26 травня, 2019
Уповільнення прогресування діабетичної ретинопатії: сучасні протоколи надання допомоги
У ході науково-практичної конференції з міжнародною участю Ophtalmic HUB 2019, що відбулася 15-16 березня у м. Києві, українські лікарі-офтальмологи мали змогу ознайомитися з новими тенденціями в цій галузі медицини та сучасними підходами до діагностики і лікування хвороб органа зору. На секційних засіданнях детально розглядалися питання ведення пацієнтів з глаукомою, косоокістю, інфекційно-запальними ураженнями очей, хворобою сухого ока, новоутвореннями орбіти й ендокринними орбітопатіями, катарактою, невритами зорового нерва тощо. Учасники отримали багато нової інформації щодо певних аспектів нейроофтальмології, офтальмогенетики, розрахунку інтраокулярних лінз, застосування стовбурових клітин й інших інноваційних діагностичних і лікувальних методів.
Заслужений лікар України, експерт МОЗ України зі спеціальності «Офтальмологія», завідувач кафедри офтальмології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Оксана Петрівна Вітовська привернула увагу учасників до можливостей уповільнення прогресування діабетичної ретинопатії (ДР) згідно із сучасними протоколами надання медичної допомоги.
Доповідач відзначила надзвичайну актуальність проблеми ДР у всьому світі. За експертними оцінками, ДР уражає до 30% пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД), причому в 7% випадків є важкою та загрозливою. За умов тривалого анамнезу діабету цей показник збільшується: так, серед хворих зі стажем ЦД понад 10 років загрозлива ДР відзначається вже в 16% осіб. Імовірність втрати зору в пацієнта із ЦД у 29 разів перевищує таку в осіб без зазначеного захворювання.
Згідно зі статистичними даними, у 58-60% пацієнтів із ЦД має місце уперше виявлений діабет. Ще більш драматичним є інший показник: серед усіх хворих на ЦД 2 типу частка осіб з невиявленим захворюванням дорівнює 30-90%. Окрім того, великою проблемою вітчизняної ендокринології є пізня діагностика ЦД, унаслідок чого в 15-40% випадків ДР виявляється вже при встановленні діагнозу діабету. Загалом, пацієнта із ЦД має оглянути офтальмолог одразу або якомога раніше після встановлення цього діагнозу. Якщо при первинному огляді не виявлено діабетичних змін очей, подальші огляди слід проводити не рідше одного разу на рік.
За останні 5 років кількість пацієнтів з офтальмодіабетом зросла в 9 разів. Станом на 2015 рік у світі кожен 3-й пацієнт із ЦД, тобто близько 145 млн хворих, страждав на ДР. За прогнозами експертів, частота діабетичного ураження сітківки та пов’язаної з ним сліпоти зростатиме й надалі. В Україні кількість хворих на діабет оцінюється в межах 1,3 млн відповідно, за розрахунками, кількість пацієнтів з ДР має становити понад 400 тис. Однак зареєстровано лише 200 тис. таких хворих, що свідчить про значну гіподіагностику.
При обговоренні проблематики ДР застосовується так зване правило третини: в 1/3 осіб із ЦД виявляється ДР; в 1/3 пацієнтів із ДР діагностується діабетичний макулярний набряк, який в 1/3 хворих призводить до втрати центрального зору. Оскільки 50% осіб з інвалідністю внаслідок офтальмодіабету є повністю сліпими, не можна недооцінювати важливість співпраці офтальмологів та ендокринологів.
Нещодавно була запропонована проста і зручна у використанні класифікація ДР. Згідно з рекомендаціями Міжнародної ради офтальмології (2017), розрізняють непроліферативну (легкого, помірного та тяжкого ступеня) та проліферативну ДР. У разі непроліферативної ДР легкого ступеня при офтальмоскопії виявляють лише мікроаневризми. Помірний ступінь характеризується приєднанням інших ознак (геморагії, тверді та ватяні ексудати). Картина непроліферативної ДР тяжкого ступеня аналогічна попередній, але долучається одна з таких ознак: інтраретинальні геморагії (≥20 у кожному квадранті), вени у вигляді намиста (у двох квадрантах), інтраретинальні васкулярні аномалії (в одному квадранті). Своєю чергою, проліферативна ДР поєднує ознаки непроліферативної ДР тяжкого ступеня з неоваскуляризацією та/або гемофтальмом чи преретинальним крововиливом.
Ці ж рекомендації класифікують і діабетичний макулярний набряк, поділяючи його на нецентральний і центральний. Нецентральний різновид характеризується потовщенням сітківки в макулярній зоні діаметром 1 мм без залучення центра, а в разі розвитку центрального, відповідно, уражається центр макули.
На стадії непроліферативної ДР показані контроль факторів ризику, як-от гіперглікемія, підвищений артеріальний тиск, дисліпідемія, та консервативне лікування. За умов проліферативної ДР може призначатися лазерна терапія, вітректомія, анти-VEGF (vascular endothelial growth factor – фактор росту ендотелію судин) препарати. Макулярний набряк може виникнути на будь-якій стадії ДР, однак більш імовірний при прогресуванні ретинопатії. Лікування макулярного набряку передбачає лазерну терапію, використання анти-VEGF препаратів, глюкокортикоїдів.
Встановлено, що ДР є прогресуючим захворюванням. Контроль факторів ризику уповільнює подальше погіршення ДР, але не в усіх пацієнтів можливо це забезпечити. Втраті зору зазвичай можна запобігти за допомогою інвазивних процедур, таких як лазерна фотокоагуляція. Утім, основне завдання – стримати прогресування ДР, попередивши втрату зору.
Уже згадувані рекомендації вказують, що, попри наявність чіткого зв’язку між ДР та глікемією, тривалістю діабету, підвищеним артеріальним тиском (АТ) і мікроальбумінурією, ні контроль глікемії, ні контроль АТ не забезпечують повне припинення прогресування ДР, підкреслюючи важливість впливу на інші потенційні фактори ризику. Згідно з результатами дослідження Steno‑2, через 8 років спостереження в кожного другого пацієнта із ЦД 2 типу, незважаючи на інтенсивну різноспрямовану терапію, спостерігається прогресування ДР.
Для зменшення темпів прогресування ДР у пацієнтів із ЦД 2 типу та вже діагностованою ДР рекомендований фенофібрат – препарат Трайкор® 145 мг. Йому властива багатофакторна дія, що дозволяє стримати подальший розвиток ДР (табл.). Особливу увагу слід звернути на здатність фенофібрату (препарату Трайкор®) знижувати продукцію патологічного фактора росту ендотелію судин.
Ефекти та переваги фенофібрату в офтальмології добре вивчені. Відповідно до результатів дослідження ACCORD EYE, додавання фенофібрату до стандартної гіполіпідемічної терапії симвастатином у порівнянні з монотерапією останнім забезпечує додаткове зниження частоти прогресування ДР на 40%.
Офтальмологічне субдослідження FIELD продемонструвало, що в порівнянні з плацебо застосування фенофібрату зменшує ризик серйозного ураження сітківки (прогресування ретинопатії на 2 ступеня, поява макулярного набряку, потреба впроведенні лазерного лікування) на 34%. У цьому ж дослідженні було виявлено, що відносний ризик прогресування ДР на 2 ступені на тлі прийому фенофібрату знижувався на 79% у порівнянні з плацебо.
! Метааналіз даних досліджень FIELD та ACCORD EYE показав, що включення фенофібрату в дозі 145 мг до плану комплексного лікування хворого на ДР дозволяє знизити частоту прогресування ретинопатії на 60%.
Звичайно, лазерна хірургія залишається золотим стандартом лікування ДР, особливо проліферативної, однак застосування фенофібрату зменшує потребу в проведенні подібних втручань. Так, загальна кількість необхідних курсів лазерної коагуляції з приводу ДР при лікуванні фенофібратом знижується на 37%.
Фенофібрат схвалений до застосування при ДР багатьма міжнародними організаціями, в тому числі Американською діабетичною асоціацією, Королівським офтальмологічним коледжем, Канадською діабетичною асоціацією та Міжнародною діабетичною федерацією.
На завершення свого виступу професор О. П. Вітовська наголосила, що для збереження зору та попередження прогресування ДР у пацієнта офтальмологу слід проводити всі можливі заходи в тісній співпраці з ендокринологом. Застосування фенофібрату (Трайкор® 145 мг) дає можливість стримати подальший розвиток уже діагностованої ДР, запобігаючи прогресуванню ураження сітківки, а отже, зменшуючи потребу в проведенні лазерно-хірургічного лікування. Одним з механізмів цього є власна анти-VEGF дія фенофібрату.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (453), квітень 2019 р