Лазерная коррекция при кератоконусе: возможности и ограничения

26.05.2019

Статья в формате PDF

15-16 марта в г. Киеве состоялась научно-практическая конференция с международным участием Оphthalmic HUB 2019, в рамках которой обсуждались актуальные вопросы офтальмологии и смежных дисциплин, были представлены доклады ведущих специалистов из Украины, Европы и Америки.

Секционное заседание «Катаракта. Рефракция» открыла директор медицинского центра «АЙЛАЗ», кандидат медицинских наук Оксана Сергеевна Аверьянова, доклад которой был посвящен месту лазерной коррекции в оптической реабилитации пациентов с кератоконусом.

Частота развития кератоконуса в последнее десятилетие увеличилась в 5-8 раз. Если в 1980 г. распространенность заболевания составляла 2:100 000, то в 2012 г. – 1:1500. Это связано как со значительным улучшением диагностики, так и с воздействием триггерных факторов – ​ухудшением экологии, аутоиммунными заболеваниями, гипофункцией щитовидной железы. Проблема кератоконуса в наибольшей степени затрагивает молодую часть населения, которым хорошее зрение необходимо для обучения и приобретения профессиональных навыков. В исходе патологии высок риск инвалидизации по зрению и социальной дезадаптации. Это определяет актуальность проблемы и важность реабилитации пациентов трудоспособного возраста.

Чем раньше диагностируется заболевание, тем выше шансы сохранить зрение. Появление индексов для топографических параметров и усовершенствованные приборы позволяют отслеживать прогрессию кератоконуса и диагностировать заболевание на ранних стадиях его развития.

На сегодняшний день кросс-линкинг (Corneal Collagen Cross-Linking – ​CXL) является лечением первой линии при кератоконусе. Данный метод позволяет избежать пересадки роговицы, эффективность процедуры при кератоконусе составляет 97-99%.

Несмотря на то что многолетний опыт использования кросс-линкинга при кератоконусе продемонстрировал высокую эффективность и безопасность, актуальными остаются вопросы коррекции аметропии, анизометропии и создания условий для комфортного зрения.

Возможные методы коррекции можно разделить на 2 группы: реабилитация зрения после кросс-линкинга (склеральные линзы, имплантация факических линз) и в процессе процедуры (имплантация стромальных колец). Более подробно варианты реабилитации представлены в таблице.

В настоящее время применяются новые протоколы лечения – ​трансэпителиальный, топографически ориентированный, ускоренный кросс-линкинг, а также комбинированная процедура кросс-линкинга и одномоментной лазерной коррекции.

Появилась возможность использовать модифицированные параметры процедуры кросс-линкинга, которые позволяют сократить время операции с сохранением всех биомеханических последствий со стороны роговицы. Лечение методом акселерированного (ускоренного) кросс-линкинга позволило снизить частоту осложнений до 5%.

Преимущества новых технологий и акселерированных приборов:

  • короче процедура (5-10 мин) – ​меньше рисков отсроченной эпителизации, комфортнее для пациента;
  • приборы с высоким уровнем гомогенизации луча – ​равномерное распределение по всей поверхности роговицы независимо от ее крутизны;
  • обратное гауссовскому распределение плотности потока энергии – ​отсутствие холодных и горячих зон воздействия;
  • более равномерная пенетрация рибофлавина в роговице на протяжении процедуры – ​возможность лучшего контроля глубины луча.

Акселерированный кросс-линкинг показывает такие же результаты, как и классический, при этом время облучения роговицы значительно уменьшилось (с 30 до 5 мин).

В медицинском центре «АЙЛАЗ» была разработана топографически ориентированная методика кросс-линкинга. Модификация классического протокола заключалась в том, что деэпителизация роговицы проводилась с учетом положения и размеров верхушки конуса, процедура кросс-линкинга осуществлялась с помощью акселерированного кросс-линкинга (10 мин, IROK 2000).

На базе центра был проведен ретроспективный анализ результатов лечения 3547 пациентов (5012 глаз) с 2007  по 2017 год. Первой группе (1867 глаз) был проведен кросс-линкинг по классическому Цюрихскому протоколу, второй (3145 глаз) – ​по модифицированному протоколу.

Результаты показали, что модифицированная методика топографически ориентированного кросс-линкинга позволяет добиться более короткого срока эпителизации – ​на 1 сутки быстрее, чем в группе пациентов, прошедших классический протокол кросс-линкинга. Полученные результаты демонстрируют лучшую динамику остроты зрения и уменьшения роговичного астигматизма до и после операции во второй группе, где проводился топографически ориентированный кросс-линкинг.

Обсуждается и делается попытка одномоментной лазерной коррекции. Существуют несколько методик и протоколов: Критский протокол (фоторефракционная кератэктомия и кросс-линкинг), Афинский протокол (фототерапевтическая кератэктомия и кросс-линкинг), а также методика трансэпителиальной кератэктомии с последующим кросс-линкингом и топографически ориентированной лазерной коррекции (Contura Vision) при комбинации с кросс-линкингом.

Методика трансэпителиальной кератэктомии с последующим кросс-линкингом основана на маскировочном эффекте эпителия – ​чем «круче» роговица, тем «тоньше» эпителий на верхушке и «толще» на склонах.

С помощью топографически ориентированной лазерной коррекции (ConturaVision) при комбинации с кросс-линкингом возможно решение нескольких задач:

  • устранение (уменьшение) аберраций, уменьшение асимметрии роговицы;
  • устранение (уменьшение) аберраций и астигматизма;
  • устранение (уменьшение) аберраций и коррекция аметропии.

Был проведен анализ результатов лечения пациентов 2 групп. Участникам 1-й группы провели трансэпителиальную кератэктомию с последующим кросс-линкингом (39 глаз), 2-й группы – ​топографически ориентированную лазерную коррекцию при комбинации с кросс-линкингом (37 глаз). После кросс-линкинга ни в одном случае не наблюдалось прогрессирование кератоконуса. У пациентов 1-й группы выявили уплощение крутого меридиана до 6,0 D (в среднем 3,1+1,7 D), была определена динамика некорригированной и корригированной остроты зрения – ​чем выше исходный астигматизм и кома, тем более выраженное улучшение. Во 2-й группе не было обнаружено прогностических критериев улучшения зрения (от 0 до 0,4).

Кератоконус сопровождается синдромом сухого глаза, а кореркция по методике ЛАСЕК усиливает проявления заболевания из-за транзиторной нейротрофической эпителиопатии. Поэтому в послеоперационном периоде показано длительное применение препаратов искусственной слезы.

Необходимость продолжительного применения обусловливает более высокие требования к препарату. Препаратами выбора в лечении синдрома сухого глаза являются глазные капли на основе гиалуроновой кислоты, которая обладает высокой способностью связывать и удерживать молекулы воды, адгезивными свойствами по отношению к поверхности глаза. В составе глазных капель должны отсутствовать консерванты, так как их наличие способно оказывать цитотоксический эффект и вызывать аллергические реакции. Негативно влиять на роговицу могут и буферные системы. Роль буферов сводится к адаптации рН раствора к рН слезной пленки. Фосфатный буфер, который содержится в большинстве препаратов, может вызывать кальцификацию эпителия. Поэтому предпочтительно использовать растворы с цитратным буфером.

! На фармацевтическом рынке Украины представлен препарат искусственной слезы Хило-Комод, который соответствует вышеперечисленным требованиям, позволяющим применять его в послеоперационном периоде. Основным компонентом препарата Хило-Комод является гиалуроновая кислота, в его составе не содержатся консерванты, а в качестве буферного вещества используется цитрат. Гиалуроновая кислота, которая входит в состав препарата в виде натрия гиалуроната, имеет химическую структуру и реологические свойства, подобные таковым муцина – компонента человеческой слезы. Эффективность препаратов линейки КОМОД достигается благодаря высокой массе молекулы гиалуроновой кислоты – 2,1×106 Да.

Уникальный мультидозированный контейнер (система КОМОД) защищает раствор от контаминации микроорганизмами. Благодаря этому капли можно использовать в течение 6 мес после первого вскрытия упаковки.

Подготовила Ксения Брящей

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (453), квітень 2019 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

03.05.2024 Терапія та сімейна медицина Вітчизняні поліпіл-препарати: ефективне, зручне та доступне лікування для українських пацієнтів

Поліпіл (polypill) – ​фіксована комбінація декількох препаратів в одній капсулі, що має вирішити одразу декілька терапевтичних завдань і водночас спростити режим прийому ліків. Найчастіше поліпіли використовують для лікування та профілактики серцево-судинних захворювань, при цьому вони спрямовані на такі ключові модифіковані фактори ризику, як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія та посилена агрегація тромбоцитів. Нині терапевтичні стратегії на основі фіксованих комбінацій препаратів є надзвичайно актуальними, оскільки, незважаючи на наявність ефективних лікарських препаратів, контроль кардіоваскулярного ризику залишається недостатнім насамперед через низьку прихильність та обмежений доступ до лікування. ...

02.05.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Сучасний стан проблеми COVID‑19 у світі і в Україні

Збудник COVID‑19, SARS-CoV‑2, з яким людство вперше стикнулося у 2019 р., поширився по всьому світу, заразивши мільйони людей. Сьогодні, через тягар війни та економічної нестабільності, тема COVID‑19 не сприймається так гостро, як ще кілька років тому, хоча насправді вона не втратила своєї актуальності. Саме сучасному стану проблеми COVID‑19 у світі та в Україні була присвячена доповідь директора ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України», академіка Національної академії медичних наук України, члена-кореспондента НАН України, віце-президента НАМН України, президента Асоціації ендокринологів України, професора Миколи Дмитровича Тронька під час першого у 2024 р. засідання науково-освітнього проєкту «Школа ендокринолога», яке відбулося 20-24 лютого. ...

02.05.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Профілактика йододефіциту: історія

Йод є необхідним для життя ссавців компонентом гормонів щитоподібної залози (ЩЗ). В огляді йдеться про важливі наукові відкриття і досягнення в галузі харчування, пов’язані з профілактикою йододефіцитних захворювань (ЙДЗ) у США і в усьому світі, з акцентом на минуле століття (рис. 1). Огляд присвячено сторіччю заснування Американської тиреоїдної асоціації (ATA). ...

01.05.2024 Терапія та сімейна медицина Можливості застосування біорегуляційного підходу в кардіології

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) (ішемічна хвороба серця [ІХС], захворювання судин головного мозку, ревматична хвороба серця та інші) протягом багатьох десятиліть є основною причиною смертності населення у світі. Перебіг цих захворювань ускладнюється перенесеною корона вірусною хворобою (COVID‑19). Нині ця проблема є особливо актуальною в Україні в умовах повномасштабного вторгнення рф, оскільки вплив хронічного стресу призводить до зростання захворюваності на ССЗ. У такій ситуації поряд із «протокольною терапією» слід приділити увагу застосуванню біорегуляційного підходу, спрямованого на відновлення саморегуляції, імунного статусу, гармонізації функціонування всіх органів і систем людини. ...