20 червня, 2019

Положення Європейського консенсусу щодо лікування атопічного дерматиту в дорослих і дітей

Автори:

A. Wollenberg і співавт.

Атопічний дерматит (АД; атопічна екзема, ендогенна екзема, нейродерміт) є запальним хронічним або хронічно рецидивуючим захворюванням шкіри, яке характеризується свербінням і часто зустрічається в осіб із сімейним анамнезом іншої алергопатології (бронхіальна астма та/або алергічний ринокон’юнктивіт). АД є одним з найпоширеніших неінфекційних шкірних захворювань, що в глобальному масштабі уражає до 20% дітей і 2-8% дорослих.

У більшості випадків AД маніфестує в дитинстві і може зберігатися й у зрілому віці. Близько третині випадків захворювання мають місце в дорослих. AД часто передує розвитку інших атопічних захворювань, як-от алергічний ринокон’юнктивіт, астма, харчова алергія.

Після встановлення діагнозу АД тяжкість захворювання визначається шляхом оцінки об’єктивних ознак і суб’єктивних симптомів. Оскільки свербіння та розлади сну є суб’єктивними, використовують комбіновану шкалу оцінювання для визначення загальної тяжкості захворювання. Класична комбінована шкала оцінки атопічного дерматиту SCORAD розроблена Європейською робочою групою з атопічного дерматиту (ETFAD). АД з оцінкою за SCORAD понад 50 балів вважається тяжким, <25 балів – легким. Оцінка зони екземи та тяжкості (EASI) стосується лише видимих уражень, своєю чергою, пацієнторієнтована оцінка (POEM) є показником тільки суб’єктивних симптомів.

Більшість випадків АД можна вважати легкими, менш ніж 10% пацієнтів страждають на важкі екзематозні ураження шкіри. Частка тяжких випадків вища серед дорослих з АД. Подані далі рекомендації охоплюють більшість важливих й актуальних стратегій контролю АД.

Контроль АД з погляду пацієнта

З огляду на численні методи лікування АД та різноманіття індивідуальних реакцій пацієнтам та особам, які за ними доглядають, потрібні чіткі і зрозумілі вказівки, які задовольнятимуть індивідуальні потреби пацієнта в терапії та водночас забезпечуватимуть йому комфорт самостійного лікування свого хронічного стану. Потрібно навчати пацієнтів й осіб, які здійснюють догляд, розумінню та застосуванню найкращих наявних варіантів лікування відразу після встановлення діагнозу АД. Безкоштовний доступ до медичної допомоги та медикаментів є важливим для пацієнта. Для купірування болю, свербіння, запобігання стигматизації проявів та зменшення їх впливу на якість життя необхідний мультидисциплінарний підхід, включно з психологічною консультацією. Реабілітація може відігравати ключову роль.

Пацієнти та ті, хто здійснює догляд, мають уміти розрізняти індивідуальні симптоми, щоб усвідомлювати необхідність і переваги достатнього обсягу терапії (місцеве лікування, уникнення специфічних і неспецифічних тригерних факторів) і розуміти важливість основного протизапального лікування топічними глюкокортикоїдами (ТГК) і топічними інгібіторами кальциневрину (ТІК). Це забезпечить швидкий та ефективний короткостроковий результат, довготривалий контроль загострення досягається активною терапією (рис.). Схильність пацієнтів та осіб, які доглядають за ними, вдаватися до засобів додаткової альтернативної медицини і відсутність комплаєнсу часто призводять до погіршення перебігу захворювання, тому зазначених методів слід уникати.

У разі тяжкого АД лікуючому лікарю або міждисциплінарній команді слід відкрито і детально обговорювати ситуацію з пацієнтом або тим, хто здійснює догляд за ним, оскільки багато пацієнтів, навіть маючи зрозумілі чіткі рекомендації, ігнорують лікування.

Пацієнти та особи, які за ними доглядають, повинні активно залучатися до прийняття терапевтичних рішень на всіх етапах для досягнення успіху в лікуванні. Пацієнтів з погано контрольованим АД слід інформувати про нові терапевтичні варіанти і можливі побічні ефекти такого лікування.

Загальні заходи та стратегії уникнення загострень

Визначення індивідуальних тригерних факторів має вирішальне значення для контролю АД, їх уникнення дозволяє подовжити фазу ремісії або повної відсутності симптомів. Важливо диференціювати генетичну схильність до гіперчутливості, сухості шкіри з бар’єрною дисфункцією – звичайний іхтіоз, який не може бути вилікуваний, від запального ураження шкіри, що легко лікується та зникає. Профілактичні заходи розподіляються на первинні, вторинні та третинні. Серед тригерних факторів розрізняють специфічні і неспецифічні.

Резюме доказових даних щодо уникнення тригерних факторів

Доведено, що зменшення кількості кліщів домашнього пилу покращує перебіг АД (рівень доказів 2b). Також може бути корисним високогірний клімат (3b). Використання захисного одягу (комбінезонів), є обґрунтованим, хоча дослідження хорошої якості відсутні (-). У весняно-літній час пилкування може загострити появи AД на відкритих ділянках шкіри (-).

Вакцинація не покращує і не погіршує природного перебігу АД (2a).

Рекомендації

У весняно-літній період варто уникати контакту з рослинним пилком (-, D).
У певних випадках треба уникати кліщів домашнього пилу (-, D).
У разі позитивних патч-тестів слід уникати відповідних алергенів (-, D).
Усі діти з діагнозом АД мають бути вакциновані відповідно до національного календаря щеплень (2a, B).

Базисна терапія порушення бар’єрної функції шкіри та лікування емолентами

Емолентна терапія та догляд за шкірою

Суха шкіра є одним із характерних симптомів АД. У дослідженнях за участю людей і в експериментальних тваринних моделях науково доведено існування генетично зумовлених аномалій шкірного бар’єра, які полегшують проникнення алергену крізь шкіру з підвищенням схильності до подразнення і подальшим розвитком запалення шкірних покривів. Дефіцит філагрину, що є найкраще вивченим, призводить до підвищення недостатності дрібних молекул, які зв’язують воду в результаті фізіологічного катаболізму філагрину [44]. Крім того, відсутність рогового шару міжклітинних ліпідів і неадекватне співвідношення між сполуками (холестерин, жирні кислоти, кераміди) підвищують трансепідермальну втрату вологи аж до виникнення епідермальних мікротріщин. Руйнування бар’єра спричиняє запалення, при цьому дисбаланс між протеазою й антипротеазою є важливим проміжним кроком [45].

Очищення шкіри та ванни

З огляду на інгібування бактеріальної активності додавання антисептиків, таких як гіпохлорит натрію, у воду для ванни є додатковим варіантом лікування АД [46, 47]. Дослідження показало, що в дітей, яких купали в 0,005% розчині гіпохлориту натрію, відмічалося покращення симптомів АД [47, 48]. Нещодавно встановлено, що ванни з гіпохлоритом натрію не мають переваг над звичайними ваннами в аспекті полегшення АД, проте дозволяють зменшити застосування ТГК та антибіотиків [49]. Соляні ванни можуть бути корисними завдяки видаленню відмерлих клітин кератинового шару [50], особливо ефективні вони в разі імпетиго й іхтіозу. Нещодавнє дослідження запропонувало використовувати дитячу олійку як замінник мила, особливо в популяціях, де відсутній доступ до спеціально розроблених емолентів [51].

Олійки для ванн є важливим доповненням догляду за шкірою, особливо в немовлят і дітей. Варто уникати використання добавок для ванн, що містять потенційно алергенні білки, наприклад арахіс або колоїдний овес, у найбільш вразливих вікових групах (до 2 років) [3]. Необхідно зауважити, що більшість олій для ванн на європейському ринку практично не містять цих білкових алергенів.

Рекомендації

Додавання антисептиків, таких як гіпохлорит натрію, у воду для ванни може бути корисним для лікування AД (1b, A).

Лікування емолентами

Емоленти – засоби для місцевого лікування, які містять основу без активного компонента. Вони надзвичайно корисні для пацієнтів з АД і зазвичай містять зволожувач, що сприяє гідратації рогового шару епідермісу (сечовину або гліцерин), та оклюзійну речовину, яка зменшує випаровування вологи з поверхні шкіри, наприклад вазелін. Поява немедикаментозних емолентів з активною речовиною пом’якшила розмежування між емолентами та лікарськими засобами для місцевого застосування, тому в цих рекомендаціях термін «емолент» використовується в значенні «засіб для місцевого застосування, який містить основу без активного компонента», а «емолент плюс» означає «засіб для місцевого застосування, який містить основу з додаванням активної немедикаментозної речовини» [3].

Безпосереднє нанесення пом’якшувальних засобів на запалену шкіру погано переноситься і краще підходить насамперед для лікування гострих станів. Пом’якшувальні засоби є основою підтримувальної терапії. Зволоження шкіри зазвичай здійснюється щонайменше двічі на день шляхом застосування зволожувачів на гідрофільній основі, наприклад 5% сечовини [52]. Залежно від гостроти запалення шкіри ліпофільні основи теж можуть бути корисними. Також рекомендується застосування захисних мазей, олій для ванни, гелів для душу, емульсій або міцелярних розчинів, які підсилюють бар’єрний ефект. Емоленти відпускаються без рецепта, за винятком Фінляндії, де ці засоби є рецептурними і їхня вартість зазвичай відшкодовується. Утім, вартість високоякісних (з низьким умістом контактних алергенів) емолентів часто є стримувальним фактором для їх використання, до того ж необхідна для застосування кількість є доволі великою (150-200 г на тиждень у дітей, до 500 г у дорослих). Використання чистих олійних продуктів, як-от кокосова олія, замість емульсії може сушити шкіру, збільшувати трансепідермальну втрату вологи і тому не рекомендується.

Дозу засобу для місцевого лікування можна визначати за допомогою правила фаланги пальця (FTU) – смужка мазі, видавленої з тюбика з діаметром наконечника 5 мм, від дистальної складки шкіри до кінця вказівного пальця (приблизно 0,5 г); цієї кількості достатньо для нанесення на дві долоні дорослої людини, що відповідає приблизно 2% площі поверхні тіла [53].

Поглиблення знань про молекулярні та біохімічні особливості шкіри при АД має забезпечувати доступ до топічних засобів, що покращують бар’єрну функцію. Набирають силу науково обґрунтовані підтвердження застосування емолентів [54].

Інгредієнти та можливі ризики застосування емолентів

Сечовина може зумовлювати подразнення та порушення функції нирок у дітей раннього віку, тому слід уникати її застосування в цій віковій групі. Дітям віком 1-3 роки варто призначати меншу концентрацію, ніж дорослим [3]. Гліцерин має менший подразнювальний ефект, ніж сечовина з хлоридом натрію [55]. Зазвичай рекомендується негайне застосування емоленту після ванни та висушування шкіри м’яким рушником. Невелике дослідження свідчить про те, що емолент, який застосовується в необхідній кількості самостійно, без купання, може мати тривалішу дію [56].

Пропіленгліколь спричиняє подразнення в малюків віком до 2 років і не має використовуватися з причин токсичності у цій віковій групі. Профілактичне застосування великої кількості емоленту, який містить інтактні протеїни, такі як алергени арахісу [57] чи колоїдного вівса [58], може підвищити ризик сенсибілізації шкіри та алергії. Мають застосовуватися лише емоленти, вільні від білкових алергенів і гаптенів, які нерідко зумовлюють контактну алергію (ланолін, вовняний восковий спирт або метилізотіазолінон), особливо в найбільш вразливій віковій групі (до 2 років).

Емоленти з таніном і бітуміносульфонатом амонію (іхтамол) можуть бути корисним додатком до базисної терапії, особливо в разі легкого перебігу хвороби або якщо застосування ТГК є неприйнятним для пацієнта (стероїдофобія) [59]. Застосування лише емолентів без достатньої місцевої протизапальної терапії асоціюється із суттєвим ризиком поширення бактеріальної та вірусної інфекції, який у пацієнтів з АД і без того підвищений [60].

Емоленти плюс

Останніми роками на ринку доступні декілька нелікарських засобів для місцевої терапії АД, до складу яких входять активні інгредієнти, але які не відповідають визначенню або не потребують реєстрації як лікарський засіб. Такі продукти можуть містити, наприклад, сапоніни, флавоноїди та рибофлавін безбілкових екстрактів паростків вівса або бактеріальні лізати Aquaphilus dolomiae чи Vitreoscilla filiformis [61]. Ці лізати одночасно позитивно впливають як на уражену шкіру пацієнтів з АД, так і на її мікробіом [62, 63]. Результати досліджень in vitro та клінічних випробувань з різних лабораторій надали певну інформацію про молекули-мішені та можливий механізм дії активних емолентів плюс [64-66].

Докази ефективності емолентів

Зволожувальні засоби здатні поліпшувати бар’єрну функцію шкіри при АД та зменшувати її чутливість до подразників. Було чітко показано, що довгострокове застосування емолентів зменшує прояви ксерозу, зумовленого АД [67]. Використання самих лише емолентів упродовж 1 тиж може покращити перебіг АД легкого ступеня або середньої тяжкості [68]. У порівняльному дослідженні встановлено, що при лікуванні легкого та середньотяжкого AД у дітей безрецептурний зволожувальний агент може бути так само клінічно ефективним, як і дорожчі бар’єрні креми [69]. Дані ще одного дослідження за участю дорослих пацієнтів з АД дозволяють припустити, що застосування кокосової олії може бути корисним у носіїв Staphylococcus aureus [70]. Крім того, щоденне використання емолентів від народження здатне суттєво знизити частоту розвитку АД у популяції з підвищеним ризиком [71, 72]. Основним обмеженням цих двох багатообіцяючих досліджень є їх відносно короткий період спостереження (6 міс), нині проводяться більш тривалі випробування.

Докази стероїдзберігаючої дії емолентів

1. Короткотривала терапія (3-6 тиж). Кілька досліджень за участю дітей [54, 73], а також одне дослідження в змішаній популяції дітей і дорослих [74] продемонстрували різну, але безсумнівно щадну дію стероїдів при короткотривалому лікуванні легкого та середньотяжкого АД.

2. Довгострокова підтримувальна терапія. Після індукції ремісії за допомогою ТГК підтримання стабілізації захворювання можна досягти завдяки застосуванню емолентів двічі на тиждень або частіше. Кілька досліджень показали зіставні результати щодо періодичної терапії емолентами та часу до розвитку рецидиву [75, 76].

Рекомендації

У дорослих емоленти мають призначатися в адекватних кількостях і використовуватися вільно і часто (принаймні 250 г/тиж; 3b, C).
Слід також використовувати олії для ванни та замінники мила. Емоленти з підвищеним умістом ліпідів краще застосовувати в зимовий період (3b, С).
Регулярне використання емолентів чинить короткотривалий і довгостроковий стероїдзберігаючий ефект при легкому або середньотяжкому АД. Спочатку необхідно досягти ремісії за допомогою ТГК або ТІК (2а, В).

Зміни в раціоні

Харчові алергени, пре- та пробіотики

Харчова алергія була задокументована приблизно в третини дітей із середньотяжким і тяжким AД [77]. З‑поміж харчових алергенів з варіативністю залежно від віку коров’яче молоко, курячі яйця, арахіс, соя, горіхи і риба найчастіше є причиною загострення АД [78]. У дітей старшого віку, підлітків і дорослих до уваги потрібно брати харчові алергії, пов’язані з пилком [79, 80].

Підсумки доказових даних щодо дієти при АД

Харчова сенсибілізація спостерігається приблизно в 50% дітей з тяжким АД. Релевантність може бути оцінена за допомогою провокаційних тестів, найкраще – виконаних у вигляді подвійного сліпого плацебо-контрольованого випробування їжі (1a).

У дітей у 30% випадків харчова алергія (найчастіше на курячі яйця або коров’яче молоко) відіграє роль у загостренні АД (2a).

Доведено, що виключення з раціону вищезазначених харчових продуктів у дітей з харчовою алергією може поліпшити перебіг АД (1a).

Стійкість харчової алергії може бути оцінена шляхом пероральної провокації через 1 або 2 роки (3a).

Довгострокових досліджень впливу дієт з виключенням основних харчових алергенів на перебіг АД дотепер не проводилося (-).

Є суперечливі дані про запобігання розвитку або поліпшення перебігу АД на тлі прийому пробіотиків, таких як препарати лактобактерій (1b).

Рекомендації

Пацієнти з помірним і тяжким АД повинні дотримуватися терапевтичної дієти, що виключає продукти, які спричинили клінічні ранні або пізні реакції при контрольованому пероральному введенні під час провокаційного тесту (2b, B).
Первинна профілактика асоційованого з харчовою алергією АД рекомендується при годуванні виключно грудним молоком до 4 міс (2-3, C).
Якщо діти з низьким ризиком розвитку АД харчуються не грудним молоком, рекомендоване звичайне коров’яче молоко (2-3, C).
Якщо в дітей високого ризику відсутнє грудне вигодовування, рекомендована гіпоалергенна формула харчування (1, B).
Рекомендується введення прикорму дітям віком від 4 до 6 міс з низьким і високим ризиком незалежно від атопічної спадковості (1-2, B).
Необхідно дотримуватися певного різноманіття обраних продуктів під час введення прикорму між 4-м і 6-м місяцем життя (1, D).

Місцева протизапальна терапія

Глюкокортикоїди

ТГК – препарати 1-ї лінії протизапальної терапії, вони наносяться на запалену ділянку шкіри при потребі (свербіння, безсоння, загострення АД). При легкій активності захворювання застосовуються невеликі дози ТГК 2-3 р/тиж (щомісяця в середньому 15 г у немовлят, 30 г у дітей, 60-90 г у підлітків і дорослих), що в комплексі із використанням емолентів дає хороший результат. При застосуванні у наведених дозах ТГК зазвичай не мають несприятливих системних або локальних ефектів. Використання флутиказону або метилпреднізолону ацепонату двічі на тиждень значно знижує ризик розвитку рецидивів.

При виборі ТГК слід враховувати кілька факторів, включно з токсичністю дії, приналежністю до галенових препаратів, віком пацієнта і локалізацією уражених ділянок шкіри. Ефективність ТГК може бути підвищена за допомогою вологого обгортання.

Щоб уникнути атрофії шкіри, використання токсичних ТГК на чутливих ділянках шкіри (обличчя, шия, складки) має бути обмежене в часі. Дуже важливо слідкувати за появою побічних ефектів при тривалому застосуванні сильнодіючих глюкокортикоїдів.

Рекомендації

ТГК є важливими препаратами в лікуванні АД, особливо в період загострення (-, D).
У разі загострення АД ТГК можуть використовуватися під час вологого обгортання, це збільшує ефективність зазначених засобів (1b, A).
Проактивна терапія, наприклад застосування ТГК двічі на тиждень при тривалому спостереженні, може сприяти зменшенню частоти рецидивів (1b, A).
Проактивна терапія ТГК може бути безпечною до 20 тиж, що відповідає найдовшій тривалості періоду спостереження у випробуваннях (1b, A).
Страх пацієнта щодо побічних ефектів глюкокортикоїдів (кортикофобія) потребує уважного ставлення з боку лікаря для поліпшення комплаєнсу (4C).

Топічні інгібітори кальциневрину

Два TІК – такролімус у формі мазі та пімекролімус у формі крему – мають затверджені показання для лікування АД. Ефективність обох препаратів була продемонстрована в клінічних випробуваннях. Було показано, що терапія такролімусом протягом 1 року є безпечною й ефективною стосовно зменшення кількості рецидівів і підвищення якості життя в дорослих і дітей. Обидва ТІК схвалені у ЄС для застосування з 2-річного віку. Нещодавно опубліковані дані 4-річного дослідження такролімусу і 5-річного дослідження пімекролімусу свідчать про високу якість і безпеку тривалого застосування ТІК. У дорослих тривале лікування маззю 0,1% такролімусу має таку ж ефективність, як застосування ТГК, на тулубі та кінцівках, і більш ефективне в ділянці обличчя та шиї.

Безпеку обох ТІК при щоденному рутинному застосуванні було доведено в багатьох клінічних випробуваннях. Найчастіше спостерігалися такі побічні ефекти, як транзиторне підвищення температури тіла, поколювання або відчуття печіння в місці застосування препарату протягом перших днів. Ці небажані реакції можуть з’являтися приблизно через 5 хв після кожного застосування препарату і тривати до 1 год; утім, їх інтенсивність і тривалість зазвичай зменшуються і протягом декількох днів зазначені явища зникають. Деякі пацієнти зауважують погіршення стану шкіри, яке невдовзі минає. Ці побічні ефекти частіше зустрічаються при нанесенні такролімусу.

На відміну від глюкокортикоїдів жоден із місцевих інгібіторів кальциневрину не спричиняє атрофію шкіри, тому їм надають перевагу при необхідності застосування на чутливих ділянках (повіки, геніталії, періоральна, аксільна область, пахові складки), а також для місцевого довготривалого контролю запалення.

Резюме доказових даних

ТІК мають істотну ефективність при короткочасному і тривалому лікуванні AД (1b). Мазь 0,1% такролімусу чинить більш потужну дію, ніж пімекролімус у формі крему (1b). Такролімус і, меншою мірою, пімекролімус можуть спричиняти відчуття печіння і тимчасово погіршувати прояви АД, особливо при гострому запаленні шкіри (1a). ТІК не зумовлюють атрофію шкіри, виникнення глаукоми або катаракти (1a).

Рекомендації

ТІК – дієві протизапальні засоби, що використовуються при АД (-, D).
При загостренні АД варто брати до уваги можливість початкового лікування місцевими глюкокортикоїдами з переходом на ТІК (-, D).
TІК особливо показані на чутливих ділянках шкіри (обличчя, складки шкіри, статеві органи) (1b, A).
Проактивна терапія із застосуванням мазі такролімусу 2 р/тиж може зменшити частоту рецидивів (1b, A).
Варто застосовувати ефективний захист від сонця в пацієнтів, які отримують ТІК (-, D).

Стаття друкується в скороченні.

Wollenberg A. et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. JEADV 2018; 32: 657-682.

Переклала з англ. Тетяна Олійник

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (455), травень 2019 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (455), травень 2019 р.