараты, однако лишь некоторые смогли подтвердить свою эффективность и безопасность в ходе широкомасштабных клинических испытаний. Одним из таких препаратов является фенофибрат: его результативность в терапии ДР убедительно доказана в проспективном исследовании ACCORD Eye (n=2865), которое являлось частью контролируемого исследования ACCORD (n=10 251). Согласно дизайну ACCORD Eye, пациентов, страдавших СД на протяжении 10,0±7,1 года и имевших ДР, рандомизировали для комбинированной терапии фенофибратом (160 мг/сут) и симвастатином или плацебо и симвастатином на протяжении 4 лет. В другом, не менее масштабном исследовании FIELD (n=9795) части больных СД также проводили офтальмологическое обследование (n=1012) и рекомендовали прием фенофибрата (200 мг/сут) или плацебо. Длительность наблюдения в этом испытании составила 5 лет.
? В чем особенность исследования FIELD?
Его отличает особая тщательность в анализе достигнутых результатов. Например, первичными конечными точками являлись первичный нефатальный инфаркт миокарда и летальный исход, обусловленный ишемической болезнью сердца. В качестве вторичных конечных точек анализировали частоту развития больших сердечно-сосудистых событий, кардиоваскулярной смерти, геморрагического и негеморрагического инсульта, коронарной реваскуляризации, показатели общей смертности. Большое внимание уделялось третичным конечным точкам – сосудистой и нейропатической ампутации, нефатальному раку, прогрессирующим заболеваниям сетчатки, необходимости лазерного лечения ДР, частоте госпитализации по поводу стенокардии, также анализировались количество и продолжительность всех госпитализаций.
? Смог ли фенофибрат повлиять на первичные конечные точки?
В рамках исследования FIELD доказана способность фенофибрата снижать общее количество сердечно-сосудистых событий преимущественно за счет уменьшения случаев нефатального инфаркта миокарда на 24% (отношение рисков, ОР 0,75; 95% доверительный интервал, ДИ 0,62-0,94; р=0,01). Терапия фенофибратом ассоциировалась со снижением общего количества сердечно-сосудистых событий с 13,9 до 12,5% (ОР 0,89; 95% ДИ 0,80-0,99; р=0,035). Кроме того, прием фенофибрата позволил сократить частоту проведения коронарных реваскуляризаций на 21% (ОР 0,79; 95% ДИ 0,68-0,93; р=0,003).
? Способствовало ли применение фенофибрата улучшению состояния почек?
Фенофибрат предотвращал прогрессирование нефропатии: количество пациентов, перешедших от нормоальбуминурии к микроальбуминурии или от микроальбуминурии к макроальбуминурии, в группе плацебо составило 539 (11%) человек, в группе фенофибрата – 466 (10%; р<0,05). Регресс нефропатии до нормоальбуминурии зафиксирован у 9 и 8% пациентов из основной и контрольной группы соответственно (р<0,002). Количество больных, нуждавшихся в диализе и получавших плацебо, превосходило таковое в группе фенофибрата (21 против 16%). Прием фенофибрата способствовал снижению соотношения альбумин/креатинин на 23,7% в отличие от группы плацебо, где этот показатель уменьшился всего лишь на 11,5% (р<0,001; средние различия 13,9%; 95% ДИ 9-18). Терапия фенофибратом ассоциировалась с меньшим прогрессированием и более выраженным регрессом альбуминурии (14 и 18% соответственно; р<0,001). Скорость клубочковой фильтрации на протяжении 5 лет терапии фенофибратом снижалась менее значимо, чем в группе плацебо. Следует подчеркнуть, что зафиксированная положительная динамика отмечалась во всех подгруппах, включая пациентов, получавших блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
? Повлиял ли фенофибрат на необходимость выполнения ампутаций конечностей?
Доказано, что прием фенофибрата ассоциируется со снижением риска первой нетравматической ампутации на 36% (ОР 0,64; 95% ДИ 0,44-0,94; р=0,02), а также вероятности выполнения малых ампутаций (ниже лодыжки) – на 46% (ОР 0,54; 95% ДИ 0,34-0,85; р=0,007). Фенофибрат уменьшал частоту малых ампутаций без заболеваний крупных сосудов на 47% (ОР 0,53; 95% ДИ 0,30-0,94; р=0,027). Интересно, что влияние фенофибрата на частоту первой ампутации не отличалось среди пациентов с удовлетворительным и неудовлетворительным гликемическим контролем, наличием/отсутствием дислипидемии, принимавших / не принимавших ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или блокатор РААС. Несмотря на то что снижение частоты первой, СД‑обусловленной ампутации возникало только после 1,5 года терапии фенофибратом, впоследствии кривые совокупного риска, характеризующие вероятность проведения ампутации при приеме плацебо и фенофибрата, продолжали достоверно расходиться в течение 5-летнего периода наблюдения.
? Смог ли фенофибрат предотвратить вероятность развития ДР?
Вероятность развития всех видов ретинопатии на фоне приема фенофибрата достоверно уменьшалась (ОР 0,69; 95% ДИ 0,56-0,84; р=0,0002), в том числе пролиферативной ДР (ОР 0,70; 95% ДИ 0,52-0,93; р=0,015) и ДР с макулярным отеком (ОР 0,69; 95% ДИ 0,54-0,87; р=0,02).
В исследованиях ACCORD Eye и FIELD терапия фенофибратом ассоциировалась со снижением прогрессирования ДР на 60% (ОР 0,40; 95% ДИ 0,26-0,61). В этих работах сообщалось об относительно быстром возникновении офтальмологических преимуществ при приеме фенофибрата: они приобретали статистическую значимость уже спустя 8 мес от начала лечения, причем благотворные эффекты фенофибрата в отношении ДР не зависели от наличия/отсутствия дислипидемии.
? Какому препарату следует отдавать предпочтение в лечении ДР?
В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке представлен качественный оригинальный препарат Трайкор® (Аbbott), содержащий 145 мг фенофибрата. Трайкор® обладает множеством полезных действий. Препарат снижает ретинальную экспрессию фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), ингибирует формирование капиллярной трубки. Благодаря выраженному антиангиогенному эффекту Трайкор® ингибирует пролиферацию эндотелиальных клеток капилляров, индуцированную основным фактором роста фибробластов, а также VEGF‑обусловленную пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток. За счет антиапоптической активности препарат уменьшает апоптоз эндотелиальных клеток и клеток пигментного эпителия сетчатки. Трайкор® обладает выраженным противовоспалительным (ингибирует синтез факторов воспаления), антиоксидантным (увеличивает секрецию супероксиддисмутазы, уменьшает оксидативный стресс), гиполипидемическим (снижает уровень триглицеридов, увеличивает концентрацию холестерина липопротеинов высокой плотности – ХС ЛПВП) действиями. Трайкор® препятствует неоангиогенезу, уменьшает проницаемость сосудов и развитие макулярного отека, предупреждая тем самым потерю зрения. Способность предотвращать прогрессирование ДР реализуется вне зависимости от контроля липидов за счет наличия у препарата липидонезависимого механизма (снижение активности VEGF, апоптоза, воспаления, неблагоприятного влияния на эндотелий сетчатки и нейропротекции) и липидопосредованного действия (падение уровня триглицеридов, ХС липопротеинов низкой плотности, увеличение ХС ЛПВП, усиление обратного транспорта ХС и липолиза). Благодаря этим фармакологическим особенностям Трайкор® снижает прогрессирование ДР на 60%. Таким образом, прием фенофибрата (Трайкор® 145 мг) является залогом сохранения остроты зрения у лиц, страдающих СД.
Подготовила Лада Матвеева
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (452), квітень 2019 р