19 червня, 2019
Ведення пацієнтів із хронічним обструктивним захворюванням легень: що нового?
11 квітня в м. Києві відбулася науково-практична конференція «Актуальні проблеми лікування хворих на хронічне обструктивне захворювання легень», у рамках якої з доповідями виступили провідні українські спеціалісти в галузі пульмонології. Значну увагу було приділено оновленим рекомендаціям Глобальної ініціативи з хронічного обструктивного захворювання легень (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD), обговорювалися можливі перспективи щодо ведення пацієнтів із цим захворюванням.
Зі вступним словом до учасників конференції звернувся директор Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України (м. Київ), академік НАМН України, доктор медичних наук, професор Юрій Іванович Фещенко.
Протягом багатьох років проблема хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) є актуальною для світової медицини. Неуспішність лікування пацієнтів із ХОЗЛ зумовлена насамперед несвоєчасною діагностикою. На жаль, не існує специфічних діагностичних методів, за допомогою яких можна було би виявити ХОЗЛ на першому етапі розвитку, до того ж не спостерігається характерних симптомів. Саме тому велике значення має вдосконалення методів лікування ХОЗЛ. В оновлених рекомендаціях GOLD (2019) чітко розділяється базисна та підтримувальна терапія, підкреслюється важливість еозинофільного типу запалення, звертається увага лікарів на бронхолітичну терапію та використання протизапальних засобів. Професор Ю. І. Фещенко наголосив на важливості практичного втілення нової інформації в клінічну практику.
Асистент кафедри внутрішньої медицини 1 ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» Дар’я Сергіївна Коваль присвятила свою доповідь новим підходам до визначення тяжкості перебігу ХОЗЛ і вибору методів лікування.
Гетерогенність ХОЗЛ зумовлює необхідність застосування персоніфікованих підходів як до визначення тяжкості хвороби, так і до її терапії. На сьогодні значна увага приділяється вивченню маркерів фіброзу та запалення в пацієнтів із ХОЗЛ, оскільки саме ці два процеси є основними ланками незворотних змін у тканинах легень. Маркером системного запалення є сироватковий амілоїд А (САА), маркером фіброзу – трансформувальний фактор росту-β1 (ТФР‑β1).
На базі кафедри внутрішньої медицини 1 було проведено дослідження з метою вдосконалення підходів до ведення хворих на ХОЗЛ шляхом оптимізації диференційної діагностики ступенів тяжкості перебігу захворювання з огляду на діагностичну значущість маркерів фіброзу та системного запалення. Встановлено, що у хворих на ХОЗЛ рівень САА у 2,5 раза, а рівень ТФР‑β1 – у 3,5 раза вищий, аніж в осіб контрольної групи. Також були проаналізовані рівні біомаркерів залежно від ступеня вентиляційних порушень. Виразність системного запалення у хворих із 2-3 ступенями вентиляційних порушень наростає, а у хворих із 4 ступенем, навпаки, затухає. ТФР‑β1 підвищується поступово від 1 до 4 ступеня вентиляційних порушень. Отже, ознакою найтяжчого перебігу ХОЗЛ є активація фіброзу на тлі різкого зниження виразності запалення.
Аспірант кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету (ВНМУ) ім. М. І. Пирогова, кандидат медичних наук Аліна Олександрівна Довгань розповіла про соматопсихічний фенотип ХОЗЛ.
На сьогодні питання взаємозв’язку ХОЗЛ і психоемоційних розладів недостатньо з’ясовані, що призводить до низького виявлення синдромів соматопсихічної дисфункції (СПД) у пацієнтів із ХОЗЛ і, відповідно, недостатньої корекції. На базі кафедри пропедевтики було проведено дослідження, в якому визначали якість життя пацієнтів із ХОЗЛ, рівні невротизації, реактивної й особистісної тривожності, депресії. Було встановлено, що у 22,2% пацієнтів у процесі розвитку ХОЗЛ формуються СПД, серед яких 29% становлять астено-невротичні розлади, 41% – реактивна тривожність, 56% – особистісна тривожність, 16% – депресивні стани. Оцінка якості життя показала, що в пацієнтів із соматопсихічним фенотипом фізичний статус був нижчим на 55%, психічний статус – на 41%, загальний статус – на 37% порівняно з пацієнтами без СПД. Основним принципом терапії пацієнтів із соматопсихічним фенотипом ХОЗЛ є комплексність – проведення психофармакологічної та психотерапевтичної корекції на тлі лікування основного захворювання. Перевага віддається монотерапії «малими» дозами, з максимальною адаптацією до особливостей хворого з бронхіальною обструкцією. Бажано проводити консультацію лікаря-психолога, психотерапевта, особливо за наявності високих соматопсихічних показників.
Доцент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини ВНМУ ім. М. І. Пирогова, доктор медичних наук, профессор Анна Василівна Демчук присвятила свою доповідь метаболічному фенотипу ХОЗЛ.
На розвиток дисфункції скелетних м’язів (ДСМ) впливає велика кількість факторів: загострення ХОЗЛ, генетичні особливості, куріння, нераціональне харчування, проте найбільший вплив має низька фізична активність. На базі кафедри пропедевтики внутрішньої медицини було обстежено 143 пацієнти з ХОЗЛ. Зменшення розміру та сили скелетних м’язів було виявлено в 34% осіб, серед них саркопенія на тлі ожиріння – в 15,8%, саркопенія без ожиріння – в 43,6%, саркопенія на тлі кахексії – в 37%. Метаболічні порушення та розвиток ДСМ у хворих на ХОЗЛ мають значний негативний вплив на перебіг захворювання, збільшуючи ризик загострень, серцево-судинних подій і смерті, суттєво знижують якість життя пацієнта. Для їх корекції слід застосовувати комплекс заходів, які включають відмову від куріння, раціоналізацію харчування, застосування анаболічних гормонів, персоналізоване інтервальне тренування та збільшення фізичної активності. Мета тренувань пацієнтів із ХОЗЛ при проведенні реабілітації полягає в зниженні чутливості центральної нервової системи до задишки, зменшенні тривоги та депресії, динамічної гіпервентиляції, корекції ДСМ.
Доцент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини ВНМУ ім. М. І. Пирогова, кандидат медичних наук Наталія Степанівна Слепченко ознайомила присутніх із причинами низької прихильності пацієнтів до лікування ХОЗЛ.
Лікування хронічних захворювань зазвичай передбачає тривалу фармакотерапію. Проте близько 50% пацієнтів не приймають ліки відповідно до приписів. Неприхильність до терапії може бути навмисною та ненавмисною. Навмисна неприхильність (у 15% хворих на ХОЗЛ) є усвідомленим рішенням пацієнта не дотримуватися призначень лікаря та припинити лікування. Ненавмисна неприхильність (у 20-50% хворих на ХОЗЛ) є пасивним процесом, у ході якого пацієнти не дотримуються призначень лікаря через причини, що слабо ними контролюються: когнітивні порушення внаслідок похилого віку та супутніх захворювань, соціально-економічні умови. На прихильність до лікування впливають п’ять груп факторів: соціально-економічні, пов’язані із системою охорони здоров’я, лікуванням, хворобою та безпосередньо пацієнтом. Низька прихильність до терапії підвищує ризик госпіталізації з приводу загострення ХОЗЛ на 20%, збільшує витрати на лікування пацієнта на 50%. Тільки стійкі скоординовані зусилля можуть забезпечити оптимальну прихильність до терапії та реалізацію всіх переваг сучасних методів лікування.
Член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Володимир Костянтинович Гаврисюк представив проект національної настанови «Діагностика та лікування хронічного обструктивного захворювання легень при стабільному перебігу».
Мета проекту – донести до лікаря-практика міжнародні рекомендації, складені провідними спеціалістами Європи та США, що ґрунтуються на результатах багатоцентрових клінічних досліджень. Це, зокрема, рекомендації GOLD, які оновлюються щороку, а найсерйозніші зміни відбулися в редакціях 2017 та 2019 рр. У редакції 2017 р. скасували класифікацію ХОЗЛ за стадіями залежно від ступеня бронхіальної обструкції, розподіл на клінічні групи ґрунтується виключно на даних суб’єктивних проявів хвороби й історії загострень. Залежно від вираженості симптомів і частоти загострень виділяють чотири групи хворих на ХОЗЛ – A, B, C, D. Згідно з цією класифікацією призначається початкова терапія:
- А – бронходилататор короткої чи тривалої дії;
- В – бронходилататор тривалої дії (агоніст β2-адренорецепторів тривалої дії чи холінолітик тривалої дії);
- С – холінолітик тривалої дії;
- D – холінолітик тривалої дії, при тяжких симптомах призначається подвійна терапія: холінолітик тривалої дії + агоніст β2-адренорецепторів тривалої дії чи холінолітик тривалої дії + інгаляційні глюкокортикоїди (ІГК).
Під час другого візиту пацієнта необхідно оцінити відповідь на лікування. Якщо ефективність терапії задовільна, її продовжують без змін. Якщо ні – необхідно оцінити техніку інгаляцій і прихильність, розглянути питання ескалації (збільшення обсягу терапії), зміни пристрою доставки.
Ректор ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Тетяна Олексіївна Перцева продовжила тему змін у підходах до терапії ХОЗЛ і акцентувала увагу на ролі ІГК.
В останніх рекомендаціях GOLD вказується, що персоналізація лікування хворих на ХОЗЛ є дуже важливою. Тим часом основним у терапії залишається використання протизапальних і бронхолітичних препаратів.
S. Pascoe та співавт. виконали у своєму дослідженні post-hoc аналіз, який показав: що вищий рівень еозинофілії, то краща відповідь на комбіновану терапію з використанням ІГК. У дослідженні WISDOM, метою котрого було вивчення ефектів поступової відміни ІГК у пацієнтів із ХОЗЛ, які перебували на потрійній терапії (агоніст β2-адренорецепторів тривалої дії, холінолітик тривалої дії, ІГК), було виявлено, що режим відміни ІГК із переходом на терапію двома бронхолітиками тривалої дії не призводить до негативного впливу на ризик загострень.
Отож коли ІГК принесуть більше користі, ніж шкоди? Ці препарати не варто використовувати як монотерапію при ХОЗЛ. Переваги від додавання ІГК до лікування отримають пацієнти з історією множинних або тяжких загострень, при еозинофілії в крові >300 кл/мкл, із супутньою бронхіальною астмою. Водночас ризик пневмонії в пацієнтів із ХОЗЛ у разі використання ІГК вище в осіб старшого віку, з низьким індексом маси тіла, при еозинофілії крові <100 кл/мкл.
Підготувала Ксенія Брящей
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (455), травень 2019 р