Альтернативные методы лечения дегенеративно-дистрофических поражений суставов: поиск продолжается

Статья в формате PDF

В данном материале представлен краткий обзор аналитического исследования Y. Henrotin, в котором было показано позитивное влияние неомыляемых соединений авокадо и соевых бобов на метаболизм хряща, синовиальной мембраны и субхондральной зоны кости при остеоартрите (AIMS Medical Science, 2018). В работе изложены, структурированы и проанализированы результаты испытаний из надежных баз данных PubМed и Scopus в период с 1981 по 2016 гг. В обзор были включены 11 исследований in vitro и на животных, в которых изучали действие неомыляемых веществ авокадо и сои (условно – ​НВАиС), используемых отдельно или в комбинации.

Остеоартрит (ОА) является актуальной и значительной медико-социальной проблемой. Данное заболевание поражает миллионы людей во всем мире и приводит к существенным расходам на социальное страхование. Недавно Международное общество исследований остеоартрита (OARSI) определило ОА как патологию с вовлечением подвижных суставов, характеризующуюся клеточным стрессом и деградацией внеклеточного матрикса, вызванную микро- и макроповреждением, которое активирует реакции неадаптивного восстановления, включая провоспалительные пути врожденного иммунитета [1].

Основными признаками заболевания являются прогрессирующая деградация хряща и мениска, воспаление синовиальной оболочки и аномальное ремоделирование субхондральной кости, приводящее к склерозу. В пораженном хряще наиболее часто наблюдаются такие структурные изменения, как фибрилляции, трещины и на поздней стадии – ​воздействие на кость. Хондроциты образуют кластеры и подвергаются гипертрофической дифференцировке, связанной с минерализацией внеклеточного матрикса и ангиогенезом [2].

Синовиальная мембрана пораженного сустава утолщена фиброзной тканью, отмечается выраженная гиперплазия слоя выстилки, с плотным клеточным инфильтратом, состоящим в основном из лимфоцитов и моноцитов [3, 4]. Перегруженная субхондральная кость утолщается в результате нарушения метаболизма костных клеток [5‑7]. Кроме того, микроразрушения и новообразованные сосуды являются патологическими путями обмена между костью и хрящом [8].

Схематически патогенез ОА может быть изображен вокруг трех физиопатологических порочных кругов, а именно: «хрящ-хрящ», «костно-хрящевой» и «синовиально-хрящевой» (рис.). В основе развития замкнутого круга «хрящ-хрящ» лежит следующий процесс: аномальные механические напряжения вызывают поражение хряща и, как следствие, активацию хондроцитов. Последние, в свою очередь, высвобождают локально высокие уровни активных форм кислорода/азота, матриксных металлопротеиназ (MMП), цитокинов – ​интерлейкина‑1/-6/-8 (ИЛ) и фактора некроза опухоли (ФНО). ИЛ‑1 играет критическую роль, активируя сигнальный путь ядерного фактора каппа B (NF-kB) [9]. Этот цитокин, в сочетании с другими, стимулирует продукцию ММП и свободных радикалов, ответственных за деградацию внеклеточного матрикса.

Хондроциты также связываются с субхондральными костными клетками через «посредников», таких как лиганд рецептора-активатора NF-kB (RANKL), фактор, стимулирующий резорбцию остеокластов [10].

Механическая деформация также индуцирует остеобласты, что приводит к локальной выработке ИЛ‑6 и факторов роста, в частности эндотелия сосудов (ФРЭС) [11]. ФРЭС стимулирует ангиогенез, в то время как ИЛ‑6 через каналы и микротрещины может индуцировать вышележащие хондроциты с образованием ММП [12]. Таким образом создается замкнутый круг между субхондральной костью и хрящом. Третья патогенная петля находится между хрящом и синовиальной мембраной. Остеохондральные фрагменты, продукты деградации матрикса, а также провоспалительные медиаторы – ​то есть простагландин (PG) E2, оксид азота (NO) или цитокины, запускают воспаление синовиальной оболочки и активируют синовиальные клетки с образованием воспалительных медиаторов, которые непосредственно разрушают хрящ [13].

Следовательно, врачи нуждаются в эффективных терапевтических методах, нацеленных на восстановление клетки кости, хряща и синовиальной оболочки. Кроме того, недавние успехи в понимании болезни выявили важную взаимосвязь между сопутствующими состояниями, такими как метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания, и ОА [14, 15]. Соответственно, лечение ОА должно быть безопасным, с учетом возможного влияния на сопутствующую патологию. На сегодняшний день в терапии ОА все же преобладают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен, несмотря на риск серьезных побочных эффектов, особенно при длительном применении и у пожилых людей с коморбидными состояниями [16, 17].

Помимо традиционного лечения, существует класс так называемых симптоматических препаратов медленного действия при ОА. Препараты НВАиС являются представителями этого класса. В настоящее время единственный состав, исследованный в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), состоит из неомыляемых фракций, одной трети масла авокадо и двух третей соевого масла; продается во многих странах в качестве лекарственного средства Пиаскледин^® 300 (Piascledine^® 300, Laboratoires Expanscience, Courbevoie, Франция) [18‑21].

Так, в исследовании «Симптоматическая эффективность неомыляемых веществ авокадо/сои при лечении остеоартрита коленного и тазобедренного суставов» (Maheu et al., 1998) было продемонстрировано, что Пиаскледин^® 300 значительно повышает функцию поврежденных суставов на ≥30% и уменьшает болевой синдром на ≥50% через 6 месяцев по сравнению с плацебо (p<0,01) [20].

В исследовании «Эффективность и безопасность неомыляемых веществ авокадо / соевых бобов при симптоматическом лечении остеоартрита коленного и тазобедренного суставов» (Blotman et al., 1997) у пациентов, принимавших препараты НВАиС, значительно снизилась потребность в приеме НПВП по сравнению с группой плацебо [21].

В РКИ, включавшем 399  пациентов с ОА тазобедренного сустава, было продемонстрировано, что 3-летнее лечение НВАиС существенно замедляет дегенеративно-дистрофические прогрессы, оцениваемые путем измерения ширины суставного пространства на рентгенограмме (Maheu et al., 2014) [23].

Препарат НВАиС рекомендован Европейской антиревматологической лигой (EULAR) для лечения симптомов ОА коленного и тазобедренного сустава [24].

По результатам исследований in vitro, НВАиС стимулировали синтез протеогликанов в культурах хондроцитов и противодействовали эффектам ИЛ‑1 на металлопротеазы и медиаторы воспаления. Некоторые из них были связаны с ингибированием ядерной транслокации NF-kB и стимуляцией синтеза (ФНО). НВАиС также положительно модулировали измененный фенотип остеобластов субхондральной кости OA и уменьшали выработку коллагеназ синовиальными клетками [25‑36].

В заключение, Пиаскледин^® 300 имеет уникальный состав, оказывая положительное влияние на метаболические изменения, происходящие в трех основных тканях, которые вовлечены в патофизиологию ОА. Таким образом, НВАиС глобально воздействуют на сустав и могут «разрывать» все три патологических замкнутых круга, связывающие хрящ, субхондральную кость и синовиальную мембрану. Приведенные в оригинальной статье экспериментальные наблюдения дают рациональное объяснение клинической эффективности НВАиС.

Подготовила Наталия Нечипорук

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» №1 (62), березень 2019 р.