26 травня, 2019
Європейський клінічний протокол (Фінляндія) при гострому і хронічному панкреатиті: основні положення в практиці первинної медичної допомоги і підготовці сімейного лікаря
Відповідно до останніх епідеміологічних даних, захворюваність на хронічний панкреатит (ХП) у країнах Європи становить 4-8‰, поширеність ХП – 25 випадків на 100 тис. населення [2].
В Україні епідеміологічні показники захворюваності на ХП у 3-4 рази гірші, ніж у Європі, при цьому розповсюдженість продовжує зростати (Степанов Ю. М., 2018; Філіппов Ю. О., 2016). За даними Інституту гастроентерології НАМН України, на сьогодні близько 1 млн населення держави хворіє на ХП. За останні 30 років кількість пацієнтів із ХП збільшилась удвічі, первинна інвалідизація осіб працездатного віку сягнула 15,0%, смертність – 20,0% [3, 5]. Таким чином, поширеність, тяжкість перебігу, часте поєднання із супутньою патологією ХП потребують постійного вдосконалення діагностики, лікування та реабілітації цієї недуги. Крім того, надзвичайно важливим завданням лікаря первинної медичної допомоги (ПМД) є вчасно діагностувати гострий панкреатит (ГП), визначити правильну тактику ведення такого пацієнта, забезпечити динамічне спостереження й ефективну реабілітацію [3, 4]. Діяльність лікаря ПМД при ГП і ХП має бути спрямована на поліпшення якості життя пацієнтів з цими недугами, профілактику загострень ХП і запобігання хронізації процесу.
З огляду на викладене важливим є використання під час підготовки лікаря ПМД на до- і післядипломному рівнях медичної освіти, а також у процесі практичної діяльності положень міжнародних протоколів, посилання на які є на сайті МОЗ України. Серед цих посилань, що рекомендовані до практичного використання в клінічній практиці, заслуженою повагою і пріоритетною затребуваністю користуються фінські європейські клінічні протоколи, засновані на доказах (The Finnish Medical Society Duodecim) [1, 4].
Представляємо основні положення європейського (фінського) клінічного протоколу щодо ведення пацієнтів із гострим і хронічним панкреатитом на етапі первинної медичної допомоги, що рекомендується імплементувати в систему медичної освіти та клінічну амбулаторну практику.
В основних положеннях протоколу щодо ГП (рекомендації EBM 15.05.2017; P. Puolakkainen) [1, 4] констатовано, що підозрюють ГП у будь-якого пацієнта з епігастральним болем і у хворих із порушенням загального стану невідомої етіології та анамнезом вживання алкоголю. Діагностувати ГП на ранній стадії рекомендовано на основі клінічного визначення вмісту амілази підшлункової залози (ПЗ) у плазмі чи сечі або трипсиногену‑2 (скринінг-тест). Необхідно госпіталізувати всіх пацієнтів з ГП, які мають порушення загального стану, інші ознаки тяжкого панкреатиту або підвищеної концентрації С‑реактивного білка (СРБ) у плазмі.
При зборі анамнезу та фізикальному огляді слід звертати увагу на такі моменти:
- запитати про вживання алкоголю, захворювання біліарного тракту та попередні епізоди панкреатиту;
- хвилеподібний епігастральний біль, який ірадіює в спину й виникає після припинення вживання алкоголю, є типовим;
- оцінити загальний стан;
- шок, респіраторний дистрес-синдром, анурія та психічні порушення можуть свідчити про гострий панкреатит;
- визначити епігастральне напруження й об’ємні утворення в епігастрії, що пальпуються.
- обстежити шкіру фланків живота і навколо пупка на наявність симптому Грея Тернера і симптому Каллена відповідно;
- спостерігати за симптомами та клінічними ознаками перитоніту або парезу кишечнику.
Надзвичайно важливо ретельно проводити такі лабораторні тести:
- визначення концентрації амілази ПЗ у плазмі та сечі для базової діагностики;
- амілаза сечі >2000 ОД/л (амілаза плазми крові >65 ОД/л; сироваткова амілаза >300 ОД/л) дає підстави підозрювати наявність панкреатиту, а концентрація амілази в сечі >6000 ОД/л (в плазмі крові >200 ОД/л, в сироватці >900 ОД/л) вважається діагностичною. Концентрації амілази не співвідносяться з тяжкістю панкреатиту;
- визначення рівня ліпази в сироватці крові також може допомогти при діагностиці ГП. Діагностична цінність є зіставною з визначенням амілази, але рівень залишається підвищеним протягом тривалого часу (3-7 днів);
- визначення трипсиногену‑2 може застосовуватися, якщо симптоми спостерігаються тривалий час. Концентрація може бути збільшеною упродовж декількох тижнів. Швидкий тест на трипсиноген‑2 у сечі – це допомога в діагностиці, його негативний результат виключає панкреатит;
- СРБ плазми крові є хорошим тестом для оцінювання тяжкості панкреатиту, хоча концентрація не завжди збільшується на початковому етапі захворювання. Концентрація >100 мг/л свідчить про тяжкий панкреатит;
- підвищений рівень аланінамінотрансферази (АЛТ) або аспартатамінотрансферази (АСТ) у ≥3 разів вказує на жовчнокам’яний панкреатит (рівень доказів C);
- якщо етіологію не встановлено, рекомендується визначати концентрацію тригліцеридів у плазмі та рівень кальцію плазми на початковій стадії захворювання.
Наступним етапом є оцінювання рентгенологічних досліджень.
- При диференціальній діагностиці (перфоративна виразкова хвороба, кишкова непрохідність) може допомогти звичайне рентгенівське обстеження органів черевної порожнини.
- Ультрасонографія є корисним попереднім методом, але його достовірність знижується за наявності надлишкового повітря в кишечнику, що запобігає надійній візуалізації ПЗ. Крім того, ультрасонографія не підходить для оцінювання тяжкості патологічного порушення.
- Ультрасонографія та магнітно-резонансна холангіопанкреатографія можуть давати підказки щодо жовчних каменів як можливої етіології панкреатиту.
- Контрастна комп’ютерна томографія (КТ) є найбільш точним методом візуалізації для діагностики та оцінювання тяжкості панкреатиту. Перед введенням контрастного засобу необхідно перевірити функцію нирок у пацієнта.
Визначення тактики лікаря ПМД щодо ГП є важливим етапом ведення хворого, при цьому слід враховувати такі положення:
- навіть нетяжкий ГП слід спостерігати в лікарні через ризик ускладнень;
- рання швидка регідратація є основою консервативного лікування. Навіть легкий панкреатит зумовлює зневоднення, а мінімальна потреба в рідині протягом перших 24 год становить 4-5 л. Регідратація продовжується відповідно до клінічного стану та показників діурезу, найбільш придатними при цьому є глюкозо-сольові розчини;
- адекватна аналгезія та спостереження є важливою частиною лікування;
- протимікробні препарати, інші лікарські засоби та назогастральне відсмоктування не впливають на одужування. Назогастральна трубка може бути використана, якщо пацієнт має сильне блювання внаслідок кишкового парезу;
- реакцію на плазмовий СРБ і глюкозу, основний аналіз крові з тромбоцитами, кальцій у плазмі крові, натрій та калій слід визначати щодня;
- достатню регідратацію забезпечують внутрішньовенними вливаннями при одночасному моніторингу діурезу, пероральне харчування починають якнайшвидше (рівень доказів В);
- втручання при жовчнокам’яному панкреатиті невідкладне (протягом першого дня) – сфінктеротомія та видалення жовчних каменів із загальної жовчної протоки під контролем ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ) покращує прогноз при тяжкому панкреатиті, якщо є ознаки ураження жовчних шляхів або холангіту (рівень доказів B);
- панкреонекроз слід лікувати в центрі спеціалізованої допомоги через ризик ускладнень та значну смертність;
- симптоми тяжкого панкреатиту, пов’язані з ушкодженням органів, включають перитоніт, респіраторний дистрес-синдром, анурію та психічні порушення;
- висока концентрація СРБ у плазмі крові (>100 мг/л) разом із клінічним станом, ураженням багатьох органів, а також інформацією, отриманою шляхом контрастної КТ, є найбільш точними показниками тяжкого панкреатиту;
- лікування некротичного панкреатиту було змінено на користь консервативного підходу, включаючи інтенсивну регідратацію (на початковій стадії до 6-8 л/добу) та консервативні заходи, що підтримують серцево-судинну та дихальну функції (при реанімації). Показаннями до хірургічного втручання можуть бути інфекція або некроз ПЗ;
- у сучасному покроковому підході застосовують методи лікування від найменш інвазивних (дренування під контролем візуалізаційних методик) до міні-інвазивних чи відкритих хірургічних втручань;
- внутрішньочеревний тиск як ускладнення тяжкого панкреатиту може порушувати дихальну функцію та діурез;
- коли внутрішньочеревний тиск підвищується до 25-35 мм рт. ст., необхідно проводити лапаротомію і залишити черевну порожнину незашитою, щоб розпочати лікування методом «відкритий живіт».
- Згідно з фінським протоколом ведення хворого на ХП в амбулаторній практиці (рекомендації EBM 15.05.2017; P. Puolakkainen) при діагностиці ХП лікар ПМД має брати до уваги [1, 4, 5]:
- вживання алкоголю перед виникненням захворювання;
- ХП позиціонується як причина повторного болю в животі, схуднення та діареї;
- виявлення цукрового діабету (ЦД) на ранній стадії в пацієнтів із ХП. Будьте обережні, щоб не зумовити гіпоглікемію в пацієнтів, які приймають інсулін;
- ХП асоціюється з підвищеним ризиком раку ПЗ.
При визначенні етіології ХП рекомендовано враховувати такі моменти:
- повторні ГП можуть призвести до ХП;
- алкоголь є причинним фактором у 90% випадків. Зазвичай пацієнт постійно вживає 150-175 г чистого алкоголю щоденно протягом 10-15 років перед початком захворювання;
- жовчнокам’яна хвороба;
- метаболічні розлади (гіпертригліцеридемія, гіперпаратиреоз);
- спадковий ХП (спадкова кальцифікація ПЗ);
- аутоімунна форма ХП часто пов’язана з первинним склерозуючим холангітом, первинним біліарним цирозом і синдромом Шегрена.
Основними симптомами є біль у животі, який ірадіює в спину, що може призвести до нудоти та блювання; втрата ваги, жовтяниця, біль виникає внаслідок збільшення тиску в протоках та невриту; упродовж приблизно 8 років у 50% пацієнтів розвивається ендокринна й екзокринна недостатність, яка проявляється як стеаторея, втрата маси тіла і діабет.
Діагностика на рівні ПМД передбачає:
- під час нападів болю може збільшуватися кількість амілази в плазмі/сечі, трипсиногену‑2 в сечі, лейкоцитів та СРБ у крові;
- концентрація в плазмі лужної фосфатази та білірубіну збільшується при біліарній обструкції;
- необхідно визначити рівень глюкози в крові з метою виявлення ЦД;
- CA 19-9 антиген як диференційний діагностичний тест;
- визначення фекальної еластази‑1 є найпростішим дослідженням за підозри на ХП;
- інші тести на екзокринну недостатність ПЗ;
- УЗД для виявлення кальцифікації в ПЗ та оцінювання стану її протоки, КТ і магнітно-резонансна томографія (МРТ) як подальші дослідження.
Консервативне лікування на етапі ПМД має включати такі заходи:
- пацієнт повинен відмовитися від вживання алкоголю негайно і повністю;
- лікування ЦД; слід застосовувати малі дози інсуліну (легко виникає гіпоглікемія).
- невеликі порції їжі показані в разі болю та стеатореї. Рекомендована дієта з низьким вмістом жиру та без клітковини;
- замісна терапія ферментами показана, якщо 24-годинний фекальний жир становить >15 г. Вплив ферментної терапії на біль не доведено (рівень доказів D);
- адекватне знеболення;
Загострення ХП лікують перш за все як легку форму ГП:
- консервативне лікування, достатня регідратація;
- аналгетики;
- повторні сильні болі та ускладнення, такі як псевдокісти, є показаннями для ендоскопічного або хірургічного лікування.
Показання для консультування спеціалістами:
- діагноз ХП базується на візуалізації (КТ, МРТ, ЕРХПГ, ендоскопічне ультазвукове дослідження);
- підтвердження діагнозу, включаючи диференційну діагностику (у т. ч. рак ПЗ), часто потребує госпіталізації до стаціонару для обстеження;
- періодичні напади сильного болю;
- лікування в лікарні: ЕРХПГ та стентування / латеральна вірсунгоєюностомія за Пуестовим.
Ускладнення, що підозрюються: псевдокісти ПЗ (симптоми: біль, обструкція кишечнику, біліарна обструкція; лікування: EРХПГ і стентування / ендоскопічна або оперативна псевдоцист-гастростомія / резекція ПЗ); псевдокіста ПЗ / кровотеча з псевдоаневризми (лікування: ендоваскулярне встановлення спіралей або оперативне лікування); фістула ПЗ (лікування: ендоскопічне/оперативне); інфікувана псевдокіста ПЗ (лікування: дренування та антибіотики); обструкція жовчних шляхів (лікування: EРХПГ та стентування).
Висновки
Використання положень європейського (фінського) клінічного протоколу при гострому і хронічному панкреатиті, створеного на засадах доказовості, у клінічній практиці та під час викладання сімейної медицини в медичних вузах є актуальною потребою. Це дає змогу забезпечити прогнозовану ефективність і безпеку процесу діагностики та лікування, а також сприяє підвищенню результативності ведення таких серйозних захворювань, як гострий і хронічний панкреатит, рівня виживаності пацієнтів з цими нозологіями, а також поліпшенню якості їхнього життя.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (453), квітень 2019 р