Увійти
Consilium. «Проблеми психічного здоров’я у військовий час»
Consilium. «Проблеми психічного здоров’я у військовий час»
Consilium. «Проблеми соматичного здоров’я у військовий час»
Consilium. «Проблеми соматичного здоров’я у військовий час»
Health-ua.com тепер в Telegram
Health-ua.com тепер в Telegram
Головна Неврологія та нейрохірургія Печеночная энцефалопатия: классификация, диагностика и лечение
Читати пізніше

13 травня, 2019

Печеночная энцефалопатия: классификация, диагностика и лечение

Автори:
С.А. Лихачев, В.Е. Супрун, С.В. Коротков, А.М. Дзядзько

В журнале «Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа» (2018, Т. 8, № 2) опубликована статья о печеночной энцефалопатии (ПЭ) с акцентом на диагностике и терапии. ПЭ является частой патологией центральной нервной системы (ЦНС), развивающейся у пациентов с хроническими заболеваниями печени. Актуальность изучения данного вопроса обусловлена неблагоприятным прогнозом – ​трехлетняя выживаемость таких больных составляет 23%. Наилучшие результаты лечения возникают при своевременном выявлении латентной энцефалопатии, которая является наиболее курабельной.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) – ​одно из основных и тяжелых осложнений цирроза печени, которое развивается на фоне печеночной недостаточности вследствие шунтирования портальной крови в системный кровоток. ПЭ возникает за счет воздействия нейротоксических веществ на ЦНС, которые образуются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и в норме метаболизируются в печени. По данным различных авторов, ПЭ встречается у 32‑85% лиц с диффузными поражениями печени. ПЭ определяет жизненный прогноз пациента с циррозом печени. Около 42% больных живут в течение первого года после появления этого осложнения.Трехлетняя выживаемость этих пациентов составляет всего 23%. В настоящее время трансплантация печени является единственным эффективным методом лечения лиц с циррозом печени в терминальной стадии болезни. Согласно современным данным, 5-летняя выживаемость пациентов после трансплантации печени составляет 78‑83%, а 10-летняя – ​59‑65% [8].

Одним из факторов, обеспечивающих длительную выживаемость пациентов после пересадки, является иммуносупрессивная терапия (ИСТ). Различные схемы ИСТ позволяют минимизировать риски развития острого и хронического отторжения в трансплантате, частота которых в различные сроки после трансплантации невелика и составляет порядка 14‑35 и 2‑5% соответственно [2, 5, 9].

Тем не менее длительный прием иммуносупрессантов (ИС) сопряжен с развитием ряда побочных эффектов [6, 8, 11]. Неврологические осложнения составляют 10‑28%, причем, по данным W. Bechstein, 20‑40% из них ассоциированы с приемом ингибиторов кальциневрина – ​такролимуса и циклоспорина.

Классификация

В зависимости от поражения печени ПЭ также подразделяется на три типа [10, 16]:

  • тип А (Acute) – ​связан с острой печеночной недостаточностью;
  • тип В (Bypass) – ​связан с портосистемным шунтированием крови, заболевание печени отсутствует;
  • тип С (Cirrohosis) – ​связан с циррозом печени, портальной гипертензией и портосистемным шунтированием.

Согласно классификации West – ​Haven, ПЭ делится на 4 стадии.

Стадия 0 – ​стадия латентной (субклинической) ПЭ. Установка клинического диагноза минимальной или латентной энцефалопатии затруднительна из-за отсутствия специфического чувствительного способа для определения ее наличия, а также в связи с необходимостью клинициста быть настороженным в плане наличия начальных признаков энцефалопатии у пациентов с циррозом, когда нет очевидных клинических проявлений – ​тремора, когнитивных нарушений.

Изучение латентной энцефалопатии становится все более актуальной сферой научного интереса. Согласно данным литературы, определенный уровень когнитивного снижения присутствует у 70% лиц с циррозом [23, 27]. Он может быть заподозрен при снижении концентрации, внимания, нарушении исполнительной и моторной функции. Как правило, сам пациент и его окружение не замечают никаких отклонений, а латентная энцефалопатия определяется путем проведения психометрического тестирования – ​выполнением задач, требующих быстрой реакции, поскольку она снижается у больных латентной энцефалопатией в первую очередь. К другим расстройствам относятся: уменьшение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, краткость ответов. Изменения личности наиболее заметны у пациентов с хроническими заболеваниями печени. Они включают ребячливость, раздражительность, потерю интереса к семье. Подобные изменения личности могут обнаруживаться даже в состоянии ремиссии. Расстройства интеллекта варьируют в стадии с минимальными клиническими проявлениями и выражаются легкими нарушениями организации психического процесса. Изолированные расстройства возникают на фоне ясного сознания и связаны с нарушением оптико-пространственной деятельности (узнавание пространственной фигуры или стимула). Расстройства письма проявляются в виде нарушения начертания букв.

Стадия I характеризуется нарушением сна: гиперсомнией, инсомнией, инверсией сна; эмоциональной лабильностью: эйфорией, депрессией, раздражительностью, тревогой; уменьшением способности к запоминанию, снижением навыков выполнения умственных задач. Появляются тремор, легкие координаторные нарушения, конструктивная апраксия, нарушается функция письма.

Стадия II характеризуется усилением интеллектуальных расстройств, проявляющихся на первой стадии, летаргией или апатией, прогрессивным ухудшением способностей выполнять умственные задачи, невнятностью речи. Усугубляются отмеченные психические нарушения: эпизодическая агрессивность, иррациональное поведение, эпизоды дезориентации во времени и пространстве. Появляются проблемы с моторной функцией: астериксис – ​характерный хлопающий тремор.

Стадия III обычно характеризуется усиливающейся сонливостью, спутанностью сознания, значительной дезориентацией во времени и пространстве, амнезией, приступами ярости, неспособностью к выполнению умственных задач, экстрапирамидными нарушениями, неразборчивостью речи.

Стадия IV – ​печеночная кома с отсутствием реакции на болевые раздражители. Кома при острой печеночной недостаточности часто сопровождается психомоторным возбуждением и отеком мозга; возникают заторможенность и сонливость как проявления повреждения астроцитов. Отмечаются децеребральная ригидность мышц конечностей и затылка, маскообразное лицо. Появляются клонус мышц стопы, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Жуковского). Иногда выявляются хватательный и хоботковый рефлексы. У отдельных пациентов с затяжной комой возникают стереотипные движения (жевание, хватание, сосание и др.). В терминальный период расширяются зрачки, исчезает их реакция на свет, угасают роговичные рефлексы, развиваются генерализованные клонические судороги, паралич сфинктеров, остановка дыхания.

Эпидемиология

Клинические проявления повреждения ментального статуса у лиц с ПЭ могут варьировать от минимальных, не распознаваемых пациентом и клиницистом, до глубокой комы. Субклинические проявления ПЭ выявляются у 70% больных циррозом, очевидные – ​у 30‑45%. Лица с очевидной ПЭ имеют плохой прогноз и повышенный риск смертности. Более 50% пациентов, перенесших эпизод выраженных клинических проявлений ПЭ, умирают в течение года.

Этиология и патогенез

ПЭ – ​это обратимая энцефалопатия с мультифакториальным патогенезом, которая развивается из-за нарушения печеночного клиренса кишечных токсинов. Наиболее ответственными за развитие ПЭ являются аммоний, фенол, тиолы и короткоцепочечные жирные кислоты. Другие медиаторы – ​цитокины и бактериальные эндотоксины. Также изучается роль микрофлоры и ароматических аминокислот [12, 15].

Патогенез ПЭ у пациентов с хроническими заболеваниями печени рассматривается с позиции проявлений печеночно-клеточной недостаточности, портосистемного шунтирования, морфофункционального состояния клеток системы мононуклеарных моноцитов. В настоящее время наиболее распространенной патогенетической моделью энцефалопатии, связывающей печень и головной мозг, является «гипотеза глии». Подразумевается, что имеет место избыточная концентрация в крови аммиака и других эндогенных эндотоксинов, которые на фоне печеночно-клеточной недостаточности, портосистемного шунтирования, нарушения активности клеток мононуклеарных фагоцитов изменяют постсинаптические рецепторы, процессы нейротрансмиссии, проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), снижают обеспечение нейронов АТФ и, в конечном итоге, вызывают клинические проявления ПЭ.

Аммиачная теория

Несмотря на то что повышенный уровень аммония наблюдается часто, а лечение, направленное на его снижение, является эффективным, корреляция между уровнем аммония в крови и степенью ПЭ не выявлена. Аммоний образуется в ЖКТ вследствие распада аминов, аминокислот, пуринов, мочевины. В норме аммоний проходит детоксикацию в печени до мочевины и глутамина. В случае патологии печени или портосистемного шунтирования аммоний из портальной крови продуктивно не перерабатывается до мочевины. Кроме того, токсические продукты могут попадать в общий кровоток, минуя печень, по портокавальным анастомозам.

Аммоний имеет множественный нейротоксический эффект, включая нарушение переноса аминокислот, воды и электролитов через нейрональную мембрану. Аммоний также подавляет генерирование возбуждающих и тормозных постсинаптических потенциалов. Терапевтическая стратегия заключается в снижении уровня аммония с целью уменьшения проявлений ПЭ. Тем не менее около 10% пациентов с признаками ПЭ имеют нормальный уровень аммония в крови [9, 21].

Теория нарушения обмена гамма-аминомасляной кислоты

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) – ​тормозной нейромедиатор, образующийся в ЖКТ, он синтезируется в пресинаптических нервных окончаниях из глутамата при помощи глутаматдекарбоксилазы. Было установлено, что ГАМК пересекает ГЭБ и связывается со специфическим ГАМК-рецептором на постсинаптической мембране, являющимся частью большого молекулярного комплекса. Это приводит к генерированию ингибирования постсинаптических потенциалов, гиперполяризации постсинаптической мембраны и торможению нервных импульсов. У пациентов с заболеваниями печени при проявлениях ПЭ определяется повышенный уровень ГАМК в плазме крови и головном мозге.

Энтеральное производство ГАМК и эндогенных бензодиазепинов остается спорным вопросом. Комплекс ГАМК, снабженный соответствующим лигандом, приводит к образованию ингибирующего сигнала. Значительное ингибирование кортикальных функций избыточным ГАМК-ергическим воздействием расценивается как один из механизмов развития ПЭ.

Клиника

Диагностика латентной ПЭ является значимой для пациентов с циррозом печени. Клинические симптомы, как правило, отсутствуют, но при дополнительных исследованиях выявляется ряд нервно-психических нарушений (ухудшение умственных способностей, утрата тонких моторных навыков, устанавливаемых только при помощи психометрических тестов, снижается качество жизни, увеличивается риск падений, уменьшается способность к управлению транспортным средством). У пациентов с циррозом печени латентная ПЭ выявляется в 50‑70% случаев. Энцефалопатия у больных циррозом печени с портосистемным шунтированием может быть эпизодической со спонтанным разрешением или интермиттирующей, длящейся многие месяцы или даже годы.

У пациентов с портосистемным шунтированием могут наблюдаться экстрапирамидные расстройства: брадикинезия, тремор, повышение тонуса мышц по типу зубчатого колеса, хлопающий тремор – ​астериксис, который больные демонстрируют на вытянутых руках с расставленными пальцами или при максимальном разгибании кисти с фиксированным предплечьем. Отмечаются быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно-фаланговых и лучезапястных суставах, сопровождающиеся латеральными движениями пальцев. Эти симптомы могут быть не связаны с гипераммониемией. Было установлено, что отложения марганца в базальных ганглиях иногда предрасполагают к развитию данных симптомов [17, 18].

Другой патологией, наблюдаемой у пациентов с циррозом, является печеночная миелопатия, проявляющаяся нижним спастическим парапарезом, затруднениями при ходьбе, гиперрефлексией.

ПЭ характеризуется расстройствами сознания, личности, интеллекта и речи. К далеко зашедшим признакам расстройства сознания относятся уменьшение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, апатия, заторможенность, краткость ответов. Усугубление уровня изменения сознания сопровождается развитием делирия.

Расстройства интеллекта у лиц с проявлениями ПЭ варьируются от легкого нарушения до выраженных изменений, которые сопровождаются спутанностью сознания и проявляются в виде конструктивной апраксии. Последние оценивают по почерку, тесту линий или построению сложной фигуры. Нарушение распознавания объектов, сходных по размеру, форме, функции и положению в пространстве, как правило, в дальнейшем ведет к расстройствам мочеиспускания и дефекации. Речь у таких лиц становится замедленной, невнятной, а голос – ​монотонным. У некоторых пациентов наблюдаются печеночный запах изо рта, гипервентиляция.

Если не устраняются этиологические и патогенетические факторы, энцефалопатия при острой печеночной недостаточности быстро переходит в кому. Это наиболее тяжелая стадия ПЭ, проявляется потерей сознания, отсутствием ответа на все раздражители. Во время комы пациенты становятся вялыми, исчезают тремор, рефлексы.

Диагностика

Диагностика ПЭ основывается на данных анамнеза, клинической картине, биохимических и энцефалографических изменениях, выполнении психометрических тестов и оценке визуально индуцированных потенциалов. При ПЭ отсутствуют патогномоничные клинические особенности. Диагностическое значение имеет комбинация выявленных нарушений [15].

Диагностика ПЭ на ранних стадиях может быть достаточно трудной. Латентные, субклинические формы ПЭ у многих пациентов с хроническими заболеваниями печени нередко просматриваются. Выявление у больного латентной энцефалопатии является сложной диагностической задачей и основывается на проведении нейропсихологического тестирования. Наиболее чувствительные из них – ​монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoСа-тест), краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), тест рисования часов, тест соединения чисел, батарея лобной дисфункции. Достаточно прост в применении тест складывания фигур, суть которого состоит в том, что пациента просят сложить несложные узоры (пятиконечную звезду, квадрат, домик и т.д.) из спичек или специальных палочек. У лиц с латентной формой ПЭ в значительной мере страдает оптико-пространственная деятельность, один из вариантов нарушения которой – ​конструктивная апраксия, проявляющаяся неспособностью скопировать простой узор из спичек или специальных палочек. Описанный выше тест характеризует как гностические возможности пациента, заключающиеся в узнавании пространственной фигуры, так и конструктивные – ​воспроизведение предложенной формы.

Конструктивная апраксия выявляется также в нарушении почерка. Снижение концентрации внимания, а в более поздний период – летаргия и дезориентация, гиперсомия и кома создают основу для дифференциальной диагностики.

Дифференциальную диагностику ПЭ в первую очередь необходимо проводить со следующими заболеваниями:

1. Нарушение мозгового кровообращения. Несмотря на отсутствие у пациентов симптомов очагового поражения ЦНС, при ПЭ могут появиться глубокие сухожильные рефлексы. Особенно опасно у таких лиц применение психотропных и диуретических средств. Важную роль в разграничении указанных состояний имеют исследование глазного дна и компьютерная томография (КТ) головного мозга.

2. Метаболические нарушения (уремия, гиперкапния, гипокалиемия). Выяснение анамнеза заболевания, клинические проявления и биохимические данные помогают диагностировать заболевания печени. Проявления портальной гипертензии, наличие портосистемных анастомозов способствуют выявлению истинной природы энцефалопатии.

3. Болезнь Вестфаля – ​Вильсона – ​Коновалова. Заболевание чаще встречается у молодых лиц с «неясными неврологическими симптомами». Патологический процесс носит семейный характер, при этом отсутствуют колебания выраженности клинических симптомов. Для таких пациентов более характерны хореоатетоидные гиперкинезы, чем «хлопающий» тремор. Вокруг роговицы определяется кольцо Кайзера – ​Флейшнера, выявляются отклонения в содержании меди и церулоплазмина.

4. Токсическая энцефалопатия может быть диагностирована на основании выявления токсических веществ в крови. При отсутствии данных о приеме лекарств, недоброкачественных продуктов, промышленных интоксикациях токсическая энцефалопатия маловероятна.

5. Хроническая алкогольная интоксикация (синдромы Вернике и Корсакова). Для алкогольной интоксикации характерны симптомы нарушения функции вегетативной нервной системы, чувство беспокойства, озноб, лихорадка, усиленное потоотделение. Однако у таких лиц редко выявляются мышечная ригидность, гиперрефлексия, клонус стоп из-за сопутствующего периферического неврита. При изучении клинико-лабораторных данных наибольшую значимость для диагностики имеют изменение уровня кальция, глюкозы, аммиака (преимущественно в артериальной крови), уровня АСТ, АЛТ, билирубина, электролитов, изменения в общем анализе крови, а также проведение исследования крови и мочи на содержание лекарственных средств, алкоголя, наркотиков. Уровень электролитов в крови может меняться по целому ряду причин у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени. Наиболее важным показателем для рассмотрения в качестве причины энцефалопатии является гипонатриемия. При анализе спинномозговой жидкости имеет место небольшое увеличение содержания белка.

Проведение электроэнцефалографии в первую очередь необходимо для исключения других причин когнитивного снижения – ​появления эпилептиформной активности, акинетических припадков, постпикового замедления активности альфа-ритма при наличии или отсутствии очаговых всплесков или волновой активности, предшествующей судорогам.

Вызванные потенциалы, регистрируемые после определенного светового, звукового раздражения коры головного мозга, не имеют непосредственного диагностического значения, но позволяют оценить характер течения энцефалопатии.

КТ используется при проведении дифференциальной диагностики для исключения структурных повреждений – ​внутримозгового кровоизлияния, инфаркта мозга, наличия абсцедирования при инфекционном поражении головного мозга и его оболочек, окклюзионной гидроцефалии.

При проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга у пациентов с циррозом печени может наблюдаться увеличение интенсивности сигнала от бледного шара, скорлупы, хвостатого ядра, лобной и затылочной коры в результате отложения марганца. Магнитно-резонансная спектроскопия является высокочувствительным методом диагностики стадии ПЭ, в том числе и латентной. При исследовании выявляется повышение интенсивности сигнала T1 базальных ганглиев и белого вещества мозга, а также снижение соотношения миоинозитол/креатин и повышение пика глутамина в сером и белом веществе. Все эти изменения коррелируют со степенью тяжести ПЭ. Чувствительность данного метода приближается к 100% [13, 19].

Прогноз

Прогноз ПЭ зависит от выраженности печеночно-клеточной недостаточности. Кома, развивающаяся при острой печеночной недостаточности на фоне молниеносного гепатита, у 85% пациентов заканчивается летально [22]. В таком случае прогноз определяется возрастом (неблагоприятен у лиц моложе 10 и старше 40 лет); этиологией (более серьезен при вирусном поражении печени); наличием желтухи, диспротеинемии (усугубляющих течение энцефалопатии).

У пациентов с циррозом печени прогноз ухудшается при наличии асцита, желтухи, низкого уровня общего белка, сывороточного альбумина. В то же время прогноз становится лучше при рано начатом лечении, устранении факторов, способствующих развитию энцефалопатии. Лица с длительной хронической печеночной недостаточностью часто умирают в состоянии печеночной комы.

Выживаемость пациентов с ПЭ III‑IV ст. при отсутствии трансплантации печени (ТП) составляет 20%. При I‑II ст. показатель достигает 65%. ТП является единственным методом лечения хронических заболеваний печени в терминальной стадии, острой печеночной недостаточности и некоторых опухолевых заболеваний. В Европе первая ортотопическая ТП у человека проведена сэром Роем Кэлном в 1968 г. в Кембридже, спустя всего год после первой успешной ТП человеку – ​Томасом Старзлом в США.

В международной практике развитие иммунологии, фармакологии, совершенствование хирургической техники, оптимизация периоперационного ведения пациентов позволили за последние 15‑20 лет существенно снизить госпитальную летальность и увеличить долгосрочную выживаемость после данного хирургического вмешательства. Так, в ведущих мировых центрах госпитальная летальность после ТП не превышает 4‑9%, а доля больных, проживших после пересадки печени более 10 лет, составляет от 50 до 70% [13].

Несмотря на значительное количество пациентов с ПЭ, до сих пор не существует единого мнения по диагностике и лечению данной патологии. Также определенные трудности возникают при выборе метода выявления латентной энцефалопатии, которая наиболее курабельна.

Учитывая, что ТП является единственным методом лечения пациентов с терминальным поражением печени, возникает необходимость в разработке методик снижения рисков развития неврологических осложнений в периоперационный период и улучшения качества жизни реципиентов.

Литература

  1. Aberg F., Höckerstedt K., Roine R.P., Sintonen H., Isoniemi H. Influence of liver-disease etiology on long-term quality of life and employment after liver transplantation // Clin Transplant. – 2012. – № 26. – Р. 729‑735.
  2. Atluri D.K., Asgeri M., Mullen K.D. Reversibility of hepatic encephalopathy after liver transplantation // Metab Brain Dis. – 2010. – № 25. –Р. 111‑113.
  3. Bajaj J.S., Schubert C.M., Heuman D.M., Wade J.B., Gibson D.P., Topaz A. Persistence of cognitive impairment after resolution of overt hepatic encephalopathy // Gastroenterology. – 2010. – № 138. – Р. 2332‑2340.
  4. Wolf D.C., Anand B.S., Cirrhosis M.D. Gastroenterology, Updated: 2017.
  5. Dhar R., Young G.B., Marotta P. Perioperative neurological complications after liver transplantation are best predicted by pre-transplant hepatic encephalopathy // Neurocrit Care. – 2008. – Vol. 8 (2). – Р. 253‑258.
  6. Emrah Otan, Cemalettin Aydin, Hüseyin Yönder, Cüneyt Kayaalp, Yüksel Kaplan, Sezai Yilmaz. Evaluation of Early Postoperative Neurological Complications Following Living Donor Liver Transplantation // Noro Psikiyatr Ars. – 2015. – Vol. 52 (1). – Р. 15‑18.
  7. Feltracco P., Barbieri S., Furnari M., Milevoj M., Rizzi S., Galligioni H. Central nervous system infectious complications early after liver transplantation // Transplant Proc. – 2010. – Vol. 42 (4). – Р. 1216‑1222.
  8. Ghaus N., Bohlega S., Rezeig M. Neurological complications in liver transplantation // J Neurol. – 2001. – Vol. 248 (12). – Р. 1042‑1048.
  9. Rompianesi G., Montalti R., Cautero N., De Ruvo N., Stafford A., Bronzoni C., Ballarin R., De Pietri L., Di Benedetto F., Gerunda G.E. Neurological complications after liver transplantation as a consequence of immunosuppression: univariate and multivariate analysis of risk factors // Transplant International. – 2015. – Vol. 28, Issue 7. – Р. 864‑869.
  10. Grover V.P., Tognarelli J.M., Massie N., Crossey M.M., Cook N.A., Taylor-Robinson S.D. The why and wherefore of hepatic encephalopathy // Int J Gen Med. – 2015. – Vol. 8. – Р. 381‑390.
  11. Pflugrad H., Tryc A.B., Goldbecker A., Strassburg C.P., Barg-Hock H., Klempnauer J., Weissenborn K. Hepatic encephalopathy before and neurological complications after liver transplantation have no impact on the employment status 1 year after transplantation // World J Hepatol. – 2017. – Vol. 9 (10). – Р. 519‑532.
  12. Huda A., Newcomer R., Harrington C., Blegen M.G., Keeffe E.B. High rate of unemployment after liver transplantation: analysis of the United Network for Organ Sharing database // Liver Transpl. – 2012. – Vol. 18. – Р. 89‑99.
  13. Huda A., Newcomer R., Harrington C., Keeffe E.B., Esquivel C.O. Employment after liver transplantation: a review // Transplant Proc. – 2015. – Vol. 47. – Р. 233‑239.
  14. Fu K.A., DiNorcia J., Sher L., Velani S.A., Akhtar S., Kalayjian  L.A., Sanossian N. Predictive Factors of Neurological Complications and One-Month Mortality after Liver Transplantation // Frontiers in Neurology. – 2014. – Vol. 5. – Р. 275.
  15. Ortiz M., Cordoba J., Jacas C., Flavia M., Esteban R., Guardia J. Neuropsychological abnormalities in cirrhosis include learning impairment // J Hepatol. – 2006. – Vol. 44. – Р. 104‑110.
  16. Randolph C., Hilsabeck R., Kato A., Kharbanda P., Li Y.Y., Mapelli D. Neuropsychological assessment of hepatic encephalopathy: ISHEN practice guidelines // Liver Int. – 2009. – Vol. 29. – Р. 629‑635.
  17. Martinez R.G., Rovira A., Alonso J., Jacas C., Talero M.S., Chavarria L., Vargas V., Córdoba J. Hepatic encephalopathy is associated with posttransplant cognitive function and brain volume // Liver transplantation. – 2011. – Vol. 17, Issue 1. – Р. 38‑46.
  18. Salerno F., Camma C., Enea M., Rossle M., Wong F. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis of individual patient data // Gastroenterology. – 2007. – Vol. 133 (3). – Р. 825‑834.
  19. Van De Wier B., Koek G.H., Bast A., Haenen G.R. The potential of flavonoids in the treatment of non-alcoholic fatty liver disease // Crit Rev Food Sci Nutr. – 2017. – Vol. 57 (4). – Р. 834‑855.
  20. Weng L.C., Chen H.C., Huang H.L., Wang Y.W., Lee W.C. Change in the type of work of postoperative liver transplant patients // Transplant Proc. – 2012. – Vol. 44. – Р. 544‑547.
  21. Grischenko K. Patologicheskaya fiziologiya pecheni: ucheb.-metod. posobie [Pathological physiology of the liver: study guide]. – Minsk: BGMU, 2010. – 23 p.
  22. Klinicheskie rekomendatsii EASL: transplantatsiya pecheni Evropeiskaya assotsiatsiya po izucheniyu pecheni (EASL) [Clinical recommendations EASL: liver transplantation European Association for the Study of the liver] // Journal of Hepatology. – 2016. – Vol. 64. – Р. 433‑485.
  23. Lapo E., Isaeva N., Pahomova R., Kochetova L., Rodikov M. Pechenochnaya entsefalopatiya pri mehanicheskoi zheltuhe, osobennosti patogeneza, kliniki, diagnostiki i lecheniya [Hepatic encephalopathy with obstructive jaundice, features of pathogenesis, clinic, diagnosis and treatment] // Sovremennie problemi nauki i obrazovaniya, 2016. – № 5.
  24. Damulin I. Pechenochnaya entsefalopatiya: patogenez, klinika, lechenie [Hepatic encephalopathy: pathogenesis, clinic, treatment] // Atmosfera Nervnie bolezni. – 2008. – № 1. – Р. 8‑14.
  25. Polunina T., Maev I. Pechenochnaya entsefalopatiya. Algoritm differentsial’noi diagnostiki i taktika vedeniya [Hepatic encephalopathy. Algorithm of differential diagnostics and tactics of reference] // RMZH. – 2010. – № 5, 291 p.
  26. Polunina T., Maev I., Polunina E. Gepatologiya dlya prakticheskogo vracha [Hepatology for a practicing physician]. M.: Avtorskaya Akademiya, 2009. – 350 p.
  27. Tsodikov G., Bogomolov P. Pechenochnaya entsefalopatiya: patofiziologicheskie osnovi terapii [Hepatic encephalopathy: pathophysiological basis of therapy]. Prilozhenie RMZH «Bolezni Organov Pischevareniya». – 2003. – № 2. – Р. 76.

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (48) березень 2019 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (48) березень 2019 р.