22 січня, 2017

Сучасні підходи до діагностики та лікування гастроінтестинальних проявів харчової алергії у дітей

Автори:

О.Г. Шадрін

Проблема харчової алергії особливо актуальна у дітей грудного віку – фактично, вона є першим проявом атопічної конституції дитини, а за відсутності своєчасних та адекватних лікувально-профілактичних заходів може бути першим кроком так званого атопічного маршу. Клінічно харчова алергія досить часто проявляється саме симптомами з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) – у першу чергу абдомінальним болем різного характеру, коліками, блюванням, запором або діареєю. Крім того, клінічними проявами харчової алергії дуже часто є шкірні висипи, трохи рідше – респіраторні симптоми та анафілаксія. Особливу тривогу у фахівців викликає той факт, що за останні 30 років поширеність харчової алергії значно зросла (G. Du Toit et al., 2016), і сьогодні це захворювання чинить істотний негативний вплив на якість життя мільйонів дітей та їх родин в усьому світі. Згідно з останніми експертними оцінками сьогодні на харчову алергію страждають близько 5% дорослих та 8% дітей (A.K. Kobernick, A.W. Burks, 2016). Традиційно підходи до профілактики харчової алергії були сфокусовані на уникненні контакту з алергенами, однак останні результати інтервенційних досліджень почали змінювати цю парадигму на раннє введення до раціону дітей потенційно алергенних харчових продуктів. Проте у реальній практиці педіатрам здебільшого доводиться стикатися вже з клінічно маніфестною харчовою алергією, коли пріоритетним завданням стає адекватне лікування дитини. Про сучасні принципи діагностики та лікування алергічних уражень ШКТ у дітей докладно розповів у своїй доповіді під час XVIII Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання педіатрії» (21-23 вересня 2016 р., м. Львів) головний спеціаліст Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, керівник відділення проблем харчування і соматичних захворювань дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», доктор медичних наук, професор Олег Геннадійович Шадрін.

– Ураження ШКТ алергічної природи сьогодні, безумовно, є однією з найбільш актуальних проблем сучасної дитячої гастроентерології. Ця патологія досить поширена і найчастіше зустрічається саме в дітей раннього віку. Слід розуміти, що в основі розвитку небажаних реакцій на їжу можуть лежати як специфічні імунологічні механізми (IgE-залежні, IgE-незалежні, змішані), так і неімунологічні (метаболічні, фармакологічні, токсичні та ін.). У першому випадку констатують власне харчову алергію, у другому – небажану реакцію на їжу неалергічної природи. Серед небажаних реакцій на їжу імунологічно-опосередковані реакції зустрічаються рідше, ніж неімунологічні. Крім того, алергічні ураження ШКТ переважно є IgE-незалежними, що створює певні труднощі в діагностиці.

Згідно з Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) виділяють наступні нозологічні форми алергічного ураження ШКТ:

еозинофільний езофагіт;
гастроінтестинальна анафілаксія;
оральний алергічний синдром;
еозинофільний гастроентерит;
індукований харчовими білками алергічний проктоколіт;
індукований харчовими білками ентероколітичний синдром.

Еозінофільний езофагіт належить до рубрики К20, а всі інші перераховані нозологічні форми об’єднані кодом К52.2 – Алергічний і аліментарний гастроентерит та коліт.

За даними нашої клініки, у дітей раннього віку основними харчовими алергенами є коров’яче молоко, яйця та пшениця. Клінічно гастроінтестинальна харчова алергія на них найчастіше проявляється індукованими харчовими білками ентероколітом та алергічним проктоколітом; у клінічній картині цих захворювань переважають прояви гемоколіту, синдром мальабсорбції та ентеропатія з утратою білків. Багатьма авторами описується лімфонодулярна гіперплазія як специфічний прояв алергічного ураження кишечника. У гострий період ендоскопічна картина алергічного проктоколіту має вигляд ерозивного ураження слизової оболонки товстої кишки, що нагадує таке при виразковому коліті. Візуально диференціювати ці 2 захворювання при ендоскопічному дослідженні майже неможливо, тому при виявленні в дитини ерозивних уражень слизової оболонки кишечника слід провести морфологічні дослідження, які, на жаль, досі не виконуються в багатьох областях України.

Характерними проявами алергічних уражень ШКТ у дітей раннього віку також можуть бути хронічна діарея, хронічне блювання, затримка росту, прояви афтозного стоматиту. Дуже часто при гастроінтестинальній харчовій алергії у дітей грудного та раннього віку зустрічаються рецидивуючі, рефрактерні до традиційної терапії кишкові коліки та хронічні закрепи. Це стосується й алергічних уражень ШКТ у дітей більш старшого віку, адже хронічні езофагіти та хронічні гастродуоденіти, які не піддаються традиційній терапії, викликають обґрунтовані підозри щодо їх алергічної природи. Такі діти повинні бути в першу чергу обстежені на наявність алергічних уражень ШКТ. Характерними ендоскопічними ознаками еозинофільного ураження стравоходу є наявність «кілець» у його слизовій оболонці, повздовжніх борозн у складках, а також білуватого ексудату у вигляді крапкоподібних білих вузликів. Остаточно підтвердити діагноз еозинофільного езофагіту дозволяє морфологічне дослідження, при якому виявляють еозинофільну інфільтрацію слизової оболонки стравоходу.

Першим етапом реалізації алгоритму діагностики гастроінтестинальних проявів харчової алергії, який застосовується сьогодні в клінічній практиці, є збір та ретельний аналіз сімейного алергологічного анамнезу, а також встановлення причинно-наслідкового зв’язку між вживанням дитиною певних продуктів та появою алергічних проявів з боку ШКТ за допомогою ведення «харчового щоденника». На наступному етапі клінічного обстеження дитини раннього віку з гастроінтестинальними симптомами, що викликають підозру щодо їх алергічної природи, аналізують наявність у неї шкірних та респіраторних алергічних проявів, які також є вагомим додатковим аргументом на користь харчової алергії. Важливим діагностичним інструментом є пробне застосування елімінаційної дієти з подальшою оцінкою її ефективності. При проведенні ендоскопічних досліджень ШКТ обов’язковим вважається виконання морфологічного аналізу біоптатів слизової оболонки.

До високочутливих методів діагностики гастроінтестинальної харчової алергії належать відкриті провокаційні харчові тести, прик-тести та визначення кількості еозинофілів у калі. Слід зауважити, що аналіз на специфічні IgE-антитіла до харчових алергенів у сироватці крові має низьку специфічність, адже свідчить лише про сенсибілізацію, а не про захворювання. До того ж це дослідження неінформативне у разі IgE-незалежної харчової алергії – при підозрі на неї з діагностичною метою можуть застосовуватися патч-тести.

Етіотропна терапія гастроінтестинальної харчової алергії у дітей проводиться шляхом елімінації причинно-значущих алергенів, а патогенетична полягає в застосуванні препаратів, які дозволяють вплинути на механізм розвитку її клінічних проявів та, відповідно, усунути їх. Дієтотерапія в дітей з гастроінтестинальною харчовою алергією потребує індивідуального підходу, а ті алергенні продукти, що були вилучені з раціону, обов’язково слід замінити на інші продукти, що мають аналогічну харчову цінність та калорійність і характеризуються доброю переносимістю. Слід пам’ятати про те, що елімінаційні заходи полягають у виключенні не тільки причинно-значущих харчових продуктів, але й перехресно реагуючих продуктів зі схожими алергенними детермінантами. Діти з легкою харчовою алергією та алергією середньої тяжкості, які перебувають на штучному вигодовуванні, повинні отримувати лікувальні суміші з глибоким гідролізом білку, а при тяжкій алергії – суміші з амінокислотами.

Що ж стосується алергенспецифічної імунотерапії (АСІТ), то при харчовій алергії у дітей раннього віку вона поки що не застосовується. Майже не дає результатів і протизапальна терапія, а ефективність антилейкотрієнових препаратів (зокрема, монтелукасту) ще вивчається в межах науково-дослідних робіт. Як неспецифічна допоміжна терапія за індивідуальними показаннями у складі комплексної терапії можуть застосовуватись ентеросорбенти, ферментні препарати, гепатопротектори, пре- та пробіотики.

На сьогоднішній день базисною патогенетичною терапією при алергічних ураженнях ШКТ у дітей є застосування антигістамінних препаратів 2-го покоління. У своїй клінічній практиці ми віддаємо перевагу призначенню левоцетиризину (Алерзин), який являє собою активний стабільний R-енантіомер цетиризину та має, порівняно з ним, удвічі більшу спорідненість з Н₁-гістаміновими рецепторами. Алерзин запобігає розвитку алергічних реакцій та значно полегшує їх перебіг, чинить виражену антиексудативну, протизапальну та протисвербіжну дію. Цей препарат характеризується дуже швидким початком дії (у половини хворих – уже через 12 хв після прийому однократної дози, у 95% – через 30-60 хв), можливістю прийому лише 1 р/добу завдяки тривалій дії, а також високим профілем безпеки при довгостроковому застосуванні. Алерзин можна призначати дітям уже починаючи з 6-місячного віку, тобто за цим критерієм він підходить для застосування у дітей грудного та раннього віку, які найчастіше страждають на харчову алергію. Важливою перевагою препарату Алерзин є дуже зручна для застосування у дітей раннього віку форма випуску – оральні краплі. До того ж, на відміну від антигістамінних препаратів, що випускаються у формі сиропів, краплі Алерзин не містять барвників та ароматизаторів, які, як відомо, також можуть викликати алергічні реакції у дітей з обтяженим алергологічним анамнезом. Краплі Алерзин приймаються незалежно від вживання їжі 1-2 р/добу (у віці 6-12 міс – 5 крапель 1 р/добу, 1-6 років – по 5 крапель 2 р/добу, 6-12 років – 20 крапель 1 р/добу) і за потреби можуть застосовуватися протягом тривалого часу.

Також слід зазначити, що алергічні ураження ШКТ (зокрема, алергічний проктоколіт та ентероколіт) у дітей раннього віку дуже часто поєднуються з алергічними ураженнями шкіри – кропив’янкою, атопічним дерматитом тощо. Тому в комплексному лікуванні дітей з цією поєднаною алергічною патологією не втрачають свого значення й антигістамінні препарати 1-го покоління – зокрема, Супрастин^® (хлоропіраміну гідрохлорид), який включений в протоколи лікування атопічного дерматиту та має парентеральну форму випуску, що застосовується на етапі невідкладної допомоги та стаціонарного лікування. Супрастин^® має виражену протисвербіжну дію та швидко полегшує навіть важкі прояви алергічних уражень шкіри; його можна призначати дітям починаючи вже з 1-го місяця життя у формі розчину для ін’єкцій. Крім того, парентеральне введення препарату Супрастин^® застосовується при розвитку анафілактичних реакцій, які також є одним з можливих та небезпечних клінічних проявів харчової алергії.

Таким чином, проблема алергічних уражень ШКТ у дітей раннього віку є дуже складною, і її ефективне вирішення потребує об’єднання зусиль педіатрів, сімейних лікарів, дитячих гастроентерологів та алергологів, які повинні володіти достатнім обсягом знань з цього питання та мати у своєму розпорядженні сучасні діагностичні технології й засоби лікування. Безумовно, на сьогодні в Україні існує нагальна потреба у створенні та затвердженні клінічного протоколу з діагностики й лікування алергічних уражень ШКТ у дітей, і ця робота активно ведеться. Що ж стосується реальної клінічної практики, то основу етіотропного лікування алергічних уражень ШКТ у дітей раннього віку складають елімінаційні заходи, а в базисній патогенетичній терапії гідне місце посідають антигістамінні препарати як 1-го, так і 2-го покоління (зокрема, Супрастин^® та Алерзин).

Підготувала Олена Терещенко

Номер: Тематичний номер «Педіатрія» №4 (39), грудень 2016 р.