21 травня, 2019
Альтернирующая гемиплегия детского возраста
Альтернирующая гемиплегия – это редкое неврологическое заболевание раннего детского возраста, которое характеризуется эпизодическими приступами геми- и/или квадриплегий продолжительностью от нескольких минут до нескольких дней, при этом сопровождается дискинезией глазных яблок, дистоническими установками, хореоатетоидными движениями, приводящими к прогрессирующим нарушениям познавательных функций. Симптомы этого заболевания обычно появляются в возрасте до 18 месяцев. Частота встречаемости синдрома альтернирующей гемиплегии в популяции в настоящее время не установлена; по некоторым данным, распространенность этого заболевания составляет 1 на 1 000 000. В частности, 75% случаев альтернирующей гемиплегии обусловлено мутацией в гене ATP1A3, кодирующем субъединицу Na+/K+-насоса (Heinzen et al., 2012). Данный ген отвечает также за развитие дистонии-паркинсонизма с ранним дебютом. Остальные случаи обусловлены мутацией в гене ATP1A2, кодирующем α2-субъединицу Na+/K+-аденозинтрифосфатазы, и гене кальциевого ионного канала CACNA1A. На сегодняшний день указанное состояние считают болезнью нарушения энергетического субстрата. Передается заболевание аутосомно-доминантным путем, однако, в большинстве случаев – мутации de novo. Клинические проявления заболевания впервые были описаны S. Verret и J. Steel (1971). Первоначально данное патологическое состояние рассматривалось как пароксизмальное (Dittrich, 1979) или как вариант базилярной мигрени (Golden, 1975; Hosking, 1978). На основании обобщенного анализа описанных ранее в литературе случаев I. Krageloh и J. Aicardi (1980) удалось сформулировать основные диагностические критерии указанного заболевания: манифестация в возрасте от 2 до 18 месяцев; повторяющиеся атаки гемиплегии; наличие в период пароксизма глазодвигательных нарушений; вегетативные нарушения, непосредственно ассоциированные с эпизодами гемиплегии; изменения в неврологическом статусе и задержка нервно-психического развития.
N. Sakuragawa (1988) предложил дополнительный диагностический критерий упомянутого синдрома – исключение возможных метаболических и сосудистых заболеваний, который позволяет еще точнее поставить диагноз данного патологического состояния.
Вашему вниманию представлен клинический случай альтернирующей гемиплегии детского возраста.
Клинический случай
В 11-е отделение Территориального медицинского объединения (ТМО) «ПСИХИАТРИЯ» в г. Киеве обратилась семья с мальчиком (1 год и 4 месяца) с жалобами на периодические гемипарезы (возникающие поочередно то справа, то слева), которые появились в возрасте 4 месяцев. Их продолжительность варьирует от 10-15 минут до 2-3 дней. Также отмечаются приступы, которые начинаются в виде учащенного дыхания (гипервентиляция), возникает плач, ребенок начинает выворачиваться в сторону пареза, иногда появляются дистонические движения в паретичных конечностях. Во сне парезы и дистонии исчезают и в пределах 10 минут после пробуждения отсутствуют, а затем возобновляются вновь. Семейный анамнез по неврологичеким и психическим заболеваниям не отягощен.
Анамнез жизни и заболевания
Ребенок от 4-й беременности, 2-е роды (1-я беременность закончилась рождением дочери, сейчас ей 12 лет – здорова; 2-я беременность – аборт по социальным показаниям; 3-я беременность – замерший плод на 12-й неделе). Последняя беременность протекала нормально, в сроке 41-я неделя начались физиологические роды. Младенец родился весом 4120 г, рост – 54 см, по шкале Апгар – 9 баллов. На 2-й день после родов в связи с физиологической желтухой проводилось светолечение. Домой выписан на 6-е сутки с диагнозом: здоров. Малыш до 3 месяцев нормально рос и развивался, а в 3 месяца после купания у мальчика появилось сходящееся косоглазие, наблюдалось напряжение мышц всего тела. Подобное состояние повторилось через неделю. В 4 месяца после терапии цитиколином у ребенка возникла диарея, он стал беспокойным, начались дистонические движения – голова повернута в сторону, руки подняты к голове и сжаты в кулак (этот случай был расценен как эпилептический припадок). Но в последующие дни мать заметила безучастность и вялость ребенка, он перестал переворачиваться на живот и гулить, что возобновилось только спустя 2-3 дня. Через неделю приступ повторился вновь, ребенок опять перестал переворачиваться и гулить. Приступы стали повторяться каждую неделю. Впоследствии мать обратила внимание на то, что часто во время приступов у мальчика появлялось подергивание правого или левого глаза, но не вместе (рис. 1). Также у ребенка наблюдались приступы в виде гипервентиляции. Данные проявления расценили как эпилептические приступы, и с целью подбора терапии были назначены вальпроевая кислота, леветирацетам, карбамазепин, окскарбазепин, клоназепам. Положительный эффект наблюдался только в случае приема вальпроевой кислоты и клоназепама.
Данные объективного осмотра
Форма головы при осмотре – нормоцефальная, окружность – 45,5 см (нижняя граница нормы). Черепные нервы – без патологии. Поза вынужденная, правая нога и правая рука висят, в движениях не участвуют (рис. 2). Мышечный тонус несколько снижен диффузно. Сухожильные рефлексы в норме (D = S, 2+). Мальчик не ходит, не разговаривает, обращенную речь понимает плохо.
Результаты видео-ЭЭГ
При проведении видео-электроэнцефалографического (ЭЭГ) исследования выявлено диффузное замедление фоновой активности – 4,5 Гц (норма 6 Гц). Эпилептиформных, иктальных феноменов во время появления мышечных дистоний, вялых параличей не наблюдалось (рис. 3).
Результаты МРТ-исследования
При проведении МРТ головного мозга обнаружена арахноидальная киста в левой лобно-височной области (рис. 4).
Данные лабораторных исследований
При биохимических исследованиях крови и мочи специфических изменений для синдрома альтернирующей гемиплегии не обнаружено. Согласно данным литературы, при указанном состоянии может отмечаться повышение количества тромбоцитов и ионов хлора в крови.
Генетическое обследование
Секвенирование выявило гетерозиготную мутацию гена ATP1A3 (c.2443G>A p.(Glu815Lys)), что является характерным для альтернирующей гемиплегии детского возраста.
Обоснование диагноза
Данные анамнеза инструментальных и лабораторных методов исследования дают возможность диагностировать у ребенка альтернирующую гемиплегию детского возраста.
Обсуждение
Особенностью альтернирующей гемиплегии детского возраста являются часто возникающие эпизоды преходящей гемиплегии, которая может вовлекать поочередно то одну, то другую сторону, а иногда и все тело. В большинстве случаев начало заболевания проявляется до 18 месяцев. Приступы длятся от нескольких минут до нескольких дней, как правило, они не поддаются коррекции и сопровождаются медленно развивающимся неврологическим дефицитом (когнитивной недостаточностью). Кроме гемипареза, в свою очередь, встречаются внезапные атаки в виде хореоатетоза, дистонии, нистагма и диспноэ. Задержка нервно-психического развития – одно из основных проявлений синдрома альтернирующей гемиплегии. Характерно для данного синдрома исчезновение проявлений во время сна.
Дифференциальный диагноз синдрома альтернирующей гемиплегии следует проводить с широким спектром заболеваний наследственного или приобретенного характера, которые могут являться причиной возникновения острых эпизодов нарушения мозгового кровообращения у детей, а также патологическими состояниями, сопровождающимися внезапными периодами потери двигательной активности. Также необходимо исключить:
- заболевания обмена веществ (гомоцистинурию, болезнь Фабри, синдром MELAS, болезнь Менкеса у детей раннего возраста, дефицит метилентетрагидрофолиатредуктазы, нейрофиброматоз, наследственные дислипопротеинемии и др.);
- заболевания соединительной ткани (синдром Элерса – Данлоса IV типа, эластическую псевдоксантому, прогерию);
- гематологические патологии (серповидно-клеточную анемию, наследственную полицитемию, коагулопатии, дефицит II кофактора гепарина, патологию тромбоцитов, кардиопатии, которые могут сопровождаться эмболией, семейную миксому и др.).
Стратегия лечения
Специфического лечения альтернирующей гемиплегии детского возраста на сегодня не существует. В качестве вариантов терапии можно рассмотреть кетогенную диету – низкоуглеводную диету с высоким содержанием жиров и умеренным содержанием белков (Roubergue et al., 2015). В 11-м отделении ТМО «ПСИХИАТРИЯ» ребенку изначально была проведена классическая кетогенная диета (соотношение жиров, белков и углеводов как 4:1), которая участила и усилила приступы гемиплегии и мышечных дистоний. Впоследствии ребенок был переведен на соотношение 1:1, что привело к снижению частоты и интенсивности приступов, но в пределах состояния до начала кетогенной диеты.
Таким образом, наши наблюдения показывают, что кетогенная диета не всегда демонстрирует эффективность при данном состоянии.
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (47) грудень 2018 р.