14 червня, 2019
Можливості лікування трофічних виразок у хворих із декомпенсованими формами хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок із використанням спрею КадефортТМ
Проблема декомпенсованих форм хронічної венозної недостатності (ХВН) нижніх кінцівок актуальна в Україні у зв’язку з поширеністю, особливо серед працездатного населення. Причиною зростання кількості цих хворих є пізнє виявлення та неадекватне лікування в умовах неспеціалізованих лікувальних закладів. Лікування трофічних виразок, що виникли внаслідок декомпенсації венозного кровотоку кінцівок, є складним й не завжди ефективним, що спонукає до пошуку нових методів у комплексному лікуванні цієї категорії хворих [1, 3, 7].
Трофічні виразки нижніх кінцівок у хворих з варикозною хворобою зустрічаються у більш ніж 2% населення працездатного віку. Частота даного ускладнення вдвічі більша серед пацієнтів похилого та старечого віку [7, 8]. Тривалість загоєння, часті рецидиви погіршують якість життя та можуть призводити до інвалідності таких пацієнтів [4].
Лікування венозних трофічних виразок – вкрай складна проблема, оскільки тривалість консервативного лікування може складати від декількох місяців до року з коротким періодом ремісії від 1 до 2 років [2, 5].
Основою лікування таких виразок є місцевий догляд та компресійна терапія, за відсутності загоєння ран упродовж 12 міс використовують трансплантацію шкіри [2, 3].
Швидкість загоєння рани залежить від низки факторів, серед яких не останню роль відіграє місцеве лікування. Більшість лікарських засобів, що застосовуються для місцевого лікування, спричиняють подразнення, сенсибілізацію або є цитотоксичними, що призводить до уповільнення загоєння [5, 6].
Зазвичай венозні трофічні виразки заселені грамнегативними бактеріями. Відповідно до Міжнародного консенсусу з лікування ран 2012 р., у терапії інфекційних ран препаратами першої лінії для місцевого лікування рекомендовано використовувати лікарські засоби із вмістом срібла. Застосування останніх має давню історію. Так, уже не одне десятиліття використовують сульфадіазин срібла. Вивільняючи іони срібла в концентрації, токсичній для бактерій, він пригнічує вміст in vitro практично всіх бактерій та грибів, включаючи деякі види, стійкі до сульфаніламідів. Однак застосування такого лікарського засобу обмежується виникненням сульфатної алергії та контактного дерматиту [5, 6]. Перевагою срібла як антиінфекційного агента є відсутність клінічно встановленої резистентності, а також комплексна дія як на бактеріальні, так і на грибкові збудники [6].
Одне з досліджень, дані якого були представлені на міжнародній конференції «Conference on wound management» 2017 р. у Лондоні, де порівнювалися сульфадіазин срібла (SSD) та інша форма срібла – SiO2-Ag + Chlorex (SCX), показало перевагу SCX у лікуванні інфікованих ран. У наступному рандомізованому сліпому дослідженні R. Cassino порівнювали SCX із активованим вугіллям із вмістом срібла та повідон-йодом і визначили, що у групі пацієнтів, яких лікували новим технологічним спреєм на основі діоксиду кремнію з іонним сріблом та хлоргексидином (SCX-комплекс), наприкінці дослідження у жодного з них не було виявлено ознак інфекції та значно зменшилась площа ран, тоді як у групі повідон-йоду площа ран збільшилась та 60% із них були з ознаками інфікування.
В Україні нещодавно з’явився спрей на основі SCX-комплексу – КадефортТМ. Його особливістю є наявність у складі, окрім SCX-комплексу (діоксид кремнію, хлоргексидин, іонне срібло), адсорбуючого (каолін) та зволожуючого (гіалуронова кислота) агентів, що є доцільним при хронічних ранах, враховуючи наявність як ділянок з ексудацією, так і з грануляціями.
Мета роботи – порівняти результати лікування трофічних виразок у хворих з декомпенсованими формами хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок при використанні нового техномолекулярного спрею КадефортТМ та традиційних препаратів.
Матеріали та методи
Проведено порівняльний аналіз лікування у відділі хірургії магістральних судин 60 хворих з венозними трофічними виразками віком від 39 до 74 років. Причиною ХВН був посттромбофлебітичний синдром. Діагноз встановлено на основі клінічних даних, ультразвукової доплероскопії, рентгенконтрастної флебографії. Площа трофічних виразок у пацієнтів, серед яких було 43 жінки та 17 чоловіків, коливалась від 20 до 48 см2.
Хворі були розподілені на 3 групи по 20 пацієнтів. У трьох групах пацієнти отримували базисну консервативну терапію флебо- й лімфотоніками, компресійну терапію, фізіотерапевтичне лікування. Місцеве лікування виразок різнилося: так, хворі 1-ї групи отримували перев’язки з Кадефортом 1 раз на добу протягом 14 діб, хворі 2-ї групи – перев’язки з тирозуром 1 раз на добу протягом 14 діб, хворі 3-ї групи – перев’язки з бетадином 1 раз на добу протягом 14 діб. Найчастіша локалізація трофічних виразок при ХВН спостерігалася на медіальній поверхні нижньої третини гомілки, що було беззаперечно доведено під час власних спостережень. Трофічні виразки на медіальній поверхні гомілки та з розповсюдженням на верхню третину гомілки мали місце у 38 (63,3%) пацієнтів. На латеральній поверхні нижньої третини гомілки трофічні виразки спостерігались у 16 (26,7%) хворих, а на латеральній ділянці середньої третини гомілки – лише у 6 (10,0%).
Перед початком лікування пацієнтам визначали середню площу трофічної виразки. Оброблену антисептиком поліетиленову плівку накладали на поверхню виразки й окреслювали її контури. Отримані зображення трофічної виразки накладали на листок міліметрового паперу і визначали середню площу виразок (у см2, мм2).
Результати
Здійснювані нами мікробіологічні дослідження показали, що трофічні виразки характеризуються високим мікробним забрудненням, при цьому найчастіше виявляли патогенні Staphylococcus spp. – у 35 (58,3%) пацієнтів, Streptococcus spp. – у 14 (23,3%) пацієнтів, Proteus spp. – у 12 (20,0%) пацієнтів, Escherichia coli – у 8 (13,3%).
Найчастіше хворі скаржились на біль безпосередньо в ділянці виразки, особливо часто – при ходінні, на відчуття «повзання мурашок» в області ураженої ділянки шкіри, свербіж навколо виразки, порушення нічного сну, запалення в ділянці виразки та оточуючих тканин.
Спостереження за хворими проводилося протягом 14 діб, задовільні та добрі результати – зменшення площі виразки на понад 50% або повне її загоєння – відмічались у 19 (95%) пацієнтів 1-ї групи, у 12 (60%) пацієнтів 2-ї групи та у 8 (40%) пацієнтів 3-ї групи (таблиця). Крім того, загоєння виразок у 1-й групі відбувалося швидше в середньому на 4 доби.
Таким чином, використання в комплексному лікуванні хворих із декомпенсованою ХВН нижніх кінцівок спрею КадефортТМ дозволяє скоротити терміни загоєння трофічної виразки, забезпечити відсутність інфекції в рані, не допустити приєднання грибкової інфекції, покращити ріст грануляцій, що пов’язано з позитивним комплексним впливом компонентів спрею на загоєння трофічних виразок.
Дані нашого досвіду застосування спрею КадефортТМ дозволяють розглядати його як препарат вибору для місцевого лікування пацієнтів із трофічними виразками при декомпенсованих формах хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок.
Клінічний випадок
Пацієнт К., 1957 року народження, був госпіталізований у відділення хірургії магістральних судин 12.12.2018 р. з діагнозом: посттромботична хвороба змішаної форми; хронічна венозна недостатність 6-го ступеня; трофічна виразка на гомілці. Проводилось обстеження та лікування пацієнта протягом 14 днів. Для місцевого лікування використовували спрей КадефортТМ 1 раз на добу. Після проведеного лікування біль у ділянці виразки зник на 5-й день, бактеріологічні посіви з рани були негативними на 7-й день, а на 14-й день відзначалося загоєння трофічної виразки (рис.).
Література
1. Ларионов М.В. Эффективность применения ксимедона и озонотерапии при комплексном лечении больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей: дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Ларионов М.В. – 2008. – 134 с.
2. Музь М.І. Комплексні методи хірургічного лікування трофічних виразок нижніх кінцівок при хронічній венозній недостатності: дис. … канд. мед. наук: 14.01.03 / Музь М.І. – 2015. – 164 с.
3 Чернуха Л.М. Трофічні виразки при захворюваннях вен нижніх кінцівок. Патогенез, діагностика і лікування: Метод. рекомендації / Л.М. Чернуха, М.Ф. Дрюк. – К.: Моріон, 2001. – 17 с.
4. Epidemiology of venous disorders. Venous and lymphatic diseases. Venous ulcers. J.J. Bergan, C.K. Shortell F.G. R Fowkes (Eds.). – Elsevier, 2007. – P. 15-25.
5. Revision of the CEAP classification for chronic venous disordes: Consensus statement / B.G. Eklof, R.B. Rutherford, J.J. Bergan [et al.] // J. Vasc. Surg. – 2004. – Vol. 40, № 6. – P. 1248-1252.
6. Cassino R., Ippolito A.M., Cuffaro P., Corsi A. Argento tecnomolecolare nella cura della IAD. Acta Biomedica. – Vol. 85 – quard. 4 – june 2014. – P. 3-8.
7. Sopata M., Kucharzewski M., Tomaszewska E. Antiseptic with modern wound dressings in the treatment of venous leg ulcers: clinical and microbiological aspects. 2016 Aug;25(8):419-26.
8. Fromm-Dornieden C., Rembe J.D., Schäfer N., Böhm J., Stuermer E.K. Cetylpyridinium chloride and miramistin as antiseptic substances in chronic wound management – prospects and limitations. J Med Microbiol. 2015 Apr;64(Pt 4):407-14.
Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 1 (35), лютий 2019 р.