19 червня, 2019
Менеджмент миопии: оптическая коррекция и не только
15-16 марта в г. Киеве состоялась научно-практическая конференция с международным участием Оphthalmic Hub 2019, в рамках которой ведущие эксперты в области офтальмологии из Украины, стран Европы и США ознакомили практикующих врачей с новейшими тенденциями в диагностике и лечении различной патологии глаз.
Среди представленных докладов особый интерес аудитории вызвало выступление доцента кафедры офтальмологии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), кандидата медицинских наук Ирины Валентиновны Деряпы, которое было посвящено наиболее распространенной патологии органа зрения во всем мире – миопии.
– Сегодня частота миопии в мире составляет 25-40%, и особенно остро эта проблема стоит в подростковом возрасте (Holden B. A. et al., 2016). В Украине миопия диагностирована примерно у 265 тыс. детей и подростков. При этом по мере взросления распространенность миопии значительно увеличивается: если в возрасте до 3 лет она составляет 3,4 на 1000 детей, в возрасте 7-12 лет – 24,7 на 1000 детей, то к 15-17 годам – уже 54,23 на 1000 подростков (Рыков С. А., Варивончик Д. В., 2011). Чем раньше у ребенка появляется миопия, тем большую тенденцию к прогрессированию она имеет. Опасность миопии заключается прежде всего в риске формирования миопической ретинопатии, вероятность которой возрастает на 88% на каждую 1 диоптрию (D) миопии. При этом ошибочно считать, что данное осложнение характерно в основном для лиц с миопией высокой степени: установлено, что около 30% пациентов с миопической ретинопатией имеют миопию менее 6 D (Brennan N. A., 2012). К основным факторам риска развития миопии относят раннее начало обучения дошкольников, длительная работа с гаджетами и игровыми устройствами, нарушения режима питания, зрительных нагрузок и пребывания на улице, недостаточный уровень освещенности помещений. Соответственно, при ведении пациентов с миопией помимо собственно оптической коррекции важную роль играет и модификация перечисленных факторов.
В случае риска появления и прогрессирования миопии рекомендуется:
- полная коррекция аметропии (линзами) с целью достижения максимально качественного центрального зрения – это обеспечивает развитие глаза в нормальных условиях;
- активность на улице более 10 ч/нед;
- ортокератология или мультифокальные мягкие контактные линзы (МКЛ);
- фармакологические средства контроля.
- по показаниям – дополнительное лабораторно-инструментальное обследование (допплерография сосудов, исследование фолатного цикла и др.).
При высокой скорости прогрессирования миопии необходимо использовать сочетанные, агрессивные методы контроля – оптические и фармакологические. В настоящее время в мире отмечается тенденция ко все более широкому использованию у детей МКЛ вместо очков в любом возрасте: дошкольникам их надевают родители, а школьники после соответствующего обучения делают это самостоятельно. В сравнении с очками МКЛ характеризуются следующими весомыми преимуществами:
- обеспечивают нормальное ретинальное изображение;
- лучше устраняют аберрации;
- обеспечивают нормальное поле зрения и лучшие условия для формирования бинокулярности и стереозрения;
- устраняют анизейконию при анизометропии;
- обеспечивают лучшее качество зрения при искусственном освещении и в сумерках;
- не подвержены запотеванию;
- не индуцируют призматический эффект при внеосевом зрении.
Дети прекрасно переносят коррекцию зрения с помощью МКЛ. Исследование ACHIEVE (Walline et al., 2009), в ходе которого сравнивали использование очков и МКЛ у детей в возрасте 8-11 лет, показало, что 91% детей продолжали носить МКЛ на протяжении всего срока наблюдения (3 года). У участников исследования улучшились качество жизни и результаты лечения амблиопии, отмечались спортивные достижения при отсутствии серьезных нежелательных явлений.
При миопии от 0,75 D рекомендована полная постоянная коррекция, при экзодевиации и миопии – гиперкоррекция на 0,5-1,0 D, при прогрессировании миопии – мультифокальные МКЛ. При наличии миопического астигматизма обязательна полная коррекция торическими МКЛ. У ребенка, который использует МКЛ, целесообразно проверять остроту зрения каждые 3-4 мес, выполняя биомикроскопию переднего отдела глаза, оценку посадки и подвижности МКЛ и увеличивая их оптическую силу при прогрессировании миопии.
В настоящее время наряду с инновациями в области традиционной оптической коррекции зрения и ортокератологии все больший интерес специалистов вызывают возможности фармакологического и диетического воздействия на состояние зрительного анализатора, в особенности у детей с сопутствующей соматической патологией и метаболическими нарушениями. Наиболее изученным таким подходом является использование каротиноидов и омега‑3 жирных кислот (ЖК), в частности эйкозапентаеновой (ЭПК) и докозагексаеновой кислоты (ДГК). Так, показано, что при дисплазии соединительной ткани постоянный прием омега‑3 ЖК тормозит секрецию соматотропина и оказывает нормализующее действие на обменные процессы в организме ребенка (Демидова М. Ю., 2009). У недоношенных детей, которые получали пищевые добавки, содержащие омега‑3 ЖК, наблюдалось улучшение функции зрения. ДГК играет основную роль при формировании сетчатки глаза, а внешние участки фоторецепторов характеризуются самой высокой ее концентрацией в организме. Испытания in vitro показали, что фоторецепторы при достаточном их обеспечении ДГК, которая обладает антиапоптотическим эффектом, дольше сохраняют свою работоспособность. Кроме того, ДГК уменьшает накопление липофусцина и является модулятором действия родопсина. Увеличение количества ДГК в рационе приводит к очевидному накоплению нейропротектина D1 в клетках ретинального пигментного эпителия (Mukherjee P. K. et al., 2007). Таким образом, омега‑3 ЖК способствуют поддержанию зрительных функций, и Европейское агентство по безопасности продуктов питания (EFSA) рекомендует здоровым взрослым употреблять ЭПК + ДГК в количестве 250 мг/сут, беременным и кормящим – дополнительно 100-200 мг/сут.
В прогрессировании миопии важную роль играет нарушение антиоксидантного статуса, поэтому успешное лечение данной патологии во многом зависит от проведения адекватной местной и общей антиоксидантной терапии (Иомдина Е. Н., Тарутта Е. П., 2011). Световые лучи, проходя через прозрачные среды глаза, попадают на хорошо васкуляризированную сетчатку, где при воздействии неблагоприятных факторов происходит активация свободнорадикальных реакций с образованием большого количества свободных радикалов, вызывающих повреждение клеточных мембран. Как известно, значительную роль в функционировании антиоксидантной системы организма играют многие микроэлементы и витамины. Экзогенную антиоксидантную защиту макулы поддерживают каротиноиды, витамины (С и Е), а также некоторые минералы (цинк и селен). Эссенциальные каротиноиды лютеин и зеаксантин, которые в большом количестве находятся в макуле и образуют так называемый макулярный пигмент, защищают сетчатку от фотохимического повреждения (вследствие негативного воздействия синей части спектра света) и являются мощными антиоксидантами. Некоторые витамины и минералы также являются ключевыми элементами системы защиты глаз от повреждений в результате окислительных процессов. Так, доказана высокая корреляция между изменением биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза при миопии и нарушением обмена цинка: он необходим для синтеза основного белка, входящего в состав склеральной оболочки глаза, – коллагена. Дефицит цинка снижает активность антиоксидантной системы в целом, приводит к нарушению метаболизма в фоторецепторах, к развитию патологических изменений на периферии сетчатки глаза и, как следствие, к нарушению зрительных функций.
Однако, несмотря на то что на сегодняшний день свою способность положительно влиять на здоровье глаз доказали уже несколько диетических компонентов, в реальности обеспечить их ежедневное адекватное поступление в организм только за счет продуктов питания практически нереально. К счастью, для решения этой задачи на помощь современному человеку, ежедневно испытывающему высокие зрительные нагрузки, приходят достижения фармацевтической индустрии. Так, основные питательные вещества, которые способствуют поддержанию и нормализации зрительной функции, содержат научно обоснованные по своему составу комплексы Окювайт® Лютеин форте и Окювайт® Комплит. Таблетки Окювайт® Лютеин форте содержат каротиноиды (лютеин и зеаксантин), антиоксидантные витамины (С и E) и минералы (цинк и селен). В состав 1 капсулы Окювайт® Комплит, помимо вышеуказанных каротиноидов и витаминов, дополнительно включен рыбий жир (с содержанием в 1 капсуле 300 мг омега-3 ЖК, включая 180 мг ДГК). Прием комплексов Окювайт® Лютеин форте и Окювайт® Комплит (по 1-2 таблетки или капсулы в день) целесообразно рекомендовать пациентам с целью создания оптимальных диетологических условий для обеспечения нормальной и восстановления нарушенной функции зрения, улучшения остроты зрения, восприятия и распознавания цветов, защиты органа зрения от избыточного количества свободных радикалов. За счет наличия в составе Окювайт® Комплит омега‑3 ЖК он, кроме поддержания зрения, способствует улучшению качества слезной пленки, что особенно актуально для пациентов, которые носят МКЛ и страдают от синдрома сухого глаза.
Таким образом, в настоящее время можно и нужно эффективно контролировать прогрессирование миопии. Помимо следования четкому алгоритму подбора коррекции данной аномалии рефракции, комплексный врачебный подход включает в себя выяснение и, по возможности, коррекцию факторов, предрасполагающих к ее прогрессированию. При этом врач имеет право и должен ознакомить родителей ребенка с диетологическими и фармакологическими подходами к комплексному контролю миопии.
Подготовила Елена Зотова
Согласовано в печать RAF OCU-UA1905-87-01 22.05.2019
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (455), травень 2019 р