20 травня, 2019
Новітні стратегії застосування антипсихотиків
3‑4 жовтня 2018 р. у Запоріжжі під егідою Асоціації неврологів, психіатрів та наркологів України відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Разом задля покращення неврологічного та психічного здоров’я». В межах заходу провідні психіатри обговорювали сучасні стратегії призначення антипсихотичних препаратів (АП), зокрема арипіпразолу. До вашої уваги представлено огляд доповідей професора Н.О. Марути та кандидата медичних наук Д.О. Мангубі.
Керівник відділу неврозів та пограничних станів Інституту неврології, психіатрії та наркології НАМН України (м. Харків), д. мед. н., професор Наталія Олександрівна Марута у своїй доповіді розкрила сучасні принципи застосування антипсихотичної терапії. Передусім лектор нагадала, що, згідно з даними ВООЗ, станом на 2016 р. 21 млн людей у світі страждають на шизофренію. За офіційною статистикою, в Україні у 0,29% населення діагностовано шизофренію та у 0,66% – психози. Крім того, захворюваність на шизофренію стрімко зростала до 2013 р., проте протягом 2014‑2016 рр. вона знизилася. Однак, зважаючи на світову тенденцію, даний факт, на жаль, свідчить не про уповільнення темпів появи нових випадків шизофренії. Швидше за все, багато з них лишаються недіагностованими. Аналогічну тенденцію було помічено щодо поширеності шизофренії.
Проблемою суспільства є те, що шизофренія асоціюється із соціальною та мікросоціальною дисфункцією, наприклад, частіше на цей розлад страждають саме безробітні та неодружені (Harvey P. et al., 2009). Медико-соціальні наслідки психозів полягають у тому, що прямі та непрямі витрати, пов’язані з такими захворюваннями, становлять 93,9 млрд євро (EPA, 2015). З урахуванням стигми та дискримінації психози накладають найважчий тягар на суспільство.
Наталія Олександрівна детально доповіла про етіологію, клінічну картину, діагностику розвитку шизофренії. Та найбільший інтерес викликав новий погляд на лікування цієї патології. На заміну лікувальним схемам, за яких при гострій фазі раніше призначали нейролептики першого покоління, прийшли стратегії призначення нових атипових АП.
Перед клініцистами сучасності постає питання: чи потрібно застосовувати АП для лікування шизофренії та чи необхідно відміняти його при ремісії? У відповідь професор навела значимі результати дослідження M.-S. Ran et al. (2015), згідно з якими серед тих, хто не отримував терапії взагалі, смертність була вищою на 13,6%. За даними випробування R.S. Kahn et al. (2008), серед пацієнтів, у яких лікування було переривчастим, відзначалося більше загострень, тоді як у тих, хто приймав препарати постійно, вони траплялися удвічі рідше, що дало відповідь на запитання про необхідність терапії у період ремісій.
На основі результатів фундаментальних досліджень були розроблені рекомендації Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (NICE) 2014 р. щодо лікування шизофренії. У рекомендаціях зазначено:
- Для терапії первинного психотичного епізоду та загострення психозу рекомендоване застосування перорального АП у поєднанні з психологічними інтервенціями.
- У разі раннього постпсихотичного періоду важливо попередити пацієнта про високий ризик загострення при перериванні терапії протягом 1‑2 років.
- Якщо лікування не дає ефекту, необхідно уточнити діагноз, переглянути адекватність дози та тривалість терапії, оцінити комплаєнс та коморбідність. При медикаментозній резистентності слід застосовувати клозапін із наступною аугментацією ще одним АП.
Серед різноманіття антипсихотиків доповідачка виділила АП нового покоління арипіпразол, показаний для:
- лікування шизофренії у дорослих;
- терапії помірних і тяжких маніакальних епізодів при біполярному розладі I типу;
- запобігання новим маніакальним епізодам у дорослих, які раніше перенесли маніакальні епізоди та відповідали на лікування арипіпразолом.
У клінічних дослідженнях у пацієнтів, які застосовували арипіпразол, рідше відзначалося припинення прийому препарату у зв’язку із недостатньою ефективністю чи поганою переносимістю; вищою була частка тих, хто відповідав на терапію, ніж, наприклад, у разі прийому галоперидолу (Crespo-Facorro B. et al., 2013). Також при монотерапії арипіпразолом спостерігалося поліпшення когнітивних функцій у пацієнтів із шизофренією. Крім того, воно корелювало із підвищенням якості життя та соціального функціонування (Bervoets C. et al., 2012).
Підсумовуючи, професор Н.О. Марута зазначила, що існує величезна кількість доказів на користь того, що нові АП поліпшують довгостроковий прогноз при психозах, підвищують прихильність пацієнтів до терапії та їхню задоволеність препаратом, а арипіпразол посідає провідне місце серед лікарських засобів нового покоління.
Із доповіддю на тему «Біполярний афективний розлад: боротьба з геніальністю чи лікування хвороби?» виступив завідувач відділенням первинного психотичного епізоду Харківської обласної клінічної психіатричної лікарні № 3, к. мед. н. Дмитро Олександрович Мангубі. Він виклав присутнім свій погляд на застосування АП у клінічний практиці та навів наукове обґрунтування на підтвердження власної думки.
Доповідач зазначив, що нормативна база щодо лікування психічних розладів залишається недостатньою. На хвилі реформування МОЗ України скасувало розробку локальних протоколів, натомість дозволивши лікарям керуватися міжнародними протоколами, які впроваджуватимуться поступово. У зв’язку з цим алгоритми лікування досі не стандартизовані, а питання вибору препарату першочергово постає перед клініцистом. Проблематика вибору медикаменту полягає в тому, що у більшості нейролептиків серед показань зазначається шизофренія, хоча ефективність призначення атипових АП і при біполярному афективному розладі є очевидною. Навіть серед показань для застосування галоперидолу в офіційній інструкції зазначаються манія та гіпоманія. Така ситуація викликає непорозуміння щодо того, який саме АП обрати для конкретного стану. Д.О. Мангубі наголосив, що немає доказової бази переваг одного АП над іншими щодо лікування того чи іншого стану.
Також доповідач висловив думку про те, що монотерапія нейролептиком/антипсихотиком є, швидше, міфом у реальній практиці лікаря, оскільки лише незначній частині пацієнтів із психотичними розладами можна допомогти шляхом використання такого методу. Більшість хворих відзначають поліпшення саме після застосування щонайменше двох нейролептичних засобів чи при поєднанні нейролептика із препаратом іншої групи. Дмитро Олександрович детально пояснив свою точку зору на прикладі атипового нейролептика арипіпразолу. Наприклад, вдалим є поєднання арипіпразолу із вальпроатами, препаратами літію чи ламотриджином. Також арипіпразол виявився ефективним у комбінації з венлафаксином, проте доцільність його поєднання із есциталопрамом, пароксетином, сертраліном чи флуоксетином є сумнівною. Запорукою вдалого застосування арипіпразолу, на думку доповідача, є дотримання певної стратегії. Наприклад, обмеження для призначення арипіпразолу зумовлені тим, що:
- Не рекомендовано призначати арипіпразол при гострому поліморфному психотичному розладі.
- При резистентних формах шизофренії не рекомендовано застосовувати арипіпразол ізольовано, доцільніше поєднувати його із клозапіном. Така комбінація сприяє значному зниженню проявів негативних симптомів; окрім того, у хворих відзначаються нижчі рівні пролактину та тригліцеридів у крові (Chang J.S. et al., 2008).
- Пацієнти із первинним психотичним епізодом чутливіші до АП, у них більш висока ймовірність розвитку побічних ефектів, і вони найчастіше не мають досвіду попереднього лікування або ж незначний (Lee H.Y. et al., 2010).
Натомість більш вдалими клінічними стратегіями є застосування арипіпразолу:
- в осіб із соматичною патологією;
- у пацієнтів із кардіопатологією (наприклад, низький ризик подовження інтервалу QT на електрокардіограмі);
- у хворих на ендокринопатію (з урахуванням взаємодії із препаратами);
- у пацієнтів, які страждають на шизофренію і вживають психоактивні/токсичні речовини чи алкоголь (Winklbaur B., 2006; Brunetti M. et al., 2012);
- у літніх хворих, оскільки немає відмінностей між фармакокінетикою у здорових добровольців похилого віку та молодших пацієнтів (Lester P.E., Lam S., 2010).
Д.О. Мангубі зробив висновок, що атипові АП рекомендовані для терапії шизофренії у більшості клінічних випадків та завжди – для лікування первинного психотичного епізоду (Lehman A.F. et al., 2004). Серед інших препаратів слід виділити арипіпразол, позитивні ефекти якого сприяють поліпшенню якості життя та соціального функціонування хворих на шизофренію.
Підготувала Галина Смолій
UA-ARIP-PUB-122018-003
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (47) грудень 2018 р.