26 травня, 2019
Клінічна та профілактична медицина: досвід та нові напрями розвитку
За матеріалами науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 100-річчю від дня народження Л. Т. Малої
11-12 квітня в Харкові відбулася знакова для медичної спільноти подія – науково-практична конференція з міжнародною участю «Ювілейні терапевтичні читання. Клінічна та профілактична медицина: досвід та нові напрями розвитку». Організатором масштабного форуму, присвяченого 100-річчю від дня народження академіка НАН та АМН України Л. Т. Малої, виступив Національний інститут терапії, в офіційній назві якого увічнено пам’ять першого директора установи. У роботі конференції взяли участь близько 400 науковців і лікарів різних спеціальностей – терапевти, кардіологи, гастроентерологи, пульмонологи, нефрологи, ендокринологи, клінічні фармакологи, а також лікарі загальної практики – сімейної медицини.
Урочистості розпочалися з відкриття в центральному холі Інституту бюста видатному терапевту і кардіологу, Герою України, першому Почесному громадянину міста Харкова, академіку Національної академії наук та Академії медичних наук України Любові Трохимівні Малій. У заході взяли участь президент НАМН України, професор В. І. Цимбалюк, академік НАМН України О. М. Біловол, голова Північно-Східного наукового центру НАН України, академік НАН України В. П. Семиноженко, завідувач кафедри внутрішніх хвороб і семіотики Державного університету медицини і фармації ім. Николае Тестемицану (м. Кишинев, Молдова) В. Істраті, заступник голови Харківської ОДА М. Є. Черняк, голова Харківської обласної ради С. І. Чернов, заступник міського голови з питань охорони здоров’я та соціального захисту населення С. О. Горбунова-Рубан та ін. Присутні згадували про академіка Любов Малу як про людину-епоху, особистий внесок якої у вітчизняну медицину неможливо переоцінити. Під її керівництвом міський кардіологічний диспансер перетворився на Інститут терапії з потужним науковим, лікувальним та кадровим потенціалом, став першою в Україні базою Всесвітньої організації охорони здоров’я. Сьогодні колектив Інституту тримає курс на розвиток профілактичної медицини як найперспективніший напрям у сучасних умовах.
Робоча програма другого дня ювілейної конференції розпочалася доповіддю «НАЖХП та серцево-судинний ризик: доведені зв’язки», яку представила директор ДУ «Національний інститут терапії ім. Л. Т. Малої НАМН України», доктор медичних наук, професор Г. Д. Фадєєнко. Вона відзначила, що неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) є загальним станом, який рідко діагностується й асоціюється з ознаками метаболічного синдрому, такими як абдомінальне або вісцеральне ожиріння і цукровий діабет (ЦД) 2 типу. Діагноз можна встановити, коли жирова інфільтрація печінки за даними візуальних тестів або гістології перевищує 5% за умови, що пацієнт не зловживає алкоголем і не приймає стеатогенні медикаменти. До найпоширеніших хвороб метаболізму відносяться ЦД 2 типу, інсулінорезистентність (ІР), ожиріння, НАЖХП, атеросклероз, серцево-судинні захворювання(ССЗ), рак, когнітивні розлади. Патогенез НАЖХП розглядається як теорія множинних ударів, коли під впливом дієтичних, екологічних факторів та ожиріння підвищується рівень вільних жирних кислот (ВЖК) і холестерину (ХС), розвиваються ІР, проліферація і дисфункція адипоцитів, а також зміни в кишковому мікробіомі. Своєю чергою, ІР впливає на жирову тканину, посилюючи дисфункцію адипоцитів, індукує ліполіз і викид адипокінів, гепатокінів, прозапальних цитокінів (фактора некрозу пухлини, інтрелейкіну 6), які теж роблять внесок у підтримку стану тканинної і печінкової ІР. Це призводить до досягнення токсичних рівнів ВЖК, вільного ХС й інших ліпідних метаболітів, що спричиняє мітохондріальну дисфункцію з оксидативним стресом і продукцією реактивних форм кисню, стрес ендоплазматичного ретикулуму з активацією реакції на незгорнуті білки, хронічне запалення, атерогенну дисліпідемію та фіброз печінки.
Доведено, що НАЖХП є незалежним фактором ризику (ФР) кальцифікації коронарних артерій і розвитку атеросклерозу внаслідок локальної надлишкової продукції медіаторів запалення з ушкодженням судинного ендотелію, що підвищує ризик розвитку ССЗ. Атеросклеротичні бляшки виявляються в 57,8% хворих на НАЖХП проти 37,5% пацієнтів без цієї патології. Встановлено прямий зв’язок між ступенем атеросклеротичного ураження судин і вираженістю проявів НАЖХП (розвитком ендотеліальної дисфункції та ступенем гістологічних змін у печінці). При НАЖХП збільшується товщина комплексу інтима-медіа сонної артерії незалежно від наявності традиційних кардіометаболічних ФР, а ступінь гістологічних змін у печінці має прямий сильний зв’язок зі ступенем атеросклерозу судин. Також НАЖХП зумовлює порушення кишкового мікробіома і підвищену проникність кишкової стінки, призводячи до ендотоксемії і підвищення продукції бактеріями триметиламіну (ТМА), який завдяки ферментам печінки перетворюється в триметиламіноксид (ТМАО). Підвищені рівні ТМАО є ФР основних ССЗ, який за своїм значенням перевищує традиційні ФР атеросклерозу, включно з рівнем ХС ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), маркерів системного запалення та швидкістю клубочкової фільтрації. Поряд з впливом на прогресування атеросклерозу і його наслідків підвищений вміст ТМАО знижує толерантність до глюкози, порушує печінковий сигнальний шлях інсуліну та зумовлює каскад прозапальних процесів у жировій тканині.
До стандартних рекомендацій лікування НАЖХП належать модифікація способу життя, зміна харчової поведінки на користь 4-разового харчування, регулярні дозовані навантаження з підвищенням фізичної активності. Клінічні рекомендації Європейської асоціації з вивчення хвороб печінки (EASL) свідчать, що обмеження енергетичної цінності раціону до 500-1000 ккал/добу сприяє зменшенню маси тіла і рівня стеатозу печінки, а дієта зі зниженим вмістом вуглеводів ефективніша за таку зі зниженням умісту жирів. Також рекомендовано збільшити споживання білка, що має позитивний метаболічний ефект, сприяє втраті маси тіла та зниженню ІР. Як медикаментозну терапію рекомендовано метформін (за індивідуальними показаннями), що забезпечує зниження ваги та деяке зменшення ступеня стеатозу без впливу на фіброз. Тіазолідиндіони зменшують і стримують фіброз, натомість підвищуються імовірність набору ваги та ризик переломів. Вітамін Е зменшує окислювальний стрес, активність запалення, покращує гістологічну картину, однак у високих дозах (800 мг/добу) виявляє проканцерогенний ефект щодо передміхурової залози.
Останнім часом отримані обнадійливі результати лікування НАЖХП препаратами урсодезоксихолевої кислоти (УДХК), яка в дозі 30 мг/кг сприяє достовірному зниженню активності трансаміназ. Проте поки що отримано мало даних про вплив УДХК на фіброз і довгостроковий прогноз. Загалом немедикаментозна і медикаментозна терапія НАЖХП, особливо на етапі стеатозу, є значимим методом зниження ризику формування та прогресування не тільки важких форм НАЖХП, а й розвитку та прогресування ССЗ.
Питанням вибору лікувальної тактики для корекції холестазу в умовах коморбідної патології приділив увагу завідувач кафедри внутрішньої медицини № 1 Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор О. Я. Бабак. До клінічних ознак холестазу, зумовлених дефіцитом жовчі в кишечнику, відносять ахолічний стул, порушення всмоктування жирів, що спричиняє абдомінальний дискомфорт, діарею, стеаторею та схуднення. Мальабсорбція вітамінів, таких як А, D, Е, К, призводить до ксеродермії, остеодистрофії, переломів, м’язової слабкості, ураження нервової системи (в дітей) та геморагічного синдрому. Основними завданнями при холестазі є зниження чутливості мембран гепатоцитів до токсичного впливу ендогенних жовчних кислот, зменшення реабсорбції жовчних кислот у дванадцятипалій кишці і дистальних відділах тонкого кишечнику, а також регуляція канальцевого транспорту, стандартом лікування жовчного рефлюксу можуть бути препарати УДХК. Під впливом УДХК жовчні кислоти, що містяться в рефлюксаті, переходять у водорозчинну форму, яка меншою мірою подразнює слизову оболонку шлунка і стравоходу. Дослідження ефективності високих доз УДХК, проведені в США і Великій Британії, країнах Скандинавії і Німеччині, показали достовірне поліпшення холангіографічних даних, виживаності та зменшення ступеня фібротичних змін печінки.
Актуальному питанню сучасної медицини – взаємозв’язку між ФР ССЗ і довжиною теломер – була присвячена доповідь заступника директора з наукової роботи ДУ «Національний інститут терапії ім. Л. Т. Малої НАМН України», доктора медичних наук О. В. Колеснікової. За даними ВООЗ, основною причиною смерті населення як у світі, так і в Україні є ССЗ. Простежується негативна тенденція старіння нації: так, якщо в 1991 р. частка українців віком понад 60 років становила 18,7%, то 2016 року цей показник дорівнював уже 22,1%. Для клінічної практики важливо виявляти зовні здорових людей з високим ризиком серцево-судинних катастроф і вміти знижувати ризик подальших ускладнень у тих, хто вже захворів. Триває пошук нових ФР ССЗ. У 2009 р. Нобелівська премія з медицини була присуджена за дослідження протекторної ролі теломер і ферментів групи теломераз у захисті хромосом. Відомо, що теломери – це повторювані бідні генами області, які закривають кінці ДНК і допомагають підтримувати цілісність хромосом. Їх скорочення, зумовлене запаленням й окислювальним стресом, у клітинному середовищі і в кінцевому підсумку призводить до клітинного старіння. Передбачається, що вкорочена довжина теломер (ДТ) лейкоцитів є новим біомаркером віку і пов’язаних з ним захворювань, однак повідомлення про зв’язки вкороченої ДТ з кардіометаболічними наслідками в літературі суперечливі. На сьогодні доведено, що вкорочення ДТ у лейкоцитах асоційоване не тільки з раннім судинним старінням, а й з атеросклерозом, ризиком інфаркту міокарда, хронічною серцевою недостатністю та смертю пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС). Також у низці робіт було показано, що ДТ пов’язана з артеріальною гіпертензією (АГ), ЦД 2 типу, абдомінальним ожирінням, курінням та несприятливими психосоціальними факторами. З посиленням окислювального стресу і хронічного запалення пов’язана дія більшості ФР ССЗ. Утім, слід визнати, що клінічних робіт, присвячених вивченню взаємозв’язку ФР і ДТ, дотепер недостатньо.
Доповідачем були представлені результати власного дослідження щодо вивчення взаємозв’язку ДТ, традиційних і деяких нових ФР у людей різного віку без клінічних проявів ССЗ, пов’язаних з атеросклерозом. Традиційними ФР вважаються вік, стать, рівень артеріального тиску (АТ), показники ліпідного та вуглеводного обмінів, антропометричні параметри, що характеризують ожиріння, статус куріння, наявність обтяженої спадковості (ОС). Новими ФР є показники хронічного запалення та ІР. У досліджуваній групі частіше за інші ФР зустрічалися гіперхолестеринемія (ГХС), АГ, ІР. У загальній низці індивідуальних значень відносних величин ДТ медіана становила 0,8. Теломери вважалися короткими, якщо їхня довжина була меншою за це значення, і довгими у разі ДТ ≥0,8. При порівнянні частоти ФР у пацієнтів з короткою і подовженою ДТ достовірними чинниками виявилися показники віку, ЦД 2 типу та гіперглікемія натще. Для оцінки вкладу ДТ у формування кардіоваскулярної патології було проведено логістичний аналіз, який виявив, що вкорочення ДТ прямо пропорційне віку і є предиктором ІР і підвищеного рівня С‑реактивного білка (СРБ). При дослідженні пацієнтів груп високого, помірного та низького кардіоваскулярного ризику (КВР) виявлено, що в половини осіб із помірним КВР фіксується вкорочення ДТ. Цю ситуацію науковці сприймають як виклик, щоб якомога раніше розпочати профілактичні заходи в пацієнтів із помірним КВР для попередження явищ, пов’язаних із судинним старінням.
Старіння – це біологічний феномен усіх ссавців, одним з ознак якого є довжина теломери на кінці завитка ДНК. Класична медицина збільшує тривалість життя, попереджаючи смерть від асоційованих з віком захворювань. При цьому збільшується кількість літніх хворих. Анти-ейдж медицина сповільнюватиме старіння і початок вікових захворювань. Виявлення чинників, які прискорюють клітинне старіння, дозволяє визначити найбільш вдалі мішені для ефективних втручань з метою ранньої ефективної профілактики ССЗ.
Доповідь «Сімейні гіперхолестеринемії: новий погляд на стару проблему» підготувала завідувач відділу дисліпідемій ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор О. І. Мітченко. Сімейна ГХС (СГХС) – це найбільш поширене аутосомно-домінантне спадкове захворювання людини. СГХС найчастіше спричинена домінантною мутацією – втратою функції гена, що впливає на рецептори ЛПНЩ, у результаті чого від народження рівень ХС ЛПНЩ значно підвищений. СГХС прискорює розвиток атеросклеротичних ССЗ, особливо ІХС. Підвищення рівня ХС спостерігається ще в дитячому віці. Для підтвердження діагнозу СГХС уміст ХС ЛПНЩ слід визначати щонайменше двічі протягом 3 міс. Концентрація ХС ЛПНЩ-Х понад 13 ммоль/л є фенотипічним критерієм СГХС, але може бути й меншою, враховуючи недавно отримані дані, що свідчать про клінічну та генетичну гетерогенність СГХС.
Основними критеріями гетерозиготної СГХС у дорослих є рівень ХС понад 8 ммоль/л, а ХС ЛПНЩ – понад 5 ммоль/л, у дітей – >6,7 ммоль/л і >4,0 ммоль/л відповідно. При гомозиготній формі СГХС рівень ХС перебуває в межах 16-18 ммоль/л, а ХС ЛПНЩ – >13 ммоль/л.
Станом на 1.11.2018 були проаналізовані на наукових базах у Києві, Харкові, Івано-Франківську 147 пацієнтів. У всіх хворих з верифікованою гомозиготною ГХС у сімейному анамнезі були присутні ГХС і ранній розвиток ССЗ у родичів 1-ї лінії, а в індивідуальному анамнезі – атеросклероз сонних артерій та в 75% випадків ранній розвиток ССЗ. Поряд із корекцією всіх виявлених серцево-судинних ФР це слугувало підставою для призначення на тлі інтенсивної статинотерапії нового класу ліпідознижувальної терапії – інгібіторів PCSK9. Для визначення контингенту осіб із СГХС та надання своєчасної медичної допомоги необхідна тісна співпраця кардіологів, педіатрів і сімейних лікарів.
Завідувач кафедри кардіології і функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор В. Й. Целуйко розповіла про особливості тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), відзначивши, що остання є однією з трьох найчастіших причин серцево-судинної смерті у світі поряд з інфарктом міокарда та інсультом. У повідомленні було приділено увагу різним шкалам оцінки ФР ТЕЛА та підрахунку балів за ними. Також були наведені ознаки ТЕЛА на ЕКГ, Ехо-КГ та комп’ютерній томографії. Професор В. Й. Целуйко особливо наголосила на тому, що після встановлення діагнозу ТЕЛА необхідно обов’язково провести пошук причини захворювання: зробити дослідження судин нижніх кінцівок, уточнити наявність факторів, що сприяють тромбозу (операції, особливо ортопедичні, тривале перебування в ліжку або в положенні сидячи), виключити антифосфоліпідний синдром та онкологічні захворювання.
Професор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1, основ біоетики та біобезпеки Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук О. М. Ковальова своє повідомлення «Еволюція вивчення серцевої недостатності» зробила на прикладі наукових праць Л. Т. Малої, починаючі з кардіоренальної, гемодинамічної та нейрогуморальної моделі серцевої недостатності та закінчуючи можливостями трансплантації серця.
На конференції було представлено багато актуальних доповідей: «Артеріальна гіпертензія в молодих», «Плазмідіндуковані генні механізми антибіотикорезистентності», «Нутрицевтика в ревматології», «Антикоагулянтна терапія при неклапанній фібриляції передсердь: рандомізовані клінічні дослідження і реальна клінічна практика», «Сучасні підходи до лікування артеріальної гіпертензії у світлі нових європейських рекомендацій 2018 року», «Еволюція фармакологічних підходів до лікування серцевої недостатності. Уроки дослідження PARADIGM-HF», «Індивідуальне і групове навчання пацієнтів основам медичних знань: вплив на серцево-судинні події», «Персоніфікований підхід до антитромботичної терапії при ішемічній хворобі серця» та ін. Також у рамках заходу відбувся симпозіум «Актуальні питання діагностики та лікування коронарогенних та некоронарогенних захворювань міокарда», де були розглянуті питання сучасних напрямів терапії та реабілітації хворих на гострий коронарний синдром; роль біомаркерів у прогнозуванні перебігу інфаркту міокарда; узагальнено досвід коронарних інтервенцій. Виступаючі наголосили на важливості персоналізованого підходу до профілактики ССЗ.
Підбиваючи підсумки конференції, учасники дійшли висновку, що останніми роками профілактичний напрям набирає популярності, в багатьох країнах за допомогою таких заходів вдалося помітно зменшити захворюваність і смертність від численних хвороб, тому на часі посилення ролі профілактики як необхідної складової медичної допомоги. Отже, ініційовані академіком Л. Т. Малою наукові підходи й здобутки в клініці внутрішніх хвороб зберегли свою актуальність дотепер і продовжують втілюватися в практику охорони здоров’я України.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (453), квітень 2019 р