Альтернирующая гемиплегия детского возраста

Альтернирующая гемиплегия – это ​редкое неврологическое заболевание раннего детского ­возраста, которое характеризуется эпизодичес­кими ­при­ступами геми- и/или квадрипле­­гий продолжительностью от нескольких минут до нескольких дней, при этом сопровождается дискинезией глазных яблок, дистони­ческими установками, хореоатетоидными движениями, приводящими к прогрессирующим нарушениям позна­ва­тельных функций. Симптомы этого заболевания обычно появляются в возрасте до 18 месяцев. Частота встреча­емо­сти синд­рома альтернирующей гемиплегии в по­пу­ляции в нас­тоящее время не установлена; по некоторым ­данным, распространенность этого заболевания составляет 1 на 1  000 000. В частности, 75% случаев альтернирующей гемиплегии обусловлено мутацией в гене ATP1A3, ­кодирующем субъединицу Na⁺/K⁺-насоса (Heinzen et al., 2012). Данный ген отвечает также за развитие дистонии-паркинсонизма с ранним дебютом. Остальные ­случаи обусловлены мутацией в гене ATP1A2, кодирующем α₂-субъединицу Na⁺/K⁺-аденозинтрифосфатазы, и гене кальциевого ионного канала CACNA1A. На сегодняш­ний день указа­нное состояние считают болезнью нарушения энергетиче­ского субстрата. Передается заболевание аутосомно-доми­нантным путем, однако, в большинстве случаев – ​мутации de novo. Клинические проявления заболевания впервые были описаны S. Verret и J. Steel (1971). Первоначально ­данное патологическое состояние рассматривалось как пароксизмальное (Dittrich, 1979) или как вариант базилярной мигрени (Golden, 1975; Hosking, 1978). На основании обобщенного анализа описанных ранее в литературе случаев I. Krageloh и J. Aicardi (1980) удалось сформулиро­вать основные диа­гностические критерии указанного заболе­вания: манифестация в возрасте от 2 до 18 месяцев; повторяющиеся атаки гемиплегии; наличие в период пароксизма глазодвигательных нарушений; вегетативные нарушения, непосредственно ассоциированные с эпизодами гемиплегии; изменения в неврологическом статусе и задержка нервно-­психического развития.

N. Sakuragawa (1988) предложил дополнительный диагностический критерий упомянутого синдрома – ​исключение воз­можных метаболических и сосудистых заболеваний, который позволяет еще точнее поставить диагноз данного пато­логического состояния. 

Вашему вниманию представлен клинический случай альтернирующей гемиплегии детского возраста.

Клинический случай

В 11-е отделение Территориального медицинского объединения (ТМО) «ПСИХИАТРИЯ» в г. Киеве ­обратилась семья с мальчиком (1 год и 4 месяца) с ­жалобами на пери­одические гемипарезы (возникающие ­поочередно то справа, то слева), которые появились в возрасте 4 месяцев. Их продолжительность варьирует ​от 10-15 минут до 2-3 дней. Также отмеча­ются приступы, которые начинаются в виде учащенного ­дыхания (гипервентиляция), возникает плач, ребенок ­начинает выворачиваться в сторону пареза, иногда появляются дистонические движения в паретичных конечностях. Во сне парезы и дистонии исчеза­ют и в пределах 10 минут после пробуждения отсутствуют, а затем возобновляются вновь. Семейный анамнез по неврологичеким и психическим ­заболеваниям не отягощен. 

Анамнез жизни и заболевания

Ребенок от 4-й беременности, 2-е роды (1-я бе­­­­ременность закончилась рождением дочери, сейчас ей 12 лет – ​здорова; 2-я беременность – ​аборт по социальным показаниям; 3-я беременность – ​замерший плод на 12-й неделе). Пос­ледняя беременность протекала нормально, в сроке 41-я неделя начались физиологические роды. Младенец ро­дился весом 4120 г, рост – ​54 см, по шкале Апгар – ​9 баллов. На 2-й день после родов в связи с физиологической желтухой проводилось светолечение. Домой выписан на 6-е сутки с диагнозом: здоров. Малыш до 3 месяцев нормально рос и развивался, а в 3 месяца ­после купания у мальчика появилось сходящееся косо­глазие, наблюдалось напряжение мышц всего тела. Подоб­ное состояние повторилось через неделю. В 4 месяца после терапии цитиколином у ребенка возникла диарея, он стал беспокойным, начались дистонические движения – ​голова повернута в сторону, руки подняты к голове и сжаты в кулак (этот случай был расценен как эпилептический припадок). Но в последующие дни мать заметила безучастность и вялость ребенка, он перестал переворачиваться на живот и гулить, что возобновилось только спустя 2-3 дня. ­Через ­неделю приступ повторился вновь, ребенок опять перес­тал пере­во­рачиваться и гулить. Приступы ­стали повто­ряться каждую неделю. Впоследствии мать ­обратила ­внимание на то, что часто во время приступов у ­мальчика появлялось ­подергивание правого или левого глаза, но не вместе (рис. 1). Также у ребенка наблюдались приступы в ви­де гипер­вентиляции. Данные проявления рас­­цени­ли как эпилептические приступы, и с целью подбора терапии были назначены ­вальпрое­­вая кислота, леветирацетам, карбамазепин, ­окс­­кар­­базепин, клоназепам. Положительный эффект наблюдался только в случае приема вальпроевой кислоты и клоназепама.

Данные объективного осмотра

Форма головы при осмотре – ​нормоцефальная, окружность – ​45,5 см (нижняя граница нормы). Черепные нервы – без патологии. Поза вынужденная, правая нога и правая рука висят, в движениях не участвуют (рис. 2). Мышечный тонус несколько снижен диффузно. ­Сухожильные рефлексы в норме (D = S, 2+). Мальчик не ходит, не разговаривает, обращенную речь понимает плохо. 

Результаты видео-ЭЭГ

При проведении видео-электроэнцефалографического (ЭЭГ) исследования выявлено диффузное замедление фоновой активности – 4,5 Гц (норма 6 Гц). Эпилептиформных, иктальных феноменов во время появления мышечных дисто­ний, вялых параличей не наблюдалось (рис. 3).  

Результаты МРТ-исследования

При проведении МРТ головного мозга ​обнаружена арахноидальная кис­та в левой лобно-­височной области (рис. 4).

Данные лабораторных исследований

При биохимических исследованиях крови и мочи специфических изменений для ­синдрома альтернирующей гемиплегии не обнаружено. Согласно данным литературы, при указанном состоянии может отмечаться повышение количества тромбоцитов и ионов хлора в крови.

Генетическое обследование

Секвенирование выявило гетерозиготную мутацию гена ATP1A3 (c.2443G>A p.(Glu815Lys)), что ­является характер­ным для альтернирующей гемиплегии ­детского возраста. 

Обоснование диагноза

Данные анамнеза инструментальных и лабораторных методов исследования дают возможность ­диагностировать у ребенка ​альтернирующую гемиплегию детского ­возраста. 

Обсуждение

Особенностью альтернирующей гемиплегии детского возраста являются часто возникающие эпизоды преходящей гемиплегии, которая может вовлекать пооче­редно то одну, то другую сторону, а иногда и все тело. В большинстве случаев начало заболевания проявляется до 18 месяцев. Приступы длятся от нескольких минут до нескольких дней, как правило, они не поддаются коррекции и сопровождаются медленно развивающимся невро­логическим дефицитом (когнитивной недостаточностью). Кроме гемипареза, в свою очередь, встречаются вне­запные атаки в виде хореоатетоза, дистонии, нистагма и диспноэ. Задержка нервно-­психического развития – одно из основных проявлений синдрома альтерни­рующей гемиплегии. Характерно для данного синдрома исчезновение проявлений во время сна.

Дифференциальный диагноз синдрома альтернирующей гемиплегии следует проводить с широким спектром заболеваний наследственного или приобретенного характера, которые могут являться причиной возникновения острых эпизодов нарушения мозгового кровообращения у детей, а также патологическими состояниями, сопровождающимися внезапными периодами потери двигательной активности. Также необходимо исключить:

• заболевания обмена веществ (гомо­цис­ти­­­н­у­­­рию, бо­лезнь Фабри, синдром MELAS, ­болезнь Менкеса у детей раннего возраста, дефицит метилентетрагидрофолиатредуктазы, нейро­фиброматоз, наследственные дислипопротеинемии и др.); 
• заболевания соединительной ткани (синд­­­ром ­Элер­са – ​Данлоса IV типа, эластическую псевдоксантому, прогерию); 
• гематологические патологии (серпо­видно-­клеточную анемию, наследственную полици­те­мию, коагулопатии, дефицит II кофактора гепа­рина, патологию тромбоцитов, кардиопатии, которые могут сопровождаться эмболией, семейную миксому и др.).

Стратегия лечения

Специфического лечения альтернирующей гемиплегии детского возраста на сегодня не существует.  В качестве вариантов терапии можно рассмотреть кетогенную диету – низкоуглеводную диету с высоким содержанием жиров и умеренным содержанием белков (Roubergue et al., 2015). В 11-м отделении ТМО «ПСИХИАТРИЯ» ребенку изначально была проведена классическая кетогенная диета (соотношение жиров, белков и углеводов как 4:1), которая участила и усилила приступы гемиплегии и мышечных дистоний. Впоследствии ребенок был переведен на соотношение 1:1, что привело к снижению частоты и интенсив­ности приступов, но в пределах состоя­ния до начала кето­генной диеты. 

Таким образом, наши наблюдения показывают, что кето­генная диета не всегда демонстрирует эффективность при данном состоянии.

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (47) грудень 2018 р.