Фармакотерапія біполярного афективного розладу

Стаття у форматі PDF

Біполярний афективний розлад (БАР) – ​тяжке хронічне психічне захворювання, що характеризується чергуванням епізодів депресії, манії та призводить до інвалідизації. Нині розроблено ефективні препарати для лікування гострих проявів БАР та профілактики рецидивів. Важливим елементом терапії є також психосоціальна підтримка. Через збільшення дефіциту фахівців охорони психічного здоров’я та зростання попиту на їхні послуги брак доступу до психіатричної допомоги є серйозною проблемою. Для подолання цієї прогалини слід залучати клініцистів первинної ланки, які першими контактують із пацієнтами. Але надання якісної допомоги неможливе за відсутності чітких, лаконічних рекомендацій щодо лікування. Саме розробку таких коротких наочних алгоритмів не лише для психіатрів, а й для лікарів первинної ланки поставили собі за мету фахівці Університету Південної Флориди (США). До вашої уваги представлено короткий огляд оновлених рекомендацій 2017‑2018 рр. щодо фармакотерапії БАР.

Пацієнти, що страждають на БАР, часто не досягають відновлення психічного функціонування; для захворювання характерні порушення функцій у періоди між епізодами манії та депресії, хронізація перебігу. Дослідження показують, що передчасна смертність серед осіб із БАР значно вища, ніж у загальній популяції. Сукупні та повторювані дані свідчать про те, що обов’язковим компонентом поліпшення результатів лікування при БАР є використання моделі хронічного захворювання, яка дає позитивний ефект як щодо захворюваності, так і смертності. Окрім того, завдяки підвищенню точності, послідовності та доцільності підбору терапії за принципами доказовості було продемонстроване зменшення як індивідуальних, так і соціальних витрат, пов’язаних із БАР.

Принципи лікування

У керівництві зроблено акцент на декількох основних принципах лікування. Особливу увагу приділено важливості своєчасного і точного встановлення діагнозу. Діагностування БАР залишається проблемою, що потребує розв’язання, позаяк більшості тих, хто страждає на цей розлад, встановлюють помилковий діагноз, та/або на з’ясування правильного діагнозу йде багато часу від появи у пацієнтів характерних для БАР симптомів. Оцінка безпеки призначеної терапії продовжує залишатися пріоритетним і керівним принципом при БАР. При цьому акцент робиться не тільки на необхідності запобігати самогубствам та зменшувати ризик суїцидів, але й на невідкладній потребі модифікувати фактори ризику розвитку поширених та хронічних неінфекційних коморбідних розладів, як-от серцево-судинні захворювання (ССЗ), метаболічний синдром. Третім керівним принципом є важливість ретельної оцінки очікуваної від лікування користі та можливих побічних ефектів.

Автори рекомендацій вважають, що мультидисциплінарний підхід при виборі терапії гострого стану (наприклад, гостра манія, гостра біполярна депресія) потребує передбачення як коротко-, так і довготривалих побічних ефектів і проблем безпеки (приміром, підвищення ваги). Пріоритет завжди надається варіантам лікування, що є безпечними та добре переносяться, а їхню ефективність підтверджено результатами рандомізованих подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень.

Керівний принцип інтеграції мультимодальних методів при лікуванні БАР набуває ще більшої актуальності при застосуванні методів психотерапії, для яких розроблені покрокові протоколи, а ефективність обґрунтувано й підтверджено доказами (наприклад, когнітивно-поведінкова терапія, міжособистісна і соціальна ритм-терапія). Настанова 2017‑2018 рр. додатково закріплює принцип важливості надання такого самого пріоритету проблемам соматичного здоров’я (наприклад, ССЗ), а також традиційним цілям при лікуванні БАР (як-то манія, порушення сну, когнітивні розлади тощо).

Структура рекомендацій

Рекомендації організовані за рівнями, від 1-го до 4-го, та класифікуються на основі доказів ефективності та безпеки терапії. Тобто рекомендації з лікування рівня 1 ґрунтуються на сильніших емпіричних доказах ефективності та/або безпеки, ніж 2-го та решти рівнів і т.д.

Рівень 1 – ​початкове лікування, ефективність та відносну безпеку якого доведено на основі результатів повторних масштабних рандомізованих контрольованих досліджень.

Рівень 2 – ​застосування розглядається, якщо препарати терапії 1-го рівня є неефективними та/або недостатньо добре переносяться. Порівняно з рівнем 1 дані про ефективність та/або безпеку лікування рівня 2 є менш надійними; вони базуються на результатах менш масштабних рандомізованих контрольованих досліджень, нижчих ефектах тощо.

Рівень 3 – ​використання розглядається, якщо лікування рівнів 1 і 2 виявилося неефективним та/або не переносилося добре. Терапія цього рівня базується на більш обмежених даних щодо ефективності та/або переносимості, ніж для рівнів 1 і 2.

Рівень 4 – ​застосування розглядається, якщо лікування рівнів 1‑3 виявилося неефективним та/або не переносилося добре; проте терапія цього рівня на момент використання не підтримується емпіричними доказами і базується на даних експертних висновків та/або клінічної практики.

Слід зазначити, що рівні лікування не є алгоритмами, в межах яких специфічні рішення щодо підходів до лікування є обов’язковими. Навпаки, використовуючи дані рекомендації, варто враховувати індивідуальні особливості пацієнта та прояви симптомів. Хоча вибір лікування, що починається з 1-го рівня і послідовно переміщується, заохочується, воно може починатися з будь-якого рівня і має ґрунтуватися на клінічній оцінці, а також індивідуальних симптомах, потребах і уподобаннях хворого.

Рекомендації щодо лікування представлені у вигляді покрокових алгоритмів. Препарати, які застосовуються в лікуванні БАР, представлені у таблицях 1, 2.

Фармакотерапія при гострій біполярній депресії

Біполярна депресія є основною терапевтичною мішенню при БАР як на ранніх, так і на пізніх фазах хвороби. Депресивні симптоми як частина БАР часто є хронічними і тісно пов’язані з ризиком розвитку коморбідної патології (наприклад, ССЗ), функціональними порушеннями і ризиком суїцидів. Управління з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) схвалило застосування трьох засобів при біполярній депресії: луразидону, кветіапіну, комбінації флуоксетину й оланзапіну. Експертна група з розробки рекомендацій узгодила внесення ламотриджину як можливого препарату 1-ї лінії вибору для лікування біполярної депресії. Фахівці визнають, що для ламотриджину не отримано дозволу регуляторного органу на застосування при біполярній депресії. Незважаючи на це, результати досліджень у великих академічних центрах, а також дані метааналізів показують, що ламотриджин є ефективним засобом як для лікування в гострій фазі, так і для профілактики рецидивів біполярної депресії. Каріпразин, частковий агоніст дофамінових рецепторів D2/D3 із підвищеною вибірковістю до D3, нині схвалений для застосування при манії та змішаних станах при БАР, але не біполярній депресії. На момент завершення укладання рекомендацій результати двох опорних реєстраційних досліджень підтвердили, що каріпразин ефективний при наданні невідкладної допомоги пацієнтам із біполярною депресією I типу. У настанові 2017‑2018 рр. повторно наголошується на небезпеці, що виникає внаслідок настання змішаних станів при БАР, та поширеності цієї проблеми. Дотепер не розроблено однозначно безпечного, надійного та ефективного лікування при змішаній біполярній депресії (McIntyre, 2017). Однак певні атипові антипсихотичні препарати, ймовірно, є первинним вибором для багатьох осіб із біполярною депресією і змішаними станами. Деякі антипсихотики другого покоління також рекомендовані як препарати першої лінії при манії та змішаних станах.

Застосування антидепресантів (АД) при БАР – усе ще недостатньо вивчене і суперечливе питання. Жоден АД або їхній клас не схвалений для лікування БАР. Експертна група визнала, що ці препарати часто продовжують застосовувати у дорослих із БАР. Керівним принципом використання АД при БАР є те, що їм не слід віддавати перевагу перед загальновизнаними і схваленими FDA підходами, а застосовувати як допоміжні стратегії лікування. Монотерапію АД не рекомендовано при БАР I типу, тоді як безпечне та ефективне застосування препаратів залишається можливим при БАР ІІ типу, але потребує додаткових емпіричних даних. Визнано, що застосування психосоціальних підходів, як і фармакотерапії при БАР, ефективніше на ранніх стадіях хвороби. Для резистентної біполярної депресії рекомендованим варіантом залишається електросудомна терапія (ЕСТ).

Покроковий алгоритм лікування гострого БАР – депресивної фази, представлений у таблиці 3.

Фармакотерапія при гострій манії

Експертна група визнає, що манія є не лише визначальною ознакою БАР I типу, але й небезпечним для життя станом, для якого необхідна невідкладна медична допомога, що потребує термінового виявлення, убезпечення, призначення відповідного лікування для досягнення ремісії. Акцент було зроблено на застосуванні схвалених FDA антипсихотиків другого покоління, літію та вальпроату, найчастіше рекомендованих як терапія першої лінії.

Покроковий алгоритм лікування госторого БАР – фази манії, представлений у таблиці 4. 

Тривале лікування та підтримувальна фармакотерапія при БАР

БАР є станом із високопрогредієнтним перебігом, про що свідчить зростання частоти епізодів, їхня тривалість і складність, а також зменшення терапевтичної відповіді на лікування упродовж хвороби. Визнано, що найкращі стратегії лікування БАР передбачають інтегровану терапію, зменшують і запобігають ризику виникнення рецидиву й розвитку коморбідних соматичних розладів. Із моменту опублікування настанови 2015 р. FDA затвердило арипіпразол у формі ін’єкцій тривалої дії як препарат для профілактики рецидивів при БАР. FDA також схвалило застосування арипіпразолу протеус, який можна призначати і для популяції пацієнтів із БАР. Арипіпразол протеус – ​це комбінований засіб, який складається з перорального арипіпразолу та цифрового сенсору для заковтування, який застосовується для збору та передачі інформації щодо прийому препарату. Проте наразі невідомо, чи сприяє цифровий сенсор поліпшенню комплаєнсу та стану здоров’я осіб із БАР.

Відповідно до попередніх рекомендацій, ключовими терапевтичними мішенями при тривалому лікуванні БАР є субсиндромальна депресія, афективна нестабільність, когнітивні порушення, розлади сну, коморбідні стани (наприклад, розлади, спричинені вживанням психоактивних речовин, тривожні розлади, ССЗ, ожиріння), а також порушення міжособистісних, соціальних та професійних взаємодій (Miskowiak et al., 2017). Мультимодальні втручання, що включають фармакотерапію, психосоціальну підтримку, відновлення когнітивних функцій, модифікацію способу життя (наприклад, фізичні вправи), є найважливішими компонентами тривалого лікування.

Покроковий алгоритм продовження лікування / підтримувальної терапії при БАР І типу представлений у таблиці 5.

Підготувала Мирослава Матусова

Із повним текстом рекомендацій можна ознайомитися на сайті www.medicaidmentalhealth.org

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (48) березень 2019 р.