12 червня, 2019
Психосоматична медицина: наука і практика
19 квітня у м. Києві відбулася науково-практична конференція з участю міжнародних експертів. Організаторами заходу виступили Національний медичний університет (НМУ) ім. О. О. Богомольця та Всеукраїнська асоціація психосоматичної медицини. Конференція об’єднала лікарів різних спеціальностей. Пріоритетною темою для обговорення стала проблема хронічного болю.
Розпочав дискусію щодо хронічного больового синдрому президент Української асоціації з вивчення болю, професор кафедри неврології та сімейної медицини ДЗ «Луганський державний медичний університет», доктор медичних наук Ігор Володимирович Романенко.
Хронічний біль – це не просто довготривалий симптом, а кардинально інше життя. З хронічним болем живуть 40% пацієнтів, 50% з них незадоволені лікуванням, 17% – хочуть піти з життя.
Патогенетично біль поділяють на ноцицептивний, нейропатичний та дисфункціональний. Ноцицептивний біль виникає при ураженні периферичних больових рецепторів шкіри, глибоких тканин або внутрішніх органів. Ниття та пульсація, характерні для цього болю, зникають при загоюванні пошкоджених тканин. Нейропатичний біль виникає при ураженні периферичної або центральної нервової системи (ЦНС). Механізми його формування включають: ектопічну генерацію імпульсів, периферичну сенситизацію, центральну сенситизацію, зменшення гальмівного впливу. Пацієнти описують його як біль, який стріляє подібно до електричного розряду. Нейропатичний біль – пекучий, він супроводжується поколюванням та онімінням. Дисфункціональний біль виникає при нейродинамічних порушеннях ЦНС. Посилення імпульсації нейронів у ЦНС призводить до гіперчутливості й формування болю. Класичними прикладами дисфункціонального болю є фіброміалгія (ФМ), соматоформний больовий розлад, хронічний тазовий біль, інтерстиціальний цистит та ін. Біль пекучий, подібний до пострілу, часто дифузний, супроводжується алодинією і/або гіпералгезією.
Основним методом боротьби з хронічним болем є фармакотерапія. Лікування підбирається в залежності від провідного механізму формування болю:
- центральна гіпералгезія – прегабалін, габапентин;
- м’язовий спазм – тизанідин, баклофен, ботулотоксин;
- запалення – нестероїдні протизапальні засоби, хондропротектори, танезумаб, інфліксимаб, адалімумаб;
- периферична сенситизація – лідокаїн, карбамазепін, капсаїцин, ботулотоксин;
- недостатність низхідних інгібіторних впливів – амітриптилін, венлафаксин, трамадол, опіоїди.
Наостанок Ігор Володимирович звернув увагу присутніх на те, що до Міжнародної класифікації хвороб 11-го перегляду (МКХ‑11) вперше буде занесено хронічний біль. Класифікація дає загальне уявлення і пояснює фундаментальні відмінності первинного і вторинного хронічного болю. Згідно з МКХ‑11, хронічний біль – це біль, який зберігається понад 3 міс. Виділятимуть наступні градації нозології:
- хронічний первинний біль;
- хронічний біль при онкопатології;
- хронічний постхірургічний та посттравматичний біль;
- хронічний невропатичний біль;
- хронічний головний біль і орофаціальний біль;
- хронічний вісцеральний біль;
- хронічний скелетно-м’язовий біль.
Відповідальний секретар Української асоціації з вивчення болю Володимир Ігорович Романенко продовжив обговорення проблеми хронічного болю, представивши аудиторії доповідь «Біль та суспільство».
Біль – це частина людського життя, наш життєво важливий охоронець. Гострий біль є фізіологічною реакцією та не призводить до соціальних і психологічних наслідків. Коли ж біль стає хронічним, він перетворює життя на постійне страждання. Основою біопсихосоціальної моделі болю є те, що в розвитку больового синдрому важливу роль відіграють не тільки біологічні, а й психологічні та соціальні фактори. Відповідно до цієї моделі біль змінюється залежно від ставлення людини до подій. Сприйняття болю залежить не тільки від місця й характеру пошкодження, але й від психологічного стану людини, її індивідуального життєвого досвіду. Біль впливає на різні соціальні аспекти життя людини – роботу, міжособистісні стосунки. Коли біль стає хронічним, він займає центральне місце, витісняючи все інше з життя пацієнта. Саме тому метою лікування є зменшення впливу хронічного болю на життя пацієнта, а потім – зміщення його з центральної позиції.
Заступник головного лікаря з поліклінічного розділу роботи ДЗ «Дорожня клінічна лікарня № 2 ст. Київ ДТГО» Південно-Західної залізниці, кандидат медичних наук Ярослав Іванович Клебан звернув увагу присутніх на наслідки синдрому хронічного болю та тактику лікування пацієнтів на первинному рівні.
Синдром хронічного болю негативно впливає на когнітивні функції: страждає концентрація уваги, пам’ять, а також процеси переробки інформації. Крім того, синдром часто супроводжується тривогою, депресією, астенією, порушенням сну, що значно знижує якість життя таких пацієнтів. Формується «патологічне коло»: біль сприяє поглибленню тривоги та депресії, а тривожні та депресивні розлади, у свою чергу, поглиблюють больові відчуття, що призводить до формування больової поведінки. Основні принципи спостереження за пацієнтами полягають в одночасності діагностики психічних розладів із хронічним больовим синдромом. На первинному рівні необхідно розробити план надання медичної допомоги і визначити цілі, використовуючи біофізіологічну модель.
Окрім проблеми хронічного болю, на конференції розглядались і міждисциплінарні питання. Проблемі передменструального розладу (ПМР) була присвячена доповідь ученого секретаря Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин, кандидата медичних наук Ірини Юріївни Романенко.
ПМР характеризується циклічними змінами настрою та фізичного стану жінки, що наступають за 2-3 і більше днів до менструації. Такі зміни порушують звичний спосіб життя або роботи та чергуються з періодом ремісії, пов’язаної з настанням менструації, яка триває не менше 7-12 днів. Частота ПМР має позитивний віковий градієнт і складає 45% в активному репродуктивному віці, а в пізньому репродуктивному віці досягає 90%.
В залежності від особливостей клінічної симптоматики розрізняють основний ПМР, варіантний ПМР, передменструальний дисфоричний розлад (ПМДР).
Основний ПМР представлений типовими соматичними та/або психологічними проявами, які спостерігаються в період 2-тижневої передменструальної фази та зникають під час або відразу після менструації. Кількість симптомів, їх спектр не мають значення в специфікації діагнозу. Наявність симптомів під час менструації не виключає діагнозу ПМР, проте обов’язково спостерігається безсимптомний період між менструацією та приблизним часом овуляції.
До фізичних симптомів належать: біль у спині, суглобовий та м’язовий біль, напруження або болючість у молочних залозах (мастодинія, масталгія), здуття живота, головний біль, шкірні прояви, набряки кінцівок. Психологічні або поведінкові симптоми включають нетерплячість, зниження концентрації уваги, соціальну відчуженість, відсутність контролю над своїми діями, зниження зацікавленості в повсякденній діяльності, напруженість, тривожність, відчуття самотності й відчаю, депресивний настрій.
Варіантні ПМР включають передменструальне загострення основного захворювання (цукровий діабет, бронхіальна астма, мігрень, епілепсія, депресія); ПМР із неовуляторною оваріальною активністю; ПМР за відсутності менструацій; прогестаген-індуковані ПМР.
До діагностичних критеріїв ПМДР належать: депресивний настрій, напруженість, лабільність настрою, дратівливість, зниження цікавості до повсякденної діяльності, зниження концентрації уваги, швидка втомлюваність і слабкість, зміни апетиту, порушення сну, порушення самоконтролю, фізичні симптоми.
Характерною рисою перебігу ПМР є циклічність, яка може бути пов’язана як з лютеїновою фазою циклу в жінок з регулярним менструальним циклом, так і мати певну періодичність у хворих з порушеннями менструального циклу, після гістеректомії, в пубертаті або перименопаузі.
Немедикаментозні методи лікування ПМР включають нормалізацію режиму праці й відпочинку, харчування, дозовані фізичні навантаження, психотерапію (групи підтримки і когнітивно-поведінкова терапія). Перша лінія терапії ПМР включає дроспиреноновмісні комбіновані оральні контрацептиви, вітамін В6 і магній, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Серед СІЗЗС перевагу варто надавати флуоксетину, пароксетину, сертраліну. Використання циталопраму або есциталопраму може призводити до зменшення симптомів ПМДР, у той час коли інші СІЗЗС можуть бути неефективними. На етапі планування і під час вагітності прийом СІЗЗС варто зупинити через їх можливу тератогенність, а також у зв’язку з можливістю зворотного розвитку ПМР під час вагітності.
Особливостям лікування та комплексної реабілітації пацієнтів із ФМ у санаторно-курортних закладах охорони здоров’я присвятив свій виступ головний лікар ДЗ «Спеціалізований (спеціальний) санаторій «Приморський» МОЗ України», президент ВГО «Українська асоціація лікарів-психологів», кандидат медичних наук Богдан Степанович Божук.
Синдром ФМ – це патологічний стан, що характеризується хронічним поширеним болем і зменшенням больового порогу. За рідкісним винятком у пацієнтів спостерігається депресія, поганий сон, синдром подразненого кишечника, синдром хронічної втоми, спазми, скутість тощо. Наявність чисельних клінічних симптомів, які не мають у своїй основі морфологічних, біохімічних та інших порушень, дозволяє говорити про ФМ як про соматоморфний розлад.
Оптимальне лікування вимагає мультидисциплінарного підходу з комбінацією немедикаментозних та фармакологічних методів лікування з урахуванням інтенсивності болю, функціональних порушень, пов’язаних з ним станів, таких як депресія, втома і порушення сну тощо. У дослідженні S.C. Andrade (2008) доведено, що таласотерапія з фізичним навантаженням або без нього є ефективною при ФМ. Однак, як було доведено, вправи у морській воді приносять більше емоційної користі. Індивідуальні програми тренувань, включаючи аеробні вправи і силові тренування, а також когнітивно-поведінкова терапія можуть бути корисними для пацієнтів із ФМ. Інші види терапії – релаксація, реабілітація, фізіотерапія та психологічна підтримка – можуть використовуватися в залежності від потреб окремого пацієнта. Одночасне виконання всіх вищеназваних рекомендацій можливе саме на базі санаторно-курортних закладів, розташованих на морському узбережжі.
Надзвичайно актуальною в Україні є проблема посттравматичного стресового розладу (ПТСР). З основними аспектами діагностики ПТСР присутніх ознайомив професор кафедри загальної, дитячої, судової психіатрії і наркології НМАПО ім. П. Л. Шупика, доктор медичних наук Віталій Юрійович Омелянович.
Один з найважливіших напрямів удосконалення якості діагностичної та реабілітаційної роботи – це найскоріше проведення науково-обґрунтованої адаптації сучасних закордонних психологічних тестів, спрямованих на діагностику ПТСР, а також розробка специфічних вітчизняних медично-психологічних та соціально-психологічних методик. Відповідно до МКХ‑11, ПТСР – це захворювання, яке може розвинутися після впливу надзвичайно загрозливої чи страхітливої події або серії подій.
Обов’язкові критерії:
- повторне переживання травматичної події (подій) у вигляді яскравих нав’язливих спогадів, флешбеків або кошмарів, що, як правило, супроводжується сильними негативними емоціями, особливо страхом чи жахом, а також сильними фізичними відчуттями;
- уникнення думок і спогадів про подію або події чи уникнення діяльності, ситуацій або людей, які нагадують про подію або події;
- стійкі уявлення про підвищену поточну загрозу, наприклад, прояви гіпернастороженості або підвищеної реакції переляку на стимули.
Комплексний ПТСР використовується для класифікації пацієнтів, стан яких характеризується не тільки проявами ПТСР, але й додатковими симптомами порушень емоційної, когнітивної та поведінкової сфери, наявність яких не може бути пояснена жодною коморбідною патологією. Такий стан відповідає всім діагностичним вимогам до ПТСР і має важкі та стійкі наступні характеристики:
- порушення контролю над афективною сферою;
- сприйняття себе як приниженого, переможеного або нікчемного, яке супроводжується почуттям сорому, провини або невдачі, пов’язаної з травматичною подією;
- труднощі у підтримці стосунків і втрата почуття близькості до тих, хто поряд.
Ці симптоми викликають значне погіршення в особистісних, сімейних, соціальних, освітніх, професійних та інших важливих сферах функціонування.
Частковий ПТСР використовується клініцистами для класифікації стану пацієнтів, у яких спостерігаються клінічно значущі прояви посттравматичної реакції на екстремальну психотравматичну ситуацію, але вони цілковито не відповідають діагностичним критеріям ПТСР.
Частина доповідей була присвячена комунікації в медичній сфері. Так, доцент кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії НМУ ім. О. О. Богомольця, кандидат медичних наук Галина Миколаївна Науменко виступила з доповіддю «Конфліктний пацієнт: локальний та глобальний фокус вирішення проблеми».
Конфліктний пацієнт для лікаря завжди є викликом та перевіркою на стійкість. В основі конфлікту, як правило, лежать недооцінка персоналом складності медичної інформації для пацієнта (внутрішня картина хвороби, біопсихосоціальний підхід до лікування), помилкова інтерпретація потреб пацієнта та причин поведінки, помилкова інтерпретація пацієнтом дій медичних працівників. Причини агресивної поведінки пацієнта можуть бути як медичними (органічні зміни головного мозку, гіпоксія, гіпоглікемія, ендокринні порушення, безсоння, біль), так і емоційними (страх, тривога, відчуття загрози, злість, фрустрація, горе, безпомічність та беззахисність).
У конфлікт завжди залучені дві сторони – пацієнт і лікар. Пацієнт не знає напевне, кого зустріне, як на нього відреагують, чи отримає він необхідну допомогу, чи знайде вихід та рішення складної ситуації, дорогу назад до безпечного та комфортного життя. Від цих нереалізованих очікувань часто виникають нормальні емоції – тривога та страх. У пацієнта під час візиту до лікаря майже завжди виникає сором. Це пов’язано зі страхом бути викритим у недотриманні здорового способу життя, страхом знецінення (якщо виявиться, що все не так серйозно, як я думаю, чи сприйме це лікар, як мою власну ваду). Що стосується лікаря, то тут теж має місце страх відповідальності (якщо я припущуся помилки, це може нашкодити пацієнту, мій професіоналізм під загрозою); страх спілкування (чи зможу я донести все необхідне до пацієнта, вчасно його зупинити, впоратися з його завищеними очікуваннями, розчаруванням чи гнівом).
Неспецифічна підтримка пацієнта включає:
- рефлексивне слухання («Якщо я вас правильно зрозуміла, ви…»);
- емпатичне слухання – відображення почуттів («Я бачу вам дуже сумно, тривожно»), легалізація почуттів («Я можу зрозуміти»);
- конкретні пропозиції підтримки («Я тут, щоб допомогти вам»);
- партнерство («Ми будемо разом вирішувати цю проблему»).
Вихід із конфліктних ситуацій лежить через діалог. Ефективна комунікація не складається стихійно, а вимагає навчання співробітників та усвідомленого ставлення до професійної комунікації в медичній установі.
Комунікація в медичній сфері включає комунікацію не тільки з пацієнтами, але й між лікарями різних спеціальностей.
Проблемі ожиріння з психологічної та хірургічної точок зору присвятили свою доповідь асистент кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії НМУ ім. О. О. Богомольця Ірина Олександрівна Франкова, лікар-хірург та науковий співробітник відділу малоінвазивної хірургії Центру інноваційних медичних технологій Олексій Андрійович Потапов.
Відомо, що 13% дорослого населення страждають на ожиріння. Досі існують загальні упередження щодо того, що люди з ожирінням просто не можуть себе дисциплінувати. Це не так. Ожиріння – це хронічне мультифакторне захворювання, яке часто рецидивує. Велике значення мають генетичні фактори, навколишнє середовище, культурні й соціальні фактори.
Зона відповідальності медичного психолога полягає у виявленні рівнів стресу та депресії, суїцидальності, якості життя, психологічного насилля чи травми в анамнезі. Переїдання часто спричинюється стресом. Під дією стресу 60-70% людей їдять більше продуктів з високим умістом цукру, 53% роблять це тому, що ці продукти покращують самопочуття. Ті, хто схильні заїдати стрес, мають більший індекс маси тіла (ІМТ), і їм важче схуднути. Пацієнти з депресією мають підвищений ризик розвитку ожиріння. Вони в силу апатії, ангедонії, втрати інтересу до життя не займаються фізичними вправами, схильні у великій кількості споживати солодощі та фаст-фуд.
Надлишкова вага асоційована з розладами харчової поведінки. Так, високий ІМТ у дитинстві, ранньому підлітковому віці призводить до дисфункціонального ставлення до їжі та предиспонує розвиток нервової булімії або компульсивного переїдання. Було виявлено, що серед пацієнтів з високою масою тіла та розладами харчової поведінки в анамнезі часто зустрічаються сексуальне, емоційне, фізичне насилля.
Ізольоване застосування консервативних методів лікування далеко не завжди призводить до очікуваного ефекту. Підхід до лікування ожиріння має бути направленим на всі ланки патологічного процесу. Основними цілями лікування є: покращення якості життя, усунення супутньої патології і тільки потім – зниження ваги тіла. Найпоширенішими баріатричними втручаннями є рукавна резекція шлунка, біліопанкреатичне шунтування, гастрошунтування, бандажування шлунка. Після проведення операції пацієнти часто не дотримуються рекомендацій лікаря, саме тому співпраця пацієнта з хірургом є основною умовою успіху лікування.
Підготувала Ксенія Брящей
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (454), травень 2019 р