11 червня, 2019
Последние достижения в понимании эпидемиологии внутрибольничных инфекций
Нозокомиальные инфекции, также известные как внутрибольничные (ВБИ), на протяжении последних десятилетий привлекают к себе пристальное внимание врачей, пациентов, представителей государственных структур. Изменение номенклатуры и отказ от использования терминов «нозокомиальный» и «начавшийся в стационаре» с преимущественным применением понятия «внутрибольничный» отражает увеличение частоты диагностики инфекций в учреждениях здравоохранения амбулаторного профиля: амбулаторных хирургических и диализных центрах, домах престарелых.
Данная статья представляет собой обзор основных достижений эпидемиологии в сфере профилактики ВБИ за время с момента публикации обновленного краткого руководства Американского общества эпидемиологии здравоохранения (Society for healthcare Epidemiology of America, SHEA), описывающего стратегии уменьшения ВБИ.
Катетерассоциированные инфекции мочеполовых путей
В рамках Национальной объединенной программы, реализованной более чем в 10% госпиталей США с целью предотвращения катетерассоциированных инфекций мочеполовых путей (КАИМП), уровень заболеваемости в отделениях, отличных от отделений реанимации и интенсивной терапии, снизился с 2,28 до 1,54 случая на 1 тыс. катетер-дней, а частота применения катетеров уменьшилась с 20,1 до 18,8%. Эта программа распространяется как на технические вмешательства (например, снижение частоты введения катетера), так и на бактериологические исследования, предполагая использование всеобъемлющей программы безопасности для медицинских учреждений. Многокомпонентная инициатива, реализованная в 404 домах престарелых и предполагавшая технические и социоадаптационные вмешательства, оказалась успешной: распространенность КАИМП снизилась на 54%, а количество назначений бактериального анализа мочи сократилось на 15%.
Послеоперационная раневая инфекция
Центры по контролю и профилактике заболеваний обновили руководство по профилактике послеоперационной раневой инфекции (ПОР; 2017). Ключевыми положениями данного руководства являются следующие. Обновленные рекомендации в отношении антимикробной профилактики, первоначально сформулированные по принципу «риск vs преимущество», стали более строгими. В них четко оговаривается, что профилактика показана только при проведении определенных хирургических процедур; большое значение имеет бактерицидная концентрация антимикробных агентов в сыворотке крови/тканях на момент создания хирургического доступа, включая кесарево сечение. Ранее антимикробная профилактика при кесаревом сечении проводилась немедленно после рассечения пуповины. Вещества, содержащие этанол, являются наиболее эффективными средствами для обработки кожи в операционной. Новое руководство рекомендует отказаться от антимикробной профилактики после ушивания кожных покровов в операционных, предназначенных для выполнения чистых и условно-чистых вмешательств, даже при наличии дренажа. Эта новая рекомендация отличается от 24-часового окна, предусмотренного в более ранней версии руководства. Обновленный документ также не поддерживает нанесения топических антимикробных средств на место хирургического разреза.
Прием ванны с хлоргексидином перед проведением хирургического вмешательства является популярной профилактической мерой. Однако систематический обзор и метаанализ 243 первичных исследований, среди которых только 8 признаны методологически корректными после проверки по шкале Джадада, продемонстрировали, что предоперационная хлоргексидиновая ванна не ассоциирована со снижением риска ПОР. В этом метаанализе подчеркиваются результаты одного сравнительного исследования, авторы которого не смогли доказать снижения распространенности инфекции в группе пациентов, принимавших перед операцией ванну с 4% раствором хлоргексидина, по сравнению с больными из группы плацебо (относительный риск (ОР) 0,91; 95% ДИ 0,76-1,09). Такой же результат получен при сравнении эффективности хлоргексидиновых и мыльных ванн (ОР 1,06; 95% ДИ 0,68-1,66).
Значимость различных компонентов хирургической одежды в профилактике ПОР является предметом постоянных дискуссий. В своей провокационной статье Bartek и соавт. решительно утверждают, что «нет убедительных доказательств в отношении риска ПОР, связанного с операционной одеждой, за исключением стерильных халатов и перчаток»; далее авторы с юмором добавляют, что обнаженный персонал распространяет меньше бактерий.
Инфекция Clostridium difficile
В эпидемиологии инфекции C. difficile есть несколько значимых достижений. Большое внимание привлекает бессимптомная инфекция C. difficile. В анализе сегментированных временных рядов, выполненном Xiao и соавт., изоляция бессимптомных носителей в дополнение к изоляции инфицированных пациентов снижала количество дней изоляции по поводу C. difficile, начиная с предоперационного периода, поскольку наблюдение за бессимптомными пациентами в это время не осуществлялось. Появилось много сведений, подтверждающих целесообразность использования пробиотиков. В индивидуальном метаанализе данных, основанном на анализе 18 плацебо-контролированных рандомизированных клинических исследований (n=6851), установлено, что пробиотики уменьшают вероятность развития ПОР на 0,35 (95% ДИ 0,23-0,55). Многокомпонентные пробиотики признаны более эффективными, чем монокомпонентные пробиотические препараты. За период сокращения клинического применения пиперациллина/тазобактама внутрибольничная заболеваемость C. difficile вопреки ожиданиям возросла, что обусловлено использованием других антибиотиков, прием которых ассоциирован с высоким риском развития инфекции C. difficile (карбапенемы и цефалоспорины последних поколений). По данным одного исследования, в котором изучалась заболеваемость C. difficile во время реализации проекта «Инициатива по активизации и улучшению оказания помощи больным сепсисом», заболеваемость C. difficile возросла и взять ее под контроль удалось только посредством реализации программы обеспечения специальными антимикробными препаратами. Больничная среда является источником передачи C. difficile. Вторичный анализ результатов исследования «Преимущества улучшения дезинфекции помещений с терминалами» продемонстрировал, что дополнительное использование ультрафиолетовых лучей для дезинфекции содействовало достоверному снижению риска развития инфекции C. difficile на 11%.
Контактная изоляция
SHEA опубликовало экспертное руководство по длительности контактной изоляции при инфицировании метициллинрезистентными штаммами Staphylococcus aureus (MRSA), ванкомицинрезистентными штаммами Enterococcus и штаммами Enterobacteriaceae, продуцирующими β-лактамазы широкого спектра, рекомендовав сократить длительность контактной изоляции при инфицировании многими микроорганизмами, за исключением представителей рода Enterobacteriaceae, резистентных к карбапенему. В ряде исследований зафиксирован незначительный рост заболеваемости мультирезистентными организмами при сокращении длительности контактной изоляции. Эти исследования, как и систематический анализ, выполненный Marra и соавт., подтвердили, что долговременные тенденции и влияние горизонтальных мер превосходят эффективность контактных профилактических мер. Lin и соавт. показали, что введенное государством активное наблюдение в отношении MRSA не уменьшает распространенность колонизации последним.
Антибактериальная резистентность и наблюдение
В одном исследовании, в котором изучалась эпидемиология карбапенемнечувствительных штаммов Acinetobacter baumannii, полученных в ходе проводившегося в ряде городов эпидемиологического исследования с использованием программы «Острые инфекционные заболевания», почти половина штаммов Acinetobacter, выделенных от больных ВБИ (все случаи зафиксированы в Национальной сети безопасности здравоохранения CDC, 2014), оказалась карбапенемрезистентными. Исследование показало, что заболеваемость в наблюдаемой популяции на протяжении 2012-2015 гг. составила 1,2 случая на 100 тыс. пациентов. На протяжении прошедшего года в 98% случаев оказано значимое влияние на систему здравоохранения, в 84% случаев имелось имплантированное устройство (как правило, мочевой катетер), 17,9% пациентов скончались. В исследовании Molina и соавт. зафиксирована значимая взаимосвязь между рациональной противомикробной терапией (как совершенствование лечения) и улучшением исходов (определенных как развитие внутрибольничной полирезистентной инфекции кровотока, а также ассоциированной с Candida инфекционной патологии).
Профилактика риска инфицирования среди работников здравоохранения
В своем исследовании Kwon и коллеги анализировали эффективность индивидуальных защитных средств в качестве барьера для предотвращения трансмиссии патогенов, используя методику флюоресценции и MS2 бактериофаг для изучения уровня самозаражения при надевании/снимании индивидуальных средств защиты (ИСЗ). Оказалось, что при работе с вирусом Эбола 27% медицинских сотрудников допускали как минимум одно отклонение от протокола при надевании ИСЗ, а при их снимании ошибки совершали 100% медиков. При использовании ИСЗ с целью предотвращения контакта отклонялись от протокола при надевании и снимании ИСЗ 50 и 67% персонала соответственно. Это исследование также зафиксировало нарушение протокола как ассистентами, помогающими снять ИСЗ, так и обученными наблюдателями.
В многоцентровом исследовании, анализировавшем эпидемиологию туберкулеза в стационарах, показано, что 59,4% пациентов неправильно пользовались масками при входе в госпиталь либо были неадекватно изолированы во время стационарного лечения. Эти больные чаще нуждались в трансплантации; у них в мокроте, как правило, обнаруживали кислотоустойчивые микобактерии и получали рентгенограмму грудной клетки с типичными признаками туберкулеза; они значительно реже страдали внелегочным туберкулезом. Опасения подвергнуться воздействию микобактерии туберкулеза в стенах медицинского учреждения обоснованны, однако риск зависит от распространенности туберкулеза в самих лечебных учреждениях. В одном крупном медицинском центре на Среднем Западе США, где на протяжении 14 лет оказывали медицинскую помощь 50 больным туберкулезом, только у 0,3% из 40 142 медицинских работников имел место вираж туберкулиновых кожных проб спустя 16,4 года; при этом ни один медицинский сотрудник не заболел туберкулезом. Это исследование ссылается на рекомендации CDC по контролю туберкулеза (2005) с целью определения частоты скрининга туберкулеза среди персонала, основываясь на данных о распространенности этой патологии в лечебных учреждениях.
Вакцинация работников здравоохранения
В исследовании, анализировавшем особенности вспышки и контроля паротита, введение третьей дозы вакцины против кори, паротита, краснухи признано эффективной мерой профилактики этой инфекции. В когорте пациентов, получивших 3 дозы вакцины, показатель пораженности составил 6,7 случая на 1 тыс. человек, а в группе лиц, прошедших только 2 этапа вакцинации, этот показатель равнялся 14,5 случаев на 1 тыс. пациентов (р<0,001). Несмотря на то что некоторые учреждения поддерживают обязательную вакцинацию медицинского персонала против гриппа, данные об эффективности этой меры в уменьшении количества пропусков работы без уважительной причины появились только в 2018 г. В одном исследовании, проведенном в амбулаторных условиях на базе 3 университетских клиник и 4 медицинских центров Департамента по делам ветеранов с участием 2304 медицинских работников, подлежащих обязательной вакцинации, и 1759 медиков, для которых иммунизация не являлась обязательной, показано, что вакцинированные сотрудники имели меньше дней нетрудоспособности (отношение шансов 0,81; 95% ДИ 0,69-0,95).
Лидерство в эпидемиологии здравоохранения
Ни один вид деятельности в области эпидемиологии здравоохранения не может быть осуществлен без лидерства и глубоких профессиональных знаний. Три статьи, опубликованные SHEA, подчеркивают значимость специальной инфраструктуры, навыков и профессионализма, необходимых для эффективного лидерства в эпидемиологии здравоохранения. Отмечается рост правильности восприятия синергизма между профилактикой инфекций и рациональной антибактериальной терапией. Несмотря на продолжающееся активное развитие в этой сфере, необходимо помнить, что до сих пор нет ответов на многие вопросы, а на некоторые из них, возможно, вообще нельзя ответить.
Статья печатается в сокращении.
Список литературы находится в редакции.
Источник: Sreeramoju P. Recent advances in understanding the epidemiology of healthcare-associated infections [version 1; peer review: 2 approved] ResearchF1000Research 2019, 8(F1000 Faculty Rev): 106. Last updated: 17 MAY 2019.
https://doi.org/10.12688/f1000research.15891.1
Перевела с англ. Лада Матвеева
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (454), травень 2019 р