22 травня, 2019
Депрессия: лечение и ведение пациентов
Депрессия – тяжелое заболевание с диапазоном симптомов от устойчивого подавленного настроения до попыток суицида. Необходима своевременная дифференциальная диагностика депрессии и схожих состояний. Лечение должно включать психосоциальные вмешательства и адекватную терапию антидепрессантами с учетом коморбидной патологии. Вашему вниманию предлагаются руководящие принципы лечения пациентов с депрессией, изложенные в официально утвержденных рекомендациях группы по разработке руководства ВОЗ.
Люди, страдающие депрессией, как описано в этом модуле, испытывают значительные трудности с ежедневной деятельностью в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других сферах жизнедеятельности.
Многие люди, страдающие депрессией, также имеют симптомы тревожности и необъяснимые, с медицинской точки зрения, соматические симптомы.
Депрессия, как правило, проявляется наряду с другими психическими расстройствами ПНВ и сопутствующими соматическими заболеваниями.
Психосоциальные вмешательства
2.1. Психообразование: ключевая информация для человека, страдающего психическим заболеванием, и лиц, осуществляющих уход
Депрессия – это очень распространенное заболевание, которое может поразить любого человека.
Депрессия является не следствием того, что лица с этим диагнозом слабовольны или ленивы.
Негативное отношение к ним окружающих (например, такие высказывания, как «Вы должны быть сильнее», «Возьмите себя в руки») может происходить из-за того, что депрессивное состояние нельзя определить по внешним признакам, в отличие от перелома или раны.
Кроме прочего, существует ошибочное мнение, что люди, страдающие депрессией, могут легко контролировать симптомы только с помощью своей силы воли.
Как правило, люди, страдающие депрессией, имеют чересчур отрицательное мнение о себе, своей жизни и своем будущем. Их текущая ситуация бывает очень сложной, но депрессия может вызывать беспочвенные мысли о безнадежности и чувство никчемности. Такого рода негативные чувства, вероятно, будут исчезать по мере того, как лечение депрессии начнет действовать.
Для людей с этим заболеванием характерны мысли о самоповреждении или самоубийстве.
Если такие мысли присутствуют, их нельзя осуществлять, но следует рассказать заслуживающему доверия человеку и немедленно обратиться за помощью.
2.2. Уменьшение стресса и укрепление социальной поддержки
Оцените и попытайтесь уменьшить стресс-факторы (перейти к ЕСР).
Реактивируйте ранее имевшуюся систему социальных связей человека. Определите вид предыдущей общественной деятельности человека, которая при возобновлении может потенциально оказать прямую или косвенную психосоциальную поддержку, например участие человека в семейных праздниках, общение с соседями и общественная деятельность.
2.3. Стимулируйте функционирование в повседневной деятельности и общественной жизни
Несмотря на сложность ситуации, убедите человека попытаться выполнить как можно больше нижеследующих советов:
- Попробуйте возобновить (либо продолжить) деятельность, которая раньше доставляла удовольствие.
- Старайтесь соблюдать режим сна и бодрствования.
- Постарайтесь быть настолько физически активными, насколько это возможно.
- Старайтесь питаться регулярно, несмотря на нестабильный аппетит.
- Старайтесь проводить больше времени в кругу семьи и близких друзей.
- Как можно чаще старайтесь принимать участие в делах сообщества и другой общественной деятельности.
Объясните человеку и лицу, осуществляющему уход, что эта деятельность может способствовать улучшению настроения.
2.4. Краткосрочные психологические методики лечения депрессии
Данное руководство не содержит конкретных протоколов для реализации краткосрочных психологических вмешательств. ВОЗ наряду с другими агентствами разработала ряд руководств, содержащих информацию по лечению депрессии. Например, в руководстве Problem Management Plus (www.who.int/mental_health/emergencies/problem_management_plus/en/) описывается использование терапевтического лечения по методу поведенческой активации, обучению методикам релаксации, лечению расстройств по способности решения проблем и укреплению социальной поддержки. Кроме того, в пособии Group Interpersonal Therapy (IPT) for Depression для лечения депрессивных расстройств описываются методы группового лечения депрессивных состояний (www.who.int/mental health/mhgap/interpersonal therapy/en).
В руководстве Thinking Healthy (www.who.int/ mental health/maternal-child/thinking healthy/en) описывается лечение перинатальной депрессии методом когнитивно-поведенческой терапии.
Фармакологические вмешательства
2.5. Рассмотрите возможность лечения антидепрессантами
Обсудите с человеком и примите общее решение о назначении антидепрессантов. Объясните следующее:
- антидепрессанты не вызывают привыкания;
- очень важно принимать лекарства каждый день, как предписано врачом;
- вероятность возникновения некоторых побочных эффектов в течение первых нескольких дней, которые обычно быстро проходят;
- улучшение настроения, интереса к жизни и прилив энергии обычно наступают через несколько недель после начала приема препаратов.
- Необходимо учитывать возраст человека, сопутствующие заболевания и побочные эффекты медикаментов.
Сначала назначьте самую низкую дозу лекарственного препарата.
Как правило, лечение антидепрессантами следует продолжать по крайней мере в течение 9‑12 месяцев после регрессии симптомов.
Нельзя прекращать лечение лекарственными препаратами только потому, что человек испытывает некоторое улучшение состояния. Научите человека соблюдать режим приема назначенных лекарств.
ВНИМАНИЕ!
Если у человека развивается маниакальный эпизод, немедленно прекратите прием антидепрессанта; это может привести к развитию маниакального эпизода у людей, страдающих нелеченным биполярным расстройством
Нельзя сочетать препараты с другими антидепрессантами, так как это может вызвать серотониновый синдром
Прием антидепрессантов может увеличить суицидальные мысли, особенно у подростков и молодых людей
Назначение антидепрессантов в особых группах населения
Подростки в возрасте 12 лет или старше
- Если симптомы сохраняются или ухудшаются, несмотря на психосоциальные вмешательства, рассмотрите возможность назначения флуоксетина (но не другого селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС) и не трициклических антидепрессантов (ТЦА)).
- При назначении флуоксетина попросите подростка приходить на прием еженедельно в течение первых 4 недель для контроля на предмет суицидальных мыслей или планов.
Беременные и кормящие грудью женщины
- По возможности избегайте назначения антидепрессантов.
- Рассмотрите возможность назначения антидепрессантов в минимально эффективной дозе, в случае неэффективности психосоциальных вмешательств.
- Избегайте назначения антидепрессантов длительного действия (флуоксетин) женщинам, кормящим грудью.
- Обратитесь к специалисту, если есть возможность.
Пожилые люди
По возможности избегайте назначения амитриптилина.
Люди, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями
Ни в коем случае не назначайте амитриптилин.
Взрослые, имеющие суицидальные мысли или планы
- Лекарственные средства группы СИОЗС являются препаратами первого выбора. Передозировка ТЦА, в частности амитриптилина, может привести к летальному исходу, поэтому его нельзя предписывать данной группе людей.
- Если существует реальный риск самоповреждения или суицида (перейти к SUI), обеспечьте ограниченный запас антидепрессантов (например, недельную норму препаратов).
- Попросите лиц, осуществляющих уход, контролировать прием препаратов и наблюдать за подопечным для предупреждения передозировки.
Статья печатается в сокращении.
Оригинальный текст документа читайте на сайте
www.who.int
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (47) грудень 2018 р.