20 червня, 2019
Уникальная площадка для профессионального роста дерматологов
18-20 апреля в столице состоялась 14-я научно-практическая конференция «Киевские дерматологические дни». В рамках мероприятия прозвучало множество интересных докладов от лучших специалистов не только Украины, но и зарубежья.
Со вступительным словом выступил организатор конференции, заведующий кафедрой дерматовенерологии Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Александр Иванович Литус.
– «Мир меняется, и мы меняемся вместе с ним». Достаточно точное выражение, если учитывать успехи зарубежной медицины. К сожалению, существующая система медицины в Украине, основанная на принципах, положенных академиком Н. А. Семашко, оказалась довольно массивной и дорогой для государства. Модели организации медицинской помощи, основанные на принципах страховой медицины, существуют лишь в проекте, и именно этот факт сдерживает развитие отрасли в Украине.
Глобальная диджитализация не прошла мимо медицины. Сегодня в руках врачей сосредоточено немало достижений науки, в том числе методы лечения генетически детерминированных заболеваний кожи и др. Чтобы окунуться в этот прогрессивный мир, необходимо лишь желание, поскольку большая часть ресурсов сосредоточены в сети Интернет. Теперь нет необходимости посещать неинтересные лекции ради баллов для аттестации. При желании можно получить знания специалистов со всего мира, находясь в комфортных условиях, в любое удобное время. Необходимо лишь понять, что будущее не близко, оно уже настало.
Вопросы лечения хронической крапивницы, атопического дерматита в своем докладе осветил профессор кафедры клинической и лабораторной иммунологии и аллергологии НМАПО им. П. Л. Шупика, доктор медицинских наук Юрий Анатолиевич Бисюк.
– Крапивница представляет собой заболевание, характеризующееся высыпаниями на коже, в основе патогенеза которых лежит перивезикальная инфильтрация эозинофилами, нейтрофилами, лимфоцитами. Особенностью крапивницы является обратимость морфологических изменений. Клинически выделяют острую (высыпания менее 6 нед) и хроническую крапивницу (более 6 нед). Среди хронических крапивниц также выделяют индуцированную и спонтанную.
Главную роль в развитии крапивницы играет процесс дегрануляции тучных клеток. Специфические агенты (антитела, антигены) связываются с рецепторами тучных клеток, вызывая выброс медиаторов воспаления. Большую часть среди данных агентов составляют инфекционные антигены. Хронические инфекционные очаги в организме часто вызывают процесс дегрануляции тучных клеток, что клинически может проявиться в виде хронической индуцированной крапивницы. К примеру, ассоциированный с H. pylori гастрит нередко сопровождается крапивницей. В данной ситуации этиотропной терапией крапивницы будет эрадикация H. pylori. Среди прочих факторов, вызывающих дегрануляцию тучных клеток, выделяют физические (холод, УФ‑волны) и психологические (стрессы). В 45% случаев хроническая спонтанная крапивница связана с аутоиммунными заболеваниями и в 55% – с идиопатическими факторами. Аллергический компонент в отношении хронической спонтанной крапивницы не рассматривается вовсе.
Не стоит легкомысленно относиться к крапивнице, ведь за типичной сыпью может скрываться дебют более серьезного системного заболевания соединительной ткани.
Для правильной диагностики хронической крапивницы следует в первую очередь искать инфекционный или аутоиммунный компонент. В этом может помочь тщательный сбор анамнеза, определение провоцирующих возникновение сыпи факторов, а также места и время (в том числе суточной вариабельности), ассоциированных с появлением сыпи. Особое внимание следует обратить на прием пациентом лекарственных средств, так как ацетилсалициловая кислота или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента нередко приводят к появлению крапивницы.
С помощью инструментальных методов можно диагностировать симптоматический дермографизм, отсроченную крапивницу давления, УФ‑индуцированную и холодовую крапивницу. Также для подтверждения хронической спонтанной крапивницы можно использовать метод исследования с собственной сывороткой в прик-тестах.
Дифференциальная диагностика с аутоиммунными заболеваниями должна проходить с исследованием тиреоидных гормонов, антинуклеарных антител, маркеров системных заболеваний соединительной ткани, аутоиммунных гепатитов.
Существуют европейские и американские рекомендации по лечению хронической крапивницы. И те и другие предусматривают пошаговый подход к терапии, но имеют значительные отличия.
Европейские рекомендации:
1-й шаг – монотерапия антигистаминными препаратами ІІ поколения в стандартной дозе 2-4 нед;
2-й шаг – повышение дозы препарата в 4 раза 2-4 нед;
3-й шаг – добавление омализумаба на протяжении 6 мес;
4-й шаг – назначение циклоспорина.
Американские рекомендации:
1-й шаг – монотерапия антигистаминными препаратами ІІ поколения в стандартной дозе;
2-й шаг – добавление другого антигистаминного препарата, блокатора Н2-рецепторов, антагониста лейкотриеновых рецепторов;
3-й шаг – назначение доксепина;
4-й шаг – альтернативная терапия (омализумаб, циклоспорин или другие иммуносупрессоры, препараты иммунотерапии).
Тема атопического дерматита также является довольно актуальной для практикующих дерматологов, особенно новшества в подходах к лечению. Благодаря объединению усилий Европейской академии дерматовенерологии и Европейской академии аллергологии и иммунологии были созданы рекомендации по ведению пациентов с атопическим дерматитом. Предложенная ступенчатая терапия предусматривает лечение в соответствии со степенью тяжести заболевания. Базисной терапией являются эмолиенты, затем добавляются топические глюкокортикоиды или топические ингибиторы кальциневрина, далее узкополосная фототерапия и в наиболее тяжелых случаях – иммуносупрессивная терапия.
Интересным фактом является то, что антигистаминные препараты неэффективны в лечении атопического дерматита, в то время как эмолиенты прекрасно справляются с зудом кожи. Топические кортикостероиды, как правило, назначаются в фазу ремиссии 2 раза в неделю, но не более 20 нед. Для чувствительных областей кожи (лицо, аногенитальные участки) препаратом выбора является топический ингибитор кальциневрина.
Директор универсальной дерматологической клиники «Евродерм» (г. Киев), врач-дерматовенеролог Богдан Викторович Литвиненко рассказал о биологической и таргетной терапии дерматозов.
– Моноклональные антитела – это антитела, которые вырабатываются иммунными клетками, произошедшими из одной клетки-предшественницы. Они широко используются в биохимии, молекулярной биологии, медицине для лечения онкологических, аутоиммунных, аллергических заболеваний.
История моноклональных антител начинается с их изобретения Жоржем Келером и Сезаром Мильштейном в 1975 г. (Нобелевская премия по физиологии – 1984 г.). Изначально данные препараты содержали животные белки, что нередко вызывало аллергическую реакцию. Для решения этой проблемы была изобретена методика частичной, а после и полной гуманизации моноклональных антител. Современные моноклональные антитела обладают низкой иммуногенностью и в сравнении со своими предшественниками не теряют эффективности при длительном применении, не требуют дополнительной иммуносупрессии.
В дерматологической практике моноклональные антитела используют в лечении псориаза. К примеру, препарат устекинумаб в ряде исследований показал высокую эффективность (80,6%) в группе пациентов с индексом PASI 75. Механизм действия устекинумаба заключается в блокировании субъединицы Р‑40 интерлейкинов (ИЛ) 12 и 23, участвующих в дифференцировке лимфоцитов Th1 и Th17 соответственно. Недостатком блокирования Th1 является угнетение защиты от патогенов (туберкулезная инфекция). Более современные препараты секукинумаб, иксекизумаб являются селективными к ИЛ‑17, а гуселькумаб – к ИЛ‑23, что позволяет исключить блокирование Th1. Вероятным хитом среди препаратов для лечения псориаза может стать рисанкизумаб с эффективностью 85% у пациентов в группе PASI 90.
Благодаря моноклональным антителам в терапии атопического дерматита также есть позитивные сдвиги: механизм действия препарата дупилумаб, основанный на угнетении ИЛ 4 и 13, позволил добиться высоких результатов в терапии пациентов с тяжелыми формами данного заболевания.
Доклад о тактике ведения пациентов с инфантильными гемангиомами представила специалист универсальной дерматологической клиники «Евродерм», врач-дерматовенеролог Ирина Романовна Луженецкая.
– Инфантильная (младенческая) гемангиома – это доброкачественная опухоль младенческого возраста, которая встречается у 5% новорожденных. Для инфантильных гемангиом характерна этапность развития: пролиферация (до возраста 10-18 мес), стабилизация/плато (1-4 мес), инволюция/регресс (до 5-10 лет). Согласно классификации Международного общества по изучению сосудистых аномалий (ISSVA), гемангиомы классифицируют по залеганию (поверхностные, глубокие, комбинированные) и распространению (фокальные, мультифокальные, сегментарные). Причина гемангиом до конца не изучена, но среди ведущих гипотез – миграция циркулирующих предшественников эндотелиальных клеток в места, благоприятные для роста (гипоксия). Среди факторов риска развития гемангиом выделяют недоношенность, малый вес при рождении (<1500 г), многоплодную беременность, старший возраст родителей, преэклампсию, биопсию хориона, женский пол. Исход развития гемангиом чаще благоприятный, но особое внимание следует уделить размерам и локализации образований.
Потенциально опасными считаются гемангиомы: угрожающие жизни (локализация в печени, верхних дыхательных путях); склонные к изъязвлению (локализация в зоне промежности, сегментарные гемангиомы, гемангиомы больших размеров); обусловливающие риск анатомических дефектов (локализация на кончике носа, губе); приводящие к нарушению функций (зрение, питание); ассоциированные структурные аномалии (синдромы PHASE, LUMBAR).
Лечение гемангиом должно основываться на ранней диагностике (первые недели-месяцы жизни), определении потенциально опасных гемангиом, направлении к соответствующему специалисту. Тактически неправильным является динамическое наблюдение за всеми видами гемангиом и использование хирургических методов лечения, системных глюкокортикоидов в первой линии терапии. Практически все гемангиомы, локализированные в области головы и шеи, сосков и наружных половых органов, необходимо лечить. Только поверхностные гемангиомы туловища и конечностей небольших размеров не требуют лечения.
Медикаментозное лечение гемангиом высокого риска начинают в возрасте 5 нед – 5 мес (наиболее активная пролиферация эндотелиоцитов гемангиомы). Препаратами выбора являются неселективные β-блокаторы:
- терапевтическая доза сиропа пропранолол – 2-3 мг/кг. Лечение длится минимум 6 мес, под контролем кардиолога. Особое внимание следует уделять контролю глюкозы крови, сердечной деятельности (частота сердечных сокращений, артериальное давление);
- топический тимолол (5%) – препарат выбора для местного лечения гемангиом небольших размеров.
Хирургические методы (в том числе криодеструкция, лазерное, радиоволновое удаление) используют для коррекции остаточных проявлений гемангиом, после первой линии терапии. Золотым стандартом лазерного лечения сосудистых аномалий является PDL (Pulsed dye laser) с длиной волны 585-595 нм.
Преимущества доказательной медицины и возможность их реализации в практике дерматолога в своем докладе осветил доктор медицинских наук, профессор Илья Месхи (Georgian American University, г. Тбилиси).
– Тяжело представить врача, который не сталкивался с понятием доказательной медицины. Однако, несмотря на волну популярности, остаются немало специалистов, которые не осознают всех преимуществ данного подхода.
Доказательная медицина ставит определенные условия, выполняя которые врач может достичь успеха в терапии массы патологий. Следуя ее принципам, специалист имеет возможность использовать самые современные подходы к лечению, основанные на данных исследований с высоким уровнем доказательности, и получает ожидаемый результат.
Одним из главных принципов доказательной медицины является непрерывность обучения. Врач, который не читает современную медицинскую литературу и не умеет критически воспринимать информацию, не многим отличается от специалиста XIX века.
В дерматологии специалисту, использующему принципы доказательной медицины, приходится сталкиваться с трудностями: вариабельность дерматологической клинической картины, небольшая продолжительность исследований, а около 90% дерматологических заболеваний являются хроническими. Из-за этого возникает нечеткое понимание долгосрочных результатов лечения.
Немаловажную роль в борьбе за доказательную медицину играют фармацевтические компании, которые отстаивают интересы своих препаратов. Практикующему врачу следует быть всегда вооруженным знаниями, чтобы не стать жертвой манипуляций. Надежным проводником для врача в этом вопросе будет четкое понимание доказательной базы по тому или иному подходу, препарату и т. д.
Основу доказательной медицины должен составлять метаанализ – объединение результатов нескольких исследований высокого уровня доказательности. Также следует обращать внимание на полноту результатов метаанализа.
Таким образом, принципы доказательной медицины критически необходимы современному врачу, ведь без них он лишается массы достижений медицинской науки.
Доцент кафедры онкологии и медицинской радиологии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кандидат медицинских наук Виктор Федорович Завизион представил доклад на тему «Кожные проявления злокачественных лимфом».
– Лимфомы представляют собой группу лимфопролиферативных злокачественных опухолей, возникающих в любом органе вследствие трансформации В-, Т- или NK‑клеток. Практикующему дерматологу важно знать о данном заболевании для дифференциальной диагностики, поскольку в клинике лимфом с хроническим течением часто присутствуют кожные изменения. К примеру, грибовидный микоз клинически может маскироваться под экзему, псориаз или красный плоский лишай.
В развитии грибовидного микоза выделяют эритематозную, бляшечную и опухолевую стадии, которые плавно переходят одна в другую. На эритематозной стадии пациентов беспокоят зуд, красно-розово-желтые пятна от нескольких миллиметров до 20 см с шелушащейся или блестящей поверхностью. Элементы сыпи постепенно увеличиваются, сливаясь между собой. Как правило, сыпь локализуется на туловище и разгибательных поверхностях конечностей. Эритематозная фаза может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.
В бляшечную фазу элементы сыпи уплотняются, начинают возвышаться над кожей, меняя цвет на багровый или кирпично-красный. На опухолевой стадии элементы увеличиваются в размерах, а внутри их возникают изъязвления. На протяжении всех стадий у пациентов наблюдается увеличение лимфатических узлов.
Диагностика грибовидного микоза затрудняется ввиду длительного развития заболевания. Часто пациенты не обращаются за помощью, занимаются самолечением или же не попадают во внимание профильных специалистов. Зуд, сыпь и бляшки могут трактоваться как проявление псориаза, экземы, которые трудно поддаются терапии. Для дифференциальной диагностики грибовидного микоза следует провести дерматоскопию и гистологическое исследование пораженной кожи.
Лечение грибовидного микоза на ранних стадиях проводят топическими кортикостероидами, с помощью УФ- (спектр А, В) и лучевой терапии. На поздних стадиях проводится лечение биологическими препаратами, электронно-лучевая терапия.
Участники конференции остались довольны высоким уровнем организации мероприятия и выступлениями докладчиков. Организаторы отметили большую активность участников конференции в обсуждении вопросов практической дерматологии, заинтересованность в развитии платформы для профессионального роста дерматологов.
Подготовил Сергей Панчев
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (455), травень 2019 р