28 червня, 2019
Инфекции мочевыводящих путей у детей: что нового?
При ведении детей с инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) педиатры часто сталкиваются с рядом трудностей. Во‑первых, у детей раннего возраста клинические проявления патологии неспецифичны, во‑вторых, педиатр очень ограничен во времени в плане обследования пациента. Ожидать результаты бактериологического исследования мочи не всегда целесообразно, поскольку отсрочка антибактериальной терапии даже на один день у больного с ИМП ассоциирована с быстрым прогрессированием болезни, высоким риском развития осложнений, худшим ответом на более позднее лечение. Ввиду того что современные данные свидетельствуют о доминировании определенного спектра бактерий в развитии ИМП (в частности, Escherichia coli и других представителей Enterobacteriaceae), применение схем эмпирического лечения является вполне обоснованным с точки зрения доказательной медицины.
В рамках научно-практической конференции с международным участием «Четвертый академический симпозиум по педиатрии», состовшейся 14-16 марта в г. Трускавце, о клинических и практических рекомендациях по лечению ИМП рассказала заведующая кафедрой педиатрии № 2 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор Тамара Петровна Борисова.
– ИМП принято разделять на два клинических варианта с учетом уровня поражения мочевыводящих путей: цистит (нижние мочевыводящие пути) и пиелонефрит (верхние мочевыводящие пути). Для цистита характерны дизурия (частое болезненное мочеиспускание, неотложные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи), боль над лобком, неприятный запах мочи, возможна терминальная макрогематурия. Пиелонефрит проявляется гипертермией (≥38 °C), ознобом, болью в боку или спине. У детей раннего возраста доминируют неспецифические симптомы: плохой аппетит, потеря массы тела, рвота или диарея, нарушение двигательной активности. У новорожденных существует высокий риск развития уросепсиса.
Для клиницистов большое значение имеет классификация ИМП по осложняющим факторам, которая дает возможность определить стратегию ведения больного. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов/Европейского общества педиатрической урологии (European Association of Urology/European Society for Pediatric Urology – EAU/ESPU), выделяют неосложненную ИМП (у пациента с морфологически и функционально нормальными мочевыводящими путями, нормальной функцией почек и компетентной иммунной системой) и осложненную ИМП (у новорожденных, детей с механической или функциональной обструкцией мочевыводящих путей, сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями; R. Stein et al., 2014).
Современный взгляд мировых медицинских экспертов на диагностику ИМП можно представить следующим образом:
- быстрые скрининговые тесты включают определение лейкоцитарной эстеразы (чувствительность – 48-86%, специфичность – 17-93%) и нитритов (чувствительность – 45-60%, специфичность – 85-98% для E. coli); нитриты не являются очень чувствительным маркером для младенцев, которые часто опорожняют мочевой пузырь, и не все бактерии образуют ферменты для нитратов;
- изменение в общем анализе мочи (лейкоцитурия: ≥10 в поле зрения в нецентрифугированной моче или ≥5 в поле зрения в центрифугированной моче, изменение прозрачности и запаха мочи, появление осадка и хлопьев);
- в крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение скорости оседания эритроцитов и уровня С-реактивного белка;
- культуральное исследование мочи проводится детям с фебрильной ИМП до назначения антибиотиков;
- среди инструментальных методов диагностики ИМП первое место занимает ультразвуковое исследование (УЗИ) почек; показаниями к проведению УЗИ в 1-е сутки заболевания являются ИМП с фебрильной температурой тела (для выявления обструкции верхних или нижних мочевыводящих путей), ИМП на фоне болевого синдрома и гематурии;
- экскреторная урография проводится только в тех случаях, когда полученные при УЗИ почек данные требуют детализации касательно их структуры.
Особое внимание хотелось бы уделить терапии ИМП у детей. Главным условием проведения эффективного лечения являются сроки назначения антибактериальных препаратов. Терапия при ИМП с фебрильной температурой тела, начатая в 1-е сутки болезни, позволяет избежать образования очагов нефункционирующей паренхимы почек. В случае назначения лечения на 5-е сутки и позже очаги нефункционирующей паренхимы почек регистрируются у 30-40% больных (M. Hiraoka et al., 2003).
Особенностью ведения педиатрических пациентов с ИМП является то, что детей в возрасте до 24 мес с подозрением на ИМП следует лечить как больных пиелонефритом.
Эксперты EAU/ESPU в 2015 г. предложили следующую схему эмпирической терапии при пиелонефрите:
- дети от 0 до 6 мес – цефтазидим или аминогликозид + амоксициллин (амоксициллин/клавуланат) в течение 3-7 дней парентерально (2 дня после нормализации температуры тела), затем перорально; новорожденные – 7-14 дней парентерально, затем перорально, курс лечения – 10-14 дней, для новорожденных – 14-21 день;
- неосложненный пиелонефрит у детей старше 6 мес – цефалоспорины ІІІ поколения перорально (например, цефиксим, цефтибутен), при необходимости – парентерально (внутривенно; например, цефотаксим, цефтриаксон или другие), курс лечения – 7-10 дней;
- осложненный пиелонефрит (в любом возрасте) – цефтазидим или аминогликозид + амоксициллин (амоксициллин/клавуланат) на протяжении 7 дней парентерально, затем перорально, курс лечения – 10‑14 дней.
- По рекомендациям EAU/ESPU (2015) терапия при цистите включает:
- цефалоспорины I-III поколения (цефуроксим, цефиксим, цефподоксим) перорально;
- триметоприм (при локальном уровне резистентности возбудителя <20%);
- амоксициллин/клавуланат;
- нитрофурантоин.
Ведущая роль в этиологии ИМП отводится грамотрицательным микроорганизмам семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Enterococcus), поэтому при данных заболеваниях у детей цефалоспорины являются препаратами выбора. При изучении чувствительности основного возбудителя ИМП – E. coli – в рамках исследования ДАРМИС в 2012 г. установлено, что бактерия наиболее чувствительна к цефиксиму (93% при неосложненных и 84% при осложненных ИМП).
Действующее вещество цефиксим на отечественном фармацевтическом рынке представлено препаратом Сорцеф® (компания «Алкалоид»). Противомикробный спектр лекарственного средства охватывает широкий круг грампозитивных (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae) и грамнегативных бактерий (Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, E. coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella spp., N. gonorrhoeae, Enterobacter species, Salmonella spp., Shigella spp., Citrobacter diversus, Serratia marcescens).
Среди преимуществ антибиотика Сорцеф® следует выделить:
- быстрое всасывание в желудочно-кишечном тракте, которое не зависит от приема пищи;
- биодоступность после перорального приема составляет 22-54%;
- максимальная концентрация антибиотика в плазме крови наблюдается через 4 ч после приема лекарственного средства;
- 40-50% препарата выводится почками в неизмененном виде;
- высокая концентрация препарата достигается именно в очаге инфекции – в почках;
- период полувыведения продлен, что позволяет уменьшить кратность применения препарата до 1 раза в сутки;
- минимальное воздействие препарата на кишечную микробиоту.
Препарат Сорцеф® выпускается в форме порошка для приготовления пероральной суспензии (в 5 мл готовой суспензии содержится 100 мг действующего вещества) и капсул по 400 мг. Для педиатрических пациентов используются следующие схемы лечения ИМП: дети от 6 мес до 12 лет – 8 мг/кг массы тела в сутки, дети старше 12 лет (с массой тела более 50 кг) – 400 мг/сут.
Для врачей всего мира главным достоверным критерием эффективности того или иного препарата являются данные доказательной медицины. В ходе сравнительного исследования двух схем терапии у 54 детей с ИМП (1-я группа – цефиксим 8 мг/кг в сутки в течение 10 дней, 2-я группа – цефтриаксон в/м 50 мг/кг 2 раза в день в течение 2 дней с последующим пероральным приемом цефиксима в течение 8 дней) выявлено, что эффективность лечения в обеих группах была практически сопоставима (92 против 86%). Исходя из этого можно сделать вывод, что цефиксим для перорального применения является безопасным и эффективным препаратом для лечения ИМП у детей (F. Gok et al., 2001).
Эффективность перорального использования цефиксима в ступенчатой антибактериальной терапии подтверждена в проспективном рандомизированном многоцентровом исследовании, в которое был включен 171 ребенок (1-36 мес). Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа получала цефиксим перорально на протяжении 10 дней; 2-я группа – цефтриаксон в/в 4 дня, затем цефиксим 6 дней. Через 6 мес после лечения пациентам была выполнена сцинтиграфия почек с димеркаптосукциновой кислотой (DMSA). Выявлено, что частота рубцовых изменений почечной паренхимы у детей 1-й группы составила 30,8%, второй – 27,3% (N. Bocquet et al., 2012).
Таким образом, объем и длительность антимикробной терапии зависят от возраста ребенка и наличия осложняющих факторов. Цефалоспорины ІІІ поколения – это препараты первого ряда эмпирической терапии у детей с ИМП. Цефиксим (Сорцеф®) эффективен в лечении неосложненной ИМП у детей и может быть использован как в качестве монотерапии, так и ступенчатой терапии.
Подготовила Илона Цюпа
Тематичний номер «Педіатрія» №2 (49), травень 2019 р.