26 травня, 2019
Сухой глаз, синдром красного глаза: что необходимо знать педиатру
По материалам ХІІ Национального конгресса «Человек и лекарство» – Украина 2019, 28-29 марта, г. Киев
В рамках ставшего уже традиционным форума состоялось заседание «Украинская академия педиатрии 2019: педиатр-профессионал». В ходе этого мероприятия обсуждались актуальные вопросы, касающиеся нутрициологии, вирусных диарей, аллергических заболеваний и рациональной антибиотикотерапии у детей.
Председатель правления ОО «Ассоциация детских офтальмологов и оптометристов Украины», заведующий кафедрой офтальмологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Сергей Александрович Рыков привлек внимание аудитории к заболеваниям передней камеры глаза у детей.
– Воспалительные заболевания поверхностных структур глазного яблока – одна из важных социальных проблем практической офтальмологии. В структуре причина временной нетрудоспособности и слепоты их доля составляет до 80% и 10-30% соответственно. У 40,2% пациентов на амбулаторном приеме поводом для обращения к офтальмологу являются именно воспалительные заболевания глаза; в цифрах по Украине это 7 млн человек в год. Воспалительные заболевания глаз у детей служат причиной обращения к офтальмологу еще чаще – в 47,3% случаев.
Понятие «синдром красного глаза» (СКГ) объединяет группу глазных заболеваний, сопровождающихся характерным клиническим признаком – гиперемией конъюнктивы. Такое объединение ряда болезней в данном случае оправдано необходимостью ранней диагностики и подключения раннего, а иногда и неотложного лечения. Классическими признаками СКГ выступают гиперемия конъюнктивальных сосудов, ощущение боли, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, отек, характерное отделяемое, зуд.
СКГ включает травматическое поражение, острый приступ закрытоугольной глаукомы (такие нарушения, как правило, требуют неотложного хирургического вмешательства); кератиты, ириты, иридоциклиты (нуждаются в тщательном анализе причин, вызвавших усугубление воспалительного процесса, для назначения грамотного этиотропного лечения); конъюнктивиты (требуют детального изучения клинической картины для подбора индивидуальной схемы терапии); болезнь сухого глаза (БСГ; выявление нарушений слезообразования позволяет минимальными усилиями купировать клинические проявления и предотвратить осложнения).
Главные составляющие ведения пациента с СКГ – подробный анализ жалоб и анамнеза заболевания, оценка клинической картины, выбор необходимых дополнительных инструментальных и лабораторных методов диагностики, подбор оптимального лекарственного препарата (Kaercher T., Brewitt H., 2004; McCulley J.P., Shine W. E., 2000).
В ряде случаев причиной СКГ в детском возрасте является приступ закрытоугольной глаукомы; ведущими признаками выступают выраженная боль с иррадиацией в соответствующую половину головы и плечо, диффузная застойная инъекция конъюнктивальных сосудов, мутная и отечная роговица, ригидный зрачок. Дифференциальными признаками являются острое начало, отсутствие отделяемого, высокое внутриглазное давление. В семейном анамнезе обычно отмечается глаукома у близких родственников. Важно помнить, что таким пациентам необходимы срочная корректная гипотензивная терапия, направление пациента на третичный уровень медицинской помощи, хирургическое (лазерное) лечение.
При кератите ведущими клиническими признаками служат нарушение целостности эпителия роговицы, выраженная перикорнеальная инъекция, гнойное или слизисто-гнойное отделяемое, инфильтрация роговицы. В анамнезе зачастую выявляют перенесенные травмы и стрессы. Главными дифференциально-диагностическими характеристиками кератита можно считать острое начало, наличие дефекта эпителия роговицы при окраске флуоресцеином, выявление микроорганизмов при бактериологическом исследовании. В связи с угрозой перфорации пациенты с данным заболеванием нуждаются не только в местной антибиотикотерапии и использовании эпителизирующих средств, но и в направлении на третичный уровень медицинской помощи.
В клинической картине аденовирусного конъюнктивита, нередко встречающегося у детей, доминируют интенсивные слезотечение и светобоязнь, диффузная инъекция, серозное отделяемое, образование пленок на конъюнктиве век, характерные инфильтраты на роговице. Признаки, позволяющие отличить аденовирусный конъюнктивит от других типов СКГ, включают яркое острое начало, характерную этапность с вовлечением второго глаза, регионарный лимфаденит, одновременное или предшествующее соматическое недомогание. В анамнезе отмечаются острые инфекционные вирусные заболевания или контакты с вирусоносителем. Тактика ведения больных с аденовирусным конъюнктивитом должна включать изоляцию пациента, местную специфическую противовирусную терапию, профилактику вторичной инфекции, удаление пленчатых мембран.
Аденовирусный конъюнктивит может сопровождаться зудом, в связи с чем требуется дифференциальная диагностика с аллергическим конъюнктивитом. В последнем случае наблюдаются диффузный мелкий фолликулез; более выраженная отечность (в отличие от аденовирусного конъюнктивита, при котором превалирует гиперемия); сезонность; наличие других аллергических заболеваний; быстрый (на протяжении 2 дней) ответ на антигистаминные препараты.
БСГ представляет собой многофакторное заболевание поверхности глаза, характеризующееся потерей гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся симптомами, среди которых ведущую этиологическую роль играют нестабильность слезной пленки, гиперосмолярность, воспаление, повреждение глазной поверхности и нейросенсорные аномалии. Для диагностики БСГ применяются методы витального окрашивания глазной поверхности (1% флуоресцеином, 1% бенгальским розовым, 3% лиссаминовым зеленым), изучение функции мейбомиевых желез, проба Норна, тест Ширмера, анализ осмолярности слезной жидкости, теаскопия слезной пленки, тест Липкоф. Нередкое сочетание БСГ с блефароконъюнктивитом характеризуется отсутствием слезного мениска, наличием муфт и чешуек у корней ресниц, улучшением остроты зрения при моргании или почесывании глаза. Для анамнеза типична значительная длительность заболевания (месяцы, а то и годы).
Различным формам СКГ свойственны разные типы отделяемого. Так, для аллергического конъюнктивита типично серозно-слизистое отделяемое, для бактериального – гнойное, зелено-желтое, для аденовирусного – серозное. Кроме того, течение заболевания также варьирует: для БСГ характерен вялотекущий процесс, тогда как при аллергическом конъюнктивите наблюдается сезонность обострений; в случае акантамебного кератоконъюнктивита имеют место обострения с нарастающей симптоматикой, а при герпетическом кератоконъюнктивите отмечается стрессовая провокация обострений. В любом случае у пациента с СКГ обследование следует начинать с осмотра роговицы. В отсутствие поражения оцениваются наличие фолликулов и их размер, а также выраженность гиперемии (рис.).
При подозрении на инфекционную природу СКГ применяются такие методы бактериологического исследования мазка с конъюнктивы и роговицы, как прямая микроскопия, получение вирусной культуры, полимеразная цепная реакция, тесты на определение вирусного антигена и антител против вируса герпеса человека (метод флуоресцентных антител, пассивной гемагглютинации), посев на среду Гиса.
Преимущественное большинство случаев СКГ и их осложнений требуют антибактериальной терапии. Антибиотики (АБ) относятся к наиболее часто назначаемым средствам. В Украине в настоящее время используется более 200 АБ примерно 30 различных групп. По фармакологическим особенностям АБ подразделяются на время-зависимые (пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, тетрациклины) и дозозависимые (фторхинолоны, макролиды, аминогликозиды, метронидазол). Клинический и микробиологический успех терапии первыми зависит от длительности времени, в течение которого уровень препарата в крови превышает минимальную подавляющую концентрацию. В отличие от этого эффективность дозозависимых АБ определяется концентрацией медикамента в очаге поражения.
При выборе АБ следует учесть вид вероятного возбудителя и его АБ‑чувствительность, локальные данные относительно АБ‑резистентности, способность АБ проникать и накапливаться в органах и тканях, доказательную базу, удобство применения, безопасность и переносимость препарата.
Наиболее частыми возбудителями воспалительных заболеваний глаза инфекционной природы являются грамположительные микроорганизмы (более 75% случаев), в первую очередь стафилококки (Staphylococcus epidermidis, S. aureus). По нашему опыту, левофлоксацин (Офтаквикс, компания Santen) продемонстрировал широкий спектр активности касательно возбудителей глазных инфекций: 93,3% изолятов оказались чувствительны к этому антибактериальному средству. Эффективность левофлоксацина превысила аналогичный показатель для офлоксацина, в особенности по отношению к Streptococcus viridans (97,7% и 27,3% чувствительных изолятов соответственно), S. pneumoniae (98,4% и 35,8%), Pseudomonas aeruginosa (86,7% и 68,9%). При бактериальном конъюнктивите применение левофлоксацина позволяет достичь полной эрадикации возбудителя в 85% случаев, тогда как офлоксацина – лишь в 68%. Среди грамотрицательных микроорганизмов (Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis) чувствительность к левофлоксацину также высока, в то время как чувствительность данных патогенов к популярному АБ для топического применения тобрамицину является крайне низкой или вообще отсутствует. В зарубежной литературе все чаще появляются сообщения о росте уровня резистентности анаэробных микроорганизмов и к моксифлоксацину, которая в ряде стран достигает 27% (Liu C. Y. et al., 2008).
Таким образом, существует спектр сходных по клинической картине заболеваний глаза, объединяемых в группу СКГ. Различные СКГ характеризуются типичными особенностями анамнеза, клинической картины, течения заболевания. Многие СКГ и их осложнения требуют антибиотикотерапии. Левофлоксацин (Офтаквикс, Santen) демонстрирует мощную антибактериальную активность в отношении наиболее частых возбудителей инфекционных поражений глаза. Чувствительность наиболее значимых офтальмопатогенов к левофлоксацину превышает таковую к другим часто назначаемым топическим АБ, в том числе к офлоксацину и тобрамицину.
Подготовила Лариса Стрильчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (453), квітень 2019 р