26 травня, 2019
Эффективность консервативного лечения пациентов с возрастной дегенерацией макулы и заднего полюса препаратом Слезавит
Дегенерация макулы и заднего полюса – прогрессирующее заболевание, необратимо ведущее к слепоте, наиболее распространенное среди населения развитых стран. По данным Всемирной организации здравоохранения, доля населения старшей возрастной группы в экономически развитых странах составляет около 20%, а к 2050 г. возрастет, вероятно, до 33%. Среди больных преобладают женщины: возрастная дегенерация макулы (ВДМ) встречается в 2 раза чаще у женщин старше 75 лет, чем у мужчин такого же возраста. Частота ВДМ возрастает параллельно с увеличением возраста больных [9].
В связи с ожидаемым увеличением продолжительности жизни, неуклонным ростом частоты атеросклероза и болезней, связанных с нарушением обменных процессов в организме, проблема ВДМ остается актуальной. Существенная роль в развитии ВДМ отводится сердечно-сосудистым заболеваниям. При атеросклерозе риск поражения макулярной области возрастает в 3 раза, а при наличии гипертонической болезни – в 7 раз [3]. Атеросклеротические бляшки общей сонной артерии увеличивают риск развития ВДМ в 2,5 раза, бляшки в области бифуркации сонных артерий – в 4,7 раза [5]. Кроме того, установлено снижение регионального кровоснабжения у большей части больных с ВДМ. Снижение линейной скорости кровотока в глазничной артерии у больных с ВДМ отмечается в 78,7% случаев. В исследованиях c использованием метода импульсно-волновой допплерографии выявлено значительное снижение объемной скорости кровотока в системе задних коротких цилиарных артерий. Отмечена тенденция к снижению гемодинамических показателей по мере прогрессирования дистрофического процесса [5].
В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к «омоложению» ВДМ, что обусловлено экологией, повышением нагрузки на орган зрения в связи с компьютеризацией и стрессами организма. Как известно, возрастные изменения сетчатки относятся к разряду заболеваний, которые лечатся, но не вылечиваются. В настоящее время интенсивно изучается роль наследственных факторов в возникновении ВДМ. Многие исследователи указывают на аутосомно-доминантный тип наследования данной патологии [5]. По мнению J. D. Gass [10], семейный анамнез является важным фактором риска у 20% больных. Установлено трехкратное возрастание риска развития ВДМ, если заболевание встречается у родственников в первом поколении [6]. Степень тяжести процесса и потери центрального зрения зависит от формы ВДМ и близости процесса к центральной ямке сетчатки. Замечено, что парный глаз поражается не позднее, чем через 5 лет после заболевания первого [2]. В разных исследованиях рассматривались и другие факторы, включая гормональный статус, экспозицию воздействия солнечных лучей, курение, употребление алкоголя.
На сегодня существенную роль в патогенезе ВДМ отводят окислительному стрессу, который заключается в повреждении тканей глаза вследствие дисбаланса в системе образования свободных радикалов и антиоксидантной защиты. Токсическое действие свободных радикалов реализуется через повреждение липидов мембраны, поверхностных протеинов и трансмембранных гликопротеинов. Увеличение энергии фотосенсибилизатора приводит к образованию синглетного кислорода, способного разрушать мембраны клетки и другие ее структуры. Фототоксичными для сетчатки являются коротковолновая часть спектра видимого света, инфракрасные и ультрафиолетовые лучи [8].
Применение современных технологий визуализации (оптическая когерентная томография – ОКТ) позволило более подробно исследовать микроциркуляторное русло сетчатки: 1) поверхностное сплетение, включающее в себя средние и крупные сосуды, проходящие в слое нервных волокон сетчатки; 2) внутреннее сплетение, мелкие капилляры, которые проходят рядом с внутренним ядерным слоем; 3) наружное сплетение, средние и крупные сосуды на наружной поверхности наружного плексиформного слоя. Риск развития ВДМ ниже у тех людей, в пищевом рационе которых имеется достаточное количество омега‑3-длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот.
Социально-медицинская значимость этой патологии обусловлена быстрой потерей центрального зрения и утратой общей работоспособности. С возрастом увеличивается толщина мембраны Бруха, снижается ее проницаемость для белков сыворотки крови, плотность хориокапиллярной сети уменьшается на 45%. Ряд изменений в макулярной области относится к процессам нормального старения, одно из начальных проявлений заболевания – накопление в пигментном эпителии сетчатки липофусцина («пигмента старости»). У большей части больных ВДМ установлено снижение регионального кровоснабжения [4], коррелирующее со снижением толщины сосудистой оболочки. Сухая форма макулодистрофии проявляется изменениями пигментного эпителия, друзами макулы и географической атрофией, не затрагивающей центра желтого пятна [13, 14].
Тем не менее больные имеют все шансы на сохранение хорошего зрения, и специалисты по заболеваниям сетчатки [1, 15] обозначили различные возможности для улучшения или максимально длительного сохранения зрительных функций. С 2008 г. началась эра массового применения анти-VEGF-препаратов. Существует множество свидетельств эффективности ингибиторов ангиогенеза при влажной форме ВДМ. Острота зрения (ОЗ) после нескольких инъекций в течение 2 лет может значительно повыситься. Однако пациенты продолжают наблюдаться, и нас все чаще интересует вопрос: что же будет происходить с ними дальше? Независимые испытания [11, 16] с длительностью наблюдения 4 года, а также исследование SEVEN-UP со сроком наблюдения более 7 лет отмечают хороший эффект от ранибизумаба в течение первых 2 лет инъекций, затем происходит постоянное прогрессивное ухудшение зрения. Через 7 лет одна треть пациентов имеет положительный результат лечения, у одной трети наблюдается отрицательная динамика, а еще у одной трети удается удерживать ОЗ примерно на том же уровне. Лишая хориокапилляры фактора роста сосудов, мы лишаем нейроэпителий питания. Исследование CATT показало, что географическая атрофия через 2 года ежемесячных инъекций развивается в 18,3% случаев [12, 17]. Иногда мы видим участки, похожие на географическую атрофию и на периферии глазного дна, так как при интравитреальном введении ранибизумаб действует на всю сетчатку, а не только на центральную зону. То есть при избыточном количестве инъекций мы лишаем пациента еще и поля зрения.
Несмотря на успехи в усовершенствовании методов диагностики ВДМ, ее лечение остается достаточно сложной проблемой. В терапии сухих форм ВДМ и при высоком риске развития заболевания с целью нормализации обменных процессов в сетчатке рекомендуют проводить курсы антиоксидантной терапии. Таким образом, ВДМ требует продолжительного лечения. Следует помнить, что если терапия будет проводиться в малом объеме, то пациент потеряет зрение вследствие экссудативного процесса, а если лечение будет чрезмерным, то больной может потерять зрение из-за географической атрофии и фиброза макулы.
В такой ситуации лучшим вариантом будет комбинированное лечение. Помимо анти-VEGF-терапии необходимо применение препаратов, которые улучшают питание сетчатки, обеспечивая профилактику неоваскуляризации, атрофии и рубцевания. По данным исследований AREDS I и II каротиноиды, а именно препараты с лютеином и зеаксантином, эффективны в снижении риска развития и прогрессирования ВДМ. В любом случае нужно помнить, что мы не делаем сетчатку моложе, а лишь отодвигаем необратимые изменения. Медицина XXI века должна быть в первую очередь профилактической, и лечение ВДМ нужно начинать на ранней стадии, когда еще не произошло снижение зрительных функций. Терапия должна проводиться в соответствии со звеньями патогенетического процесса: снижать оксидативный стресс при помощи антиоксидантов, против отложения липофусцина использовать модуляторы зрительного цикла, подавлять субклиническое воспаление при помощи противовоспалительных и иммуносупрессивных средств, а также блокаторов системы комплемента, уменьшать апоптоз за счет нейропротекции.
С учетом вышеизложенного наше внимание привлек препарат Слезавит. Одна капсула пищевой добавки содержит: основные вещества: витамин C (аскорбиновая кислота) – 60,0 мг, экстракт черники – 60,0 мг, витамин E (α-токоферола ацетат) – 10,0 мг, лютеин – 10,0 мг, цинка оксид – 10,0 мг, витамин В2 (рибофлавин) – 3,0 мг, витамин В6 (пиридоксина гидрохлорид) – 2,0 мг, витамин В1 (тиамина мононитрат) – 1,5 мг, зеаксантин – 1,0 мг, витамин А (ретинола ацетат) – 1,0 мг, сульфат меди – 1,0 мг, хром – 50,0 мкг, селен – 25,0 мкг; кремния диоксид коллоидный безводный (наполнитель). По данным гистологического исследования, макулярные пигменты расположены в слое волокон Генле или аксонов фоторецепторов. В результате свет, прежде чем попадает на светочувствительный наружный сегмент фоторецепторов, сначала проходит через желтый пигмент. Таким образом, макулярный пигмент осуществляет функцию внутриглазного и пререцепторного ультрафиолетового фильтра. Лютеин и зеаксантин располагаются не только перед фоторецепторами в качестве пассивного оптического фильтра, они обнаружены, хотя и в меньших концентрациях, в наружном сегменте фоторецепторов [10]. Эти вещества обладают антиоксидантной активностью и способностью фильтровать вредную (синюю) часть спектра света. Витамин C в комплексе – каротиноид, который в норме присутствует в сетчатке глаза. Эффективность этих веществ обусловлена высокой синергией с витамином E – антиоксидантом, который защищает жировые структуры мембран клеток от перекисного окисления липидов. Медь, цинк, хром и селен как катализаторы предотвращают образование свободных радикалов. Особо следует остановиться на антоцианах. Они содержатся в экстракте плодов черники, которая давно известна своим благотворным влиянием на зрение и издавна использовалась с этой целью в народной медицине. Лишь в 80-х гг. прошлого века было установлено, что основными действующими на зрение веществами черники являются антоцианозиды, обладающие выраженным антиоксидантным и ангиопротекторным действием. Они способствуют улучшению реологических свойств крови, снижая тонус сосудистой стенки и уменьшая тромбообразование, а также укрепляют стенку кровеносных сосудов за счет способности влиять на регуляцию биосинтеза коллагена. Антоцианы экстракта черники повышают синтез и регенерацию зрительного пигмента родопсина, способствуют улучшению адаптации зрения к темноте. Витамин B2 входит в состав зрительного пурпура, защищает сетчатку глаза от воздействия ультрафиолетового излучения. Витамин A способствует синтезу родопсина. Рекомендуемая суточная доза препарата: взрослым и детям в возрасте старше 3 лет по 1 капсуле во время еды.
Целью нашего исследования было определение эффективности консервативного лечения и стабилизации зрительных функций у больных дегенерацией макулы и заднего полюса, получавших препарат Слезавит.
Материалы и методы
На базе отделения воспалительной патологии глаз были обследованы и получили лечение 44 пациента (возраст – от 50 до 72 лет) с дегенерацией макулы и заднего полюса, ВДМ, сухая форма. Методы обследования: визометрия, биомикроскопия, периметрия, офтальмоскопия, флюоресцентная ангиография, фоторегистрация глазного дна, ОКТ. Все больные проходили курс стационарного либо амбулаторного лечения. После выписки был рекомендован курс лечения препаратом Слезавит 3 мес по 1 капсуле в сутки, после чего проводилось контрольное обследование.
В группу исследования вошли пациенты с высокой ОЗ (в среднем 0,5±0,1). С оптимальной коррекцией (гиперметропия или миопия слабой степени) ОЗ была в среднем 0,70±0,07. Больные предъявляли жалобы на комплекс субъективных расстройств в виде неконтрастного изображения, пелены перед глазами и нарушения цветовосприятия, метаморфопсии. При офтальмологическом обследовании выявлены полиморфные дистрофические изменения с включениями друз и нарушением пигментации на глазном дне в макулярной и парамакулярной областях; искажение или отсутствие макулярных рефлексов, изменение калибра сосудов, а также качества сосудистой стенки.
В качестве контроля за ходом лечения проводилось исследование зрительных функций: световой чувствительности – СЧ (адаптометр АРП), определение порога возникновения феномена Гайдингера (ПВФГ) с помощью макулотестера (МТП‑1) до и после применения препарата Слезавит. Исследование длится 10 мин, из них 3 мин – световая адаптация (освещенность светового шара – 1200 Кд/м2), 7 мин – темновая, при которой регулируется освещение от 2×10-8 до 7,0 Кд/м2. СЧ определяли на 0-й, 2-й, 4-й, 6-й и 7-й минуте исследования.
Определение щеток Гайдингера, их цвета и направления вращения свидетельствует о нормальном функционировании желтого пятна. Недостатком метода является то, что больной утверждает или отрицает наличие феномена Гайдингера при стандартной освещенности поля на макулотестере (МТП‑1) 55-65 Лк. Нашей модификацией метода является выявление индивидуального порога возникновения феномена Гайдингера при изменении освещенности окуляра от 4 до 95 Лк при плавном вращении тумблера. Та минимальная освещенность поля, при которой больной видит щетки, и является порогом возникновения феномена Гайдингера (рацпредложение № 711 от 10.07.1996 – Пономарчук В. С., Храменко Н. И.).
Всем больным помимо стандартных офтальмологических проводились специальные методы обследования: фоторегистрация глазного дна, флюоресцентная ангиография, ОКТ. Оценивали изменения нейросенсорной сетчатки и пигментного эпителия сетчатки, состояние витреоретинального и ретинохориоидального интерфейсов.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью определения нормальности распределения, критерия парного сравнения Стьюдента, Вилкоксона.
Результаты и обсуждение
ОЗ у больных в среднем равнялась 0,5±0,1. С оптимальной коррекцией для достижения максимальной ОЗ (гиперметропия или миопия слабой степени) данный показатель составлял в среднем 0,70±0,07. После курса лечения повысились некорригированная (до 0,75±0,05; р<0,05) и корригированная ОЗ (до 0,85±0,09; р<0,05).
Согласно данным ОКТ на наличие друз указывает волнообразный контур слоя пигментного эпителия. При этом эпителий сохраняет свою толщину, изменений фоторецепторов не выявлено. Сетчатка истончена. В таблице 1 представлены средние показатели параметров толщины хориоидеи и сетчатки по данным ОКТ.
Таким образом, определяется тенденция к увеличению средней толщины хориоидеи, фовеолярной толщины хориоидеи и толщины сетчатки в центральной области (табл. 1). На основании анализа полученных данных выявлена достоверная связь между размерами очага, толщиной сосудистой оболочки и толщиной сетчатки.
Показатель СЧ сетчатки, определяемый на первых 7-10 мин после 3-минутной темновой адаптации, показывает функциональное состояние преимущественно колбочковой части сетчатки, активность фотоптической афферентной системы зрительного анализатора.
Несмотря на достаточно высокую ОЗ (до 0,7 с коррекцией), отмечается исходно низкая СЧ у всех обследуемых пациентов. Так, на первых минутах обследования она фактически в 10 раз ниже нормы и составляет 0,1±0,1 лог. ед, а к концу обследования, на 7-й минуте, увеличивается до 1,4±0,1 лог. ед., однако остается в 1,93 раза (р<0,05) ниже нормы (табл. 2).
Курс проведенного лечения показал увеличение активности фотопической системы зрительного анализатора на всех минутах исследования после 3-минутной темновой адаптации. Так, в начале исследования этот показатель увеличился в 2 раза (р<0,05), а на последней минуте увеличился от исходного на 57% и составил 2,2±0,1 лог. ед, что ниже нормальных величин (2,7±0,1 лог. ед) на 18,5% (р<0,05) (табл. 2).
ПВФГ по макулотестеру у обследуемых больных был равен 9,4±0,3 усл. ед. В сравнении с нормой, которая составляет 6,5±0,2 усл. ед., функциональная активность фовео-афферентного зрительного пути по ПВФГ была снижена на 44% (р<0,05). После курса приема препарата Слезавит показатель ПВФГ снизился до 8,2±0,1 усл. ед., показывая повышение активности фовеальной зоны сетчатки на 13% (р<0,05), что на 26% ниже нормы (р<0,05).
Выводы
В представленном исследовании проведен анализ морфометрических и функциональных изменений зрительного анализатора в группе больных ВДМ с относительно ранним выявленным процессом и достаточно высокими зрительными функциями. При незначительно выраженном нарушении архитектоники по данным ОКТ заметно снижается активность в первую очередь фотопической афферентной системы как наиболее чувствительного компонента зрительного анализатора, резко реагирующего на всякого рода нарушения трофики.
Комплексное лечение, включающее противоишемические, антиоксидантные и витаминные агенты, является патогенетически направленным, улучшающим трофику сетчатки. Включение в комплексное лечение больных с дегенерацией макулы и заднего полюса препаратов с лютеином и зеаксантином оказывает положительное влияние на функциональное состояние сетчатки.
Список литературы находится в редакции.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (453), квітень 2019 р