22 травня, 2019

Школа психотерапевта: практика психокоррекции

Автори:

Д. В. Русланов, к. мед. н., доцент кафедры физического воспитания, Харьковская государственная академия дизайна и искусств

Помогая другому в поисках истины, помни,
что она находится в глубине его, а не твоей души.
А. Подводный

Базовые начала

Стук в дверь.
– К вам можно, доктор?..
Перед вами – новый пациент.
Вопрос: с чего начать? Очевидно, имеет смысл бегло пробежаться по азам.

Показаниями для психокоррекции служат все функциональные нарушения в психике. Субъект представляется изломанной жизнью личностью с чрезмерными переживаниями и нерациональным поведением в социуме.
Смысл психокоррекции – вывести человека из состояния психологического кризиса с минимальной для него травмой. Объем и степень психологического вмешательства зависят не столько от глубины и важности проблемы, сколько от степени взаимопонимания и доверия между пациентом и врачом.
Целью психокоррекции является изменение миропонимания, мировоззрения и мироощущения клиента, что достаточно образно передано термином «сдвиг точки сборки» (К. Кастанеда). Иными словами, речь идет об изменении позиции субъекта в некой конкретной ситуации.
Задачи психокоррекции определяются значимостью поставленной цели; они могут быть весьма скромными, локальными, выливаясь порой в житейски мудрый совет, а иногда выстраиваются в сложную замысловатую цепочку, каждое звено которой достойно отдельного глубокого исследования. В общем случае, первоначальной задачей любой психокоррекции является установление доверительных отношений, формирование у пациента веры к психологу, как к Учителю, гуру, архетипу Родителя; без этого все начинания сводятся к нулю. В этой задаче можно выделить две составляющих: техническую (овладение и использование специальных поведенческих приемов) и «магическую»; последняя представляет собой сплав врожденных качеств психолога, ауры его прообретенного мастерства и изначальное соответствие личностей психолога и клиента друг другу. Рассмотрим техническую составляющую, над которой можно и нужно работать психотерапевту.

Работа психотерапевта над собой

Каждый психотерапевт – своеобразная личность с присущими ему достоинствами и недостатками, сильными и слабыми сторонами. Попытаемся нарисовать образ идеального психотерапевта, сильные черты которого неплохо бы перенять и самому. Вполне очевидно, он должен, прямо-таки обязан, светиться обаянием, но не сексуальным, а теплым, родительским. К нему подсознательно тянет, хочется прислониться и сразу все забыть, прежде всего страхи и собственную ненужность, почувствовать себя ребенком в теплых объятиях любви и безопасности от угроз и отчужденности окружающего мира. Повезло, если от природы вы неуловимо теплый в общении, даже на расстоянии. Психотерапевт не лезет грубо, непрошеным гостем к вам в душу, просто говорит о каких-то знакомых вещах, а вам становится без всяких видимых причин хорошо и уютно. И вот на какое-то слово, интонацию, совершенно индифферентную мысль, вопрос – вы сами начинаете рассказ, и потом он льется и льется, как и слезы, и на душе становится легко и светло. И все это происходит как бы независимо от вас и совершенно неожиданно!

Конечно, возможен альтернативный образ психотерапевта – с абсолютной императивностью поведения, полной уверенностью в своих силах, подчинением пациента своей воле (например, властный гипнотизер). Каждой стратегии психотерапии подходит свой характер психолога; иными словами, каждый психолог подбирает и разрабатывает собственную линию поведения, создавая свой неповторимый рисунок психотерапии.

Напоследок, главное: помимо профессионализма психотерапевт должен быть внутренне предельно искренен и честен, иначе…ему попросту не поверят.

Организация психокоррекции

Современные психологи декларируют множественность подходов и многообразие психотерапевтических техник. Психокоррекцию проводят либо индивидуально (тет-а-тет), либо в группе. Нередко совмещают оба подхода, сдвигая их во времени (этапная психокоррекция). Обе организационные формы имеют свои преимущества и недостатки. При внешних отличиях основаны они, тем не менее, на единых принципах.

Использование группового подхода, помимо экономических преимуществ, удобно с точки зрения самого развития процесса. Присутствие разных лиц «включает» каждого участника в некую новую для него социальную игру, где ему вынужденно отводится незнакомая, но нужная для него роль. В этом «действе» каждый обретает возможность посмотреть на модель своего поведения в исполнении других, на себя самого их глазами, наконец, приобщиться к чужому опыту. За счет разностороннего группового обсуждения и разнообразия личностных оценок повышается вероятность спонтанно-ситуативной психокоррекции. Еще один позитивный момент – параллельно снижается объем субъективного пристрастия руководителя-тренера, а он сам приобретает бесценный опыт наблюдения за психологией разных лиц в экспериментальных ситуациях.

Во всех формах групповой работы следует придерживаться заранее выработанных и согласованных стандартов (иначе – групповых норм). В частности, поощрять открытое выражение чувств, обязательность высказывания своего мнения, безоценочные суждения, активность, терпимость, принятие позиции, а не осуждение других. В сформированной группе каждый участник занимает свою нишу и играет свою роль (субличность, маску). В социальном аспекте выделяют альфа-позицию (неформальный лидер), бета-позицию (авторитетный эксперт, дистанцированный от группировок), гамма-позицию (конформист), омега-позицию (последний, «неудачник»). В случае длительной совместной работы в условиях социальной изоляции в группе нарастает напряжение. Нередко оно перерастает в открытый конфликт по силовому сценарию. Случается, что после этого участники «меняют» свои роли.

Групповые методы психокоррекции во многом основаны на творчестве самих клиентов. Они показаны в первую очередь лицам с нераскрытым творческим потенциалом (молодежи, испытывающей одиночество в личной жизни). Благодаря творческой активности участников роль психотерапевта в группе обычно сводится к умелому направлению «потока энергии» каждого. Его задача простая. Вначале следует четко сформулировать и довести до сознания участников принципы и обязательные положения работы. На первых психокоррекционных сессиях вырабатывается строгий регламент поведения. В дальнейшей работе всем предоставляется полная свобода действий, но лишь в рамках заданных правил. Сам психотерапевт активно использует технику «невмешательства» в процесс. Ведущий тезис – «разрешено все то, что не запрещено».

При любом групповом методе всегда ярко выделены, по меньшей мере, четыре этапа динамики групповых взаимоотношений. Первый (начальный, знакомства) сводится к освоению новой обстановки. Он проявляется интересом, поисковыми и защитными реакциями участников на незнакомую, но не угрожающую среду. На втором этапе налаживается работа и происходит первичное структурирование группы, объединенной идеалистически-утопической идеей «розового» будущего. Это касается и перспектив работы, и межличностных отношений. На третьем этапе начинает ощущаться напряженность во взаимоотношениях, обнаруживается деструктивность первоначальной идеи, происходят поиск и выявление «врага», обычно находится и «козел отпущения». Весь этот сложный и труднопрогнозируемый процесс рано или поздно выливается в открытый конфликт и сопротивление психотерапевту. Именно на данном этапе все наболевшие проблемы всплывают на поверхность и обнаруживают себя. Четвертый этап можно назвать разрядкой конфликта. Он дает каждому участнику неоценимо нужный опыт.

Индивидуальный подход по сравнению с групповым подразумевает осознанное проникновение в более глубокие слои психики пациента. Здесь требуется и более высокопрофессиональная подготовка, и более серьезная работа психолога.

Алгоритм психотерапевтического процесса

Первичная релаксация

Начальная задача при проведении любого варианта психокоррекции – создание неугрожающей реальности, обстановки, в которой пациент мог бы полноценно ощутить и осознать свою защищенность. С этим ощущением тесно связано умение релаксации (расслабления). Релаксация представляет универсальный ресурс, использование которого позволяет справиться со всеми ситуациями, где заложен элемент стресса.

На первом этапе обычно учатся свободно, по своему желанию, расслаблять напряженные мышцы. Одним из эффективных способов освоения техники психорегуляции является метод прогрессивной мышечной релаксации по Э. Джекобсону. В настоящее время она обычно используется как составная часть различных методик поведенческой психокоррекции. Суть – в последовательном чередовании напряжения и расслабления различных мышечных групп (конечностей, лица, спины, живота). Обращают внимание на разницу в этих ощущениях.

Для выработки навыка релаксации используется так называемый цикл напряжение – расслабление, включающий:

фокусировку внимания на отдельной мышце или группе мышц;
локальное напряжение указанных мышц в течение 5-7 секунд;
снятие напряжения с отслеживанием ощущения снижения мышечного тонуса.

Упражнение «привязано» к циклу дыхания: напряжение осуществляется на вдохе-паузе, расслабление – на медленном выдохе-паузе.

Пример. Прижмите высоко поднятые плечи к шее, одновременно сделав вдох. Представьте, что этим движением вы собрали воедино все принятые за неделю решения. Пусть ваше воображение нарисует наиболее выразительный образ. Например, пусть решения станут глыбами камней. Вы поднимаете на своих плечах груз всех этих решений и делаете глубокий вдох. Затем сбрасываете этот груз вместе с мышечным напряжением, как сбрасывают тяжелый рюкзак, и одновременно делаете медленный выдох.

Достоинствами метода являются простота технических приемов, доступность ощущений и, как следствие, быстрая обучаемость. Уже первые упражнения дают почувствовать клиенту, что он способен к эффективному обучению тем приемам и навыкам, которые предлагает ему психотерапевт. Это вселяет уверенность и формирует хорошие перспективы. К месту вспомнить высказывание древних: «Даже маленькая победа над собой делает человека намного сильнее».

Запрос пациента и «подстройка» к нему

Чего хочет клиент? При выяснении проблемы одновременно решаются сразу две важные задачи: понимание проблемы пациента (туманный запрос) и «подстройка» психотерапевта к иной личности.

Начнем со второго элемента, технически более сложного, но менее главного. Уже с первых слов клиента важно понять его стиль общения и попытаться «подстроиться» к собеседнику в духе теории и техник нейролингвистического программирования (NLP). Следует до тонкостей отработать элемент активного слушания с использованием приема поддержки (подбадривания, поддакивания и т.п.). Возможно использование приема на опережение сообщения пациента (подчеркивание компетентности), если психолог уверен в правильности своих наблюдений. В любом случае, будут полезны (хотя и необязательны) элементы якорения (жест, слово, фраза, звук). Психологу необходимо также освоить эмпатию — эмоциональное видение мира глазами клиента и понимание его внутренних проблем. При этом он должен оставаться отстраненным от ситуации наблюдателем, внутренне беспристрастным.

Желательно как можно раньше определить возможную стратегию взаимоотношений с пациентом. Здесь могут пригодиться познания из «ненаучных» областей астрологии и нумерологии.

Начинающим психотерапевтам лучше овладевать ситуацией мягко, осторожно и ненавязчиво, беря на себя роль лидера, учителя, командира. Вариант тактики зависит как от личности психолога, так и от силы личности клиента на момент консультации. Важно помнить: в рамках своей проблемы любой индивид глубоко в душе чувствует себя беспомощным ребенком. Пациент ведет себя в соответствии с регрессивной моделью поведения. Ему в итоге нужно одно: чтобы кто-то взрослый (психолог) помог в беде.

В конце этой части беседы важно мягко подвести клиента к решению главной задачи: формулировке и осознанию его потребностей. В психологии принято говорить – к запросу. Под ним понимают осознание, что именно субъект хочет получить от работы психолога. Свое осознание пациент должен оформить в строгую, понятную для всех сторон формулировку. Уместно уточнить варианты пожеланий: изменить ситуацию, «выйти» из ситуации, адаптироваться к ситуации.

Иллюстрацией непродуманного пожелания может служить типичный диалог. Допустим, приходит человек и спрашивает: «Уходить мне с работы или оставаться?» Встречный вопрос психолога: «А Вы можете оставаться на работе?» – «Уже нет». – «А Вам есть куда уходить?» – «Еще нет». – «Так о чем Вы, собственно говоря, спрашиваете?». Молчание… В качестве помощи грамотный психолог может переформулировать запрос, направляя внимание на поиск новой ситуации: «Есть ли у Вас возможность изменить по-новому ситуацию на старой работе, сделать что-то экстраординарное, чтобы остаться?» или «Удастся ли Вам удерживаться на работе, пока Вы найдете новую?».

Стремление сформулировать запрос как можно четче понятно. Однако на практике сплошь и рядом сталкиваешься с несоответствием запроса истинной сути проблемы. Более того, обычно она представляет собой противоположность запроса. Например, пациент жалуется на недовольство супруги его поступками. Однако, как правило, придется в первую очередь меняться самому клиенту! Именно поэтому работа, построенная на стратегии формулировки запроса и решении узких задач, приводит к неоднократным повторным встречам и сеансам, в ходе которых пациент постепенно осознает свои истинные проблемы и меняет запрос (либо, напротив, ходит кругами, ни на йоту не приближаясь к Истине).

Рассматривая тему запроса, стоит вспомнить, что вся наша жизнь построена на обмене. Формула «ты мне – я тебе» была, есть и остается актуальной. Клиент может рассчитывать на получение реальной психологической помощи только в том случае, если осознает, какую он может оказать сам в совместной работе. Пациенту предстоит понять, что в проблемной ситуации (или вообще в жизни) зависит лично от него, и что он готов сделать. Часто высказываемое желание «я хочу, чтобы он (она) изменились» абсолютно неконструктивно, и надо найти слова, чтобы клиент услышал и понял это.

Смысл понятия запроса, равно как и сам процесс, чрезвычайно важны. Их невозможно переоценить, ибо только они определяют объем необходимой клиенту помощи. Психолог может (и должен!) видеть ситуацию гораздо глубже клиента, но не все, что знает, может советовать. Только то, на что ориентирован сам пациент, что он внутренне готов воспринять. Попытки нарушить этот принцип, как правило, ни к чему хорошему не приводят. Клиент все равно не поймет совета и не воспользуется им, а сам психолог за свое неприглашенное участие в его судьбе непременно приобретет какие-либо собственные неприятности, скорее всего, достаточно мелкие, обычно ускользающие от невнимательного взгляда. Как говорил Конфуций: «С теми, кто не спрашивает, что нужно делать, и мне делать нечего». Иными словами, клиент готов воспринять изначально лишь определенный объем информации. Да, в ходе консультации, в зависимости от степени взаимопонимания психолога и пациента, первоначальный запрос может быть изменен и объем информации расширен, но не беспредельно. Отсюда рекомендация практика: осваивайте решение проблемы поэтапно, не пытайтесь ускорить естественный ход событий, иначе рискуете вернуться туда, откуда начали, либо потерять клиента вовсе.

Жалобы клиента

В том, что пытается высказать клиент, уместно выделять два пласта. Верхний (поверхностный) – собственно жалоба или описание проблемы так, как он ее видит. Нижний (глубокий) представляет собой скрытую информацию. Скорее всего, это неосознаваемый субъектом, но видимый психологу подтекст, который указывает на истинную причину. Он всегда кроется в особенностях мировосприятия и миропонимания индивида. Крайне редко жалобы и их подтекст совпадают. Повторим еще раз: суть подтекста обычно находится на диаметрально противоположном конце оси проблемы. Например, субъект привык кричать на других, хотя сам – внутренний трус; жалобы на поведение ребенка, а причина кроется в неверном поведении самих родителей.

Внешние стороны проблемы могут быть описаны в рамках теории межличностных конфликтов, понятия фрустрации и т.п. Внутренняя же объясняется понятием интроекции, теорией психоанализа о защитных механизмах, внутриличностных конфликтов, неврозов и др.

Субъективная психодиагностика

В выявлении проблем психологу стоит ориентироваться на «стандартные» схемы исследования личности. Их много. Например, алгоритм BASIC, предложенный А. Лазарусом. Рекомендуется последовательно изучить поведение, эмоции, представления, когниции, взаимоотношения с другими, зависимости (медикаментозная и пр.). Можно заимствовать подход, принятый в астрологии. В нем оригинально выделены отдельные сферы личности. Наиболее важные из них:

я;
ты;
семья, мать, родительский дом;
карьера, работа, отец;
заработок, заботы о пропитании хлебом насущным;
дети;
жизнь в жестких рамках, роль жертвы, вынужденное подчинение, добровольное смирение;
творчество, изменения личности, резкие повороты жизненных коллизий.

Во всех случаях важно подробно исследовать любые аспекты мотивации. За внешне декларируемой формой следует распознать скрытую истинную потребность. Вероятнее всего, пациент о ней не знает, в лучшем случае, может только подозревать. Высказывание психологом предположения о скрытой мотивации вызывает, как правило, активную ответную реакцию отторжения со стороны клиента (защитный механизм сопротивления). Скорее всего, он, не раздумывая, начнет категорически отрицать высказанное психологом предположение.

Эффективная и быстрая психодиагностика предполагает:

Выявление сферы, формализацию и суть внешней ситуации.
Поиск истоков проблемы в подсознании. Нередко причина (скрытый внутренний комплекс) располагается в полярно противоположной сфере: например, «я – ты», «семья – работа», «дети – родители».
Раскрытие интроективных установок, питающих проблему, и связанных с ними персоналий: родителей или иных лиц, повлиявших на воспитание.

Уместно выделить узловые моменты (точки) психодиагностики:

выявление главной проблемной сферы существования (жизни);
поиск в эмоциональной сфере базовых и «производных» эмоций, таких как страх и его приложение агрессия, отсутствие любви, как следствие – ощущение собственной неполноценности и т.п.;
выявление неверного стиля поведения, в том числе неверной (ущербной) мотивации.

В беседе с клиентом психотерапевт обязан ежесекундно помнить о стоящих перед ним задачах и постоянно следовать им. Он должен «вести» беседу по намеченному руслу. По сути, это управление, которому придуман свой термин «сопровождение». Однако за «внешними» технологиями важно не упустить внутреннюю суть психодиагностики и всего психотерапевтического процесса.

Терапевтическое сопровождение психокоррекции

Выходя за рамки темы, хочется поднять вопрос о целесообразности самого тесного сотрудничества с психиатрами с целью подготовки клиента для психотерапии путем премедикации. Полемика всегда полезна!

Опытные психотерапевты согласятся, что их контингент пациентов имеет спектр депрессий, тревог, навязчивых страхов и опасений, наконец, некого очага возбуждения в виде четко очерченной проблемы. Ну чем не прямые показания для мягкой терапии? Опыт сотрудничества убедил меня в правильности назначения короткого (например, 10-дневного) пробного курса психотропных препаратов в низких дозировках. Показана комбинация мягкого антидепрессанта с анксиолитическим действием, легкого седативного и, порой (как ни удивительно), противоэпилептического средства. Самим психотерапевтам такие назначения, не имея опыта, делать не следует, а вот знать об этом пути – надо. Важно принимать во внимание рамки своей компетенции и не навредить ни пациенту, ни себе.

Психокоррекционное воздействие

Имеет смысл разделить стратегии психокоррекции на «западный» и «восточный» стили. Западные модели психокоррекции предусматривают жесткую детализацию и выработку стандартного алгоритма. Восточный путь, напротив, отличается процессуальной ориентацией, когда важны не столько «внешние» признаки изменений, сколько внутренний процесс поиска смысла ситуации; при этом априори известно, что «правильный процесс» гарантирует нужный результат. Процессуальный подход автоматически предполагает недирективность работы, свободный поиск и творчество. В сравнительном плане он неизмеримо сложнее примитивно-простых «западных» методов, однако и степень духовного роста неизмеримо выше.

Плюсы западного подхода – скорость, напор, быстрый результат; минусы – суета, мишура, временность видимого позитивного эффекта: увы, скоро «все вернется на круги своя». Плюсы восточного подхода – терпимость, отстраненность, истинная коррекция; минусы – непонятность, жесткость вплоть до жестокости, неожиданность. Наиболее мудрый тонкий путь – клиент должен «догадаться» сам. По-восточному, он достигнет просветления.

В настоящее время большинство психотерапевтов в той или иной степени используют эклектические подходы, строго придерживаясь этических принципов честности, открытости, конфиденциальности. Однако какими бы методами ни пользовался психолог в своей психокоррекционной работе, в конечном итоге он сталкивается с необходимостью изменения мировосприятия и миропонимания клиента. Это значит, его первым шагом станет изменение вектора внимания на ситуацию, «сдвиг точки сборки» (К. Кастанеда). Только так можно будет пробить брешь в панцире «эго» и обеспечить тем самым последующую трансформацию личности, включая ее представления о себе. Красной нитью вопросов «что надо сделать?» и «как надо сделать?» должна быть соткана ткань психокоррекции. Важно стремиться к решению, а не заниматься бесплодным самоукорением-мудрствованием: «Почему я так сделал(-ла)?».

Любую проблему следует предварительно четко структурировать, иными словами, разделить на составные части, в которых выделена отдельно личность, а отдельно – ее мотивы и поведение. Это очень важный момент – разотождествление личности и проблемы, как бы тесно она ни затрагивала личность. Смысл подобной операции – сдвиг мировосприятия, или точки сборки.

Например, в случае низкой самооценки субъект сам и знает, и понимает факт собственной нерешительности. Но относит это на счет сомнений, которые, как известно, присущи каждому человеку. Подсознательно они становятся первопричиной неуверенности. Попытка действовать «в лоб» и объяснить, что многие сомневаются гораздо реже, обычно приводит к неудаче. Типичный ответ клиента выглядит примерно так: «Ну и что, все равно ведь сомневаются, а больше или меньше – это зависит от обстоятельств и человека. Я другим быть не могу». Более разумным видится иной путь – разотождествления проблемы. Для этого следует предложить клиенту осознать существование двух разных вещей. Одно дело – сомнение в правильности выбора в условиях нехватки информации. Оно всегда обоснованно и разумно, а степень верности выбора будет зависеть от опыта и профессионализма самого человека (здесь уместно подчеркнуть его полную поддержку в данном аспекте). Другое дело – уверенность в себе и своих силах (здесь желательно изобразить недоумение таким сомнением и несогласие с этим, поскольку психотерапевт видит клиента уверенным в себе!). После таких слов пациент по-новому начинает видеть ситуацию. Он осознает свою неуверенность как первопричину сомнений. Так сделан первый важный шаг на пути психокоррекции.

Следует помнить и об особенностях менталитета. Некоторым культурам и слоям населения присуще отличие: люди думают одно, говорят другое, а делают третье. Если учесть, что корни проблем уходят в подсознание и, образно выражаясь, прорастают на противоположном от проблемы полюсе, то задачу, лежащую перед психологом, иначе как архисложной не назовешь. Ему придется продираться сквозь сверхзапутанные дебри.

Какие рычаги воздействия на клиента есть у психолога? Казалось бы, только желание самого индивида. На самом деле, его-то в большинстве случаев и нет! Есть желание изменить обстоятельства и других, но не себя. Чтобы изменить обстоятельства, следует измениться, прежде всего, самому человеку, а он это в глубине души отрицает.

Реальность ситуации состоит в том, что субъект противится реальности себя, и в качестве оборонительного войска выступает его Эго. Ведь принять правду о себе – значит, разрушить свое Эго, что ведет к уничижению самооценки, депрессии. На это мало кто идет, и мало кто справляется с такой задачей, большинство чаще отвергают. Сентенция, знакомая опытному психотерапевту: каждый может изменить свою жизнь сам, но между человеком и действием лежит темная пропасть подсознательного страха, духовной апатии, отсутствия весомого стимула для решительного поступка, а еще – неосознанное неверие.

Таким образом, психолог должен «слепить» для клиента цель и заставить ее принять. Это – в лучшем случае. В обычном усредненном варианте психолог становится для индивида «приемником» его рассказов, утешителем, «подушкой для слез». В принципе, западный психоанализ во многом в этом и состоит, поскольку, по официальным утверждениям, эффективный психоанализ должен длиться не менее трех лет. Что тут сказать? Наверное, уместно вспомнить притчу о Ходже Насреддине, его показательном обучении своего ишака чтению Корана на деньги эмира: не стоит бояться расплаты за результат – за 20 лет умрет либо ишак, либо эмир, либо он сам, а там – поди разбери, кто был прав.

Искусство психокоррекции – это точечное воздействие, мягко адресованное к сознанию, минуя барьеры Эго. Иными словами, сам процесс (в отличие от результата!) подчас совершенно незаметен для субъекта.

Продолжение читайте в следующем номере.

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (47) грудень 2018 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (47) грудень 2018 р.