1 липня, 2019
Преимущества терапии статинами у пациентов пожилого возраста: результаты нового метаанализа
Согласно результатам масштабного метаанализа данных 28 рандомизированных исследований при участии более 170 тыс. пациентов, проведенного Рабочей группой исследователей уровня холестерина (CTTC, 2010), терапия статинами способствует снижению частоты сердечно-сосудистой патологии во всех возрастных группах, включая лиц старше 75 лет. По мнению специалистов, польза статинов для профилактики основных сосудистых событий намного превосходит связанные с ними риски, и результаты метаанализа данных больных, которые были старше, чем в стандартных исследуемых популяциях, подтверждает это. Полученные выводы освещены в статье, опубликованной в журнале The Lancet (2019; 393: 407‑415).
Один из авторов метаанализа Колин Байджент (Colin Baigent), член Королевского колледжа врачей, сотрудник отдела клинических исследований факультета здравоохранения Наффилд-колледжа (Оксфорд, Великобритания), считает, что применение статинов у пациентов старше 75 лет ограничено. Это связано с тем, что данные о преимуществах терапии статинами для снижения заболеваемости сердечно-сосудистой патологией и предотвращения преждевременной смерти у лиц в возрасте до 75 лет достоверно подтверждены, а вот польза от применения препаратов у пожилых больных не доказана. Причина в том, что отдельные исследования не включали достаточное количество пациентов этого возраста.
Благодаря объединенному анализу данных всех соответствующих исследований, была показана очевидная польза применения статинов у лиц старшей возрастной группы. Отмечается незначительное снижение относительной пользы статинов у лиц пожилого возраста по сравнению с представителями более молодых возрастных групп. Тем не менее абсолютные преимущества часто более выражены у пожилых, так как риск смерти от различных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) выше именно в старшей возрастной группе.
Современное общество недостаточно ориентировано на профилактическое медицинское обслуживание лиц пожилого возраста. По словам К. Байджента, видимо, это немного эйджистский подход: мол, их время проходит, и в таком возрасте не стоит назначать профилактические средства. Но самый большой страх любого пожилого человека – инсульт и, как следствие, инвалидность и зависимость. Это нельзя назвать здоровым старением. А статины недороги и безопасны, и полученные данные показывают, что пожилым следует применять их гораздо чаще.
По оценкам исследователя, в настоящее время в Великобритании статины принимает лишь около трети пациентов старше 75 лет. Увеличение данного количества могло бы предотвратить тысячи случаев преждевременной смерти и ССЗ только в этой стране.
В ходе метаанализа были проанализированы индивидуальные данные участников 22 исследований и подробная сводка о результатах одного испытания эффективности лечения статинами в сравнении с контролем. Также рассматривались персональные данные участников пяти исследований, в которых сравнивали влияние терапии статинами в низких и высоких дозах. Средняя продолжительность периода наблюдения для всех 28 исследований составила 4,9 года. Общее количество участников было 186 854 пациента, 14 483 (8%) из которых – старше 75 лет. Больные были разделены на шесть возрастных групп: не старше 55 лет; 56‑60 лет; 61‑65 лет; 66‑70 лет; 71‑75 лет и старше 75 лет. Влияние статинов на основные сосудистые события, смертность от конкретных причин и заболеваемость раком были оценены и сопоставлены в разных возрастных группах.
Результаты показали, что в целом терапия статинами (или применение препаратов в более высоких дозах) способствовала пропорциональному снижению частоты основных сосудистых событий на 21% при уменьшении содержания холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на 1,0 ммоль/л (отношение частот [ОЧ] 0,79). Достоверное сокращение частоты основных сосудистых событий было отмечено во всех возрастных группах, и хотя пропорциональное снижение данного показателя с возрастом становилось несколько менее заметным, такая тенденция была незначительной (p-тренд=0,06).
Следует отметить, что лечение статинами (или использование в более высоких дозах) приводило к пропорциональному снижению частоты основных коронарных событий на 24% при сокращении содержания ХС ЛПНП на 1,0 ммоль/л (ОЧ 0,76). Кроме того, наблюдалась тенденция к менее значимому снижению пропорционального риска с возрастом (p-тренд=009).
Использование статинов (или более интенсивного режима статинотерапии) также ассоциировалось с 25%-ным пропорциональным сокращением риска процедур коронарной реваскуляризации при снижении уровня ХС ЛПНП на 1,0 ммоль/л (ОЧ 0,75), который не отличался достоверно в разных возрастных группах (p-тренд=0,6). Аналогичным образом, не наблюдалось различий в пропорциональном снижении частоты возникновения инсульта любого типа (ОЧ 0,84) среди пациентов разных возрастных категорий (p-тренд=0,7).
После исключения из метаанализа данных четырех исследований при участии только лиц с сердечной недостаточностью или перенесших почечный диализ (для которых не была доказана эффективность статинотерапии) тенденция к менее значимому пропорциональному снижению риска с возрастом сохранилась для основных коронарных событий (p-тренд=0,01) и оставалась недостоверной для основных сосудистых осложнений (p-тренд=0,03). Пропорциональное уменьшение частоты основных сосудистых событий было сходным независимо от возраста среди пациентов, ранее перенесших ССЗ (p-тренд=0,2), но оказалось менее значимым для лиц старшего возраста без ССЗ в анамнезе, чем для аналогичной группы более молодых пациентов (p-тренд=0,05).
Метаанализ выявил пропорциональное снижение смертности от ССЗ на 12% при сокращении содержания ХС ЛПНП на 1,0 ммоль/л (ОЧ 0,88) с тенденцией к менее значимому пропорциональному уменьшению у пациентов с возрастом (p-тренд=0,004). Тем не менее эта тенденция не сохранилась после исключения данных больных сердечной недостаточностью или перенесших диализ (p-тренд=0,2)
В дополнение, терапия статинами в любом возрасте не влияла на смертность от несосудистых причин, заболеваемость раком или смерть от данной патологии.
Обсуждая полученные результаты, исследователи отмечают, что в публикациях, где были освещены данные предыдущих метаанализов о лицах пожилого возраста, неоднократно сообщалось об эффективности вторичной профилактики; что же касается первичной, доказательства ее пользы менее очевидны. Также показано, что доступность индивидуальных данных участников этого метаанализа позволила более детально оценить влияние терапии статинами в разных возрастных группах.
Исследователи сообщают, что полученные результаты демонстрируют меньшее пропорциональное снижение риска у лиц без ССЗ в анамнезе (популяция первичной профилактики) по сравнению с теми, у кого было диагностировано данное заболевание (популяция вторичной профилактики). У больных от 70 лет не наблюдалось достоверного уменьшения риска, однако размер выборки лиц старшей возрастной группы, которым проводили первичную профилактику, был недостаточным. Исследования при участии пациентов данного возраста продолжаются.
Полученные в исследовании доказательства относительно первичной профилактики ограниченны, однако с учетом четких доказательств одинаковой относительной пользы первичной профилактики, независимо от возраста пациентов и достоверности эффектов, уместно сделать вывод, что статины, вероятно, эффективны и для первичной профилактики у лиц старше 75 лет.
Авторы метаанализа подчеркивают, что, даже если пропорциональное снижение частоты основных сосудистых событий при терапии статинами несколько сокращается с возрастом, абсолютные риски при отсутствии лечения возрастают экспоненциально, поэтому польза от снижения содержания ХС ЛПНП при статинотерапии неоспорима
Ожидается, что в будущем профилактическое лечение будет значительно чаще применяться среди лиц старшей возрастной категории.
В качестве примера исследователи приводят схему первичной профилактики для двух пациентов разного возраста – 63 и 78 лет – с идентичными факторами риска, прогнозируемая частота основных сосудистых осложнений для которых составляет 2,5 и 4,0% в год соответственно. Снижение этих рисков на пятую часть за счет сокращения концентрации ХС ЛПНП на 1,0 ммоль/л предотвратит возникновение первого крупного сосудистого события каждый год у 50 человек в возрасте 63 лет и у 80 человек – 78 лет на 10 тыс. населения.
«Очевидно, что некоторым лицам терапия статинами не показана, например, тем, кто принимает препараты, связанные с нежелательным взаимодействием, или пациентам с ограниченным сроком жизни из-за рака или другого терминального состояния, – добавляет К. Байджент. – Известно также, что статины не увеличивают продолжительность жизни больных сердечной недостаточностью – возможно, это связано с нарушением сократительной способности сердца, или же летальные случаи ассоциированы с аритмиями, на которые статины не влияют. Но очевидно, что преимущества для многих других лиц старшего возраста будут такими же – если не более весомыми – как для более молодых пациентов».
Эксперт полагает, что имеется много искаженных фактов относительно неблагоприятного воздействия статинов. По его словам, эти недоразумения в основном возникают из-за потенциально предвзятых обсервационных исследований, в которых невозможно получить заслуживающие доверия результаты. Представление о том, что статины вызывают такую неприятную проблему, как мышечная боль является результатом субъективного восприятия. Боль в мышцах очень распространена, и данные рандомизированных испытаний четко продемонстрировали, что в подавляющем большинстве случаев мышечные симптомы, возникающие у лиц, которые принимают статины, не вызваны их приемом.
Кроме того, исследователь добавляет, что данные рандомизированных испытаний должны быть единственным источником информации, которую следует использовать как руководство для практики; они указывают, что статины вызывают миопатию (редко рабдомиолиз), несущественно повышают вероятность развития сахарного диабета и геморрагического инсульта. Чрезмерный риск всех известных побочных эффектов незначителен (например, заболеваемость миопатией составляет около 1 на 10 тыс. в год), и преимущества терапии статинами намного превосходят его
«Несмотря на то что абсолютные риски неблагоприятных эффектов выше у пожилых людей, так же как и сосудистых заболеваний, общий баланс между пользой и риском в значительной мере зависит от пользы для лиц старше 75 лет», – заключает Байджент.
В предисловии к статье бакалавр медицинских наук и хирургии, доктор философии Бернард М.Ю. Чен (Bernard M.Y. Cheung) и доктор медицины Карен С.Л. Лэм (Karen S.L. Lam) из больницы королевы Марии, Университета Гонконга, указывают на некоторые ограничения нового метаанализа. Так, для участия в исследованиях пациенты были тщательно отобраны – с меньшим количеством сопутствующих заболеваний, более низкой непереносимостью лекарств и лучшей приверженностью к лечению, чем в общей популяции больных. Кроме того, включенные клинические испытания концентрировались на конечных точках эффективности – информация о неблагоприятных событиях, особенно несерьезных, не была полностью зафиксирована и проанализирована, что ограничивало возможности этого метаанализа для понимания рисков побочных эффектов у пожилых лиц, принимающих статины.
Авторы утверждают, что необходимы дополнительные исследования с участием пожилых лиц для пополнения данных о рисках и преимуществах терапии статинами. Тем не менее, они убеждены, что польза статинов для профилактики основных сосудистых событий намного превосходит связанные с ними риски, и проведенный метаанализ подтверждает этот вывод. Подводя итоги, Колин Байджент и коллеги отмечают, что задача для работников здравоохранения и средств массовой информации состоит в том, чтобы донести информацию о рисках и выгодах терапии статинами до пациентов, что позволит им сделать осознанный выбор.
Подготовила Юлия Паламарчук
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (49) червень 2019 р.