2 липня, 2019
Українська неврологічна школа: на стику неврології та психіатрії
31 березня – 2 квітня у Львові відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Українська неврологічна школа: на стику неврології та психіатрії». Організаторами заходу виступили Міністерство охорони здоров’я України, Львівський національний медичний університет імені Д. Галицького, Ужгородський національний університет та Міжнародна асоціація медицини, спонсор конференції – швейцарська фармацевтична компанія ACINО.
На конференції були розглянуті стандарти сталої клінічної практики, нові дані щодо діагностики та лікування епілепсій, паркінсонізму, розсіяного склерозу, хронічного болю, депресій, тривожних розладів. Цікавим був формат проведення Школи, що об’єднував лекції провідних фахівців зі спільним обговоренням клінічних випадків із вказаних напрямів та дискусією експертів Школи і слухачів. Значну увагу було приділено станам і розладам, які знаходяться на межі компетенції психіатрів і неврологів: депресій та деменцій, що маніфестують симптомами депресії в осіб літнього віку, психотичних симптомів при хворобі Паркінсона (ХП), рухових і психічних порушень при захворюваннях екстрапірамідної системи, розладів імпульс-контролю при ХП та гіперкінетичному розладі, епілепсій із приступами мігрені, конверсійних рухових розладів та нападів, фіброміалгії, пароксизмального гострого болю при «абдомінальній мігрені».
Завідувач кафедри неврології Львівського національного медичного університету імені Д. Галицького, д. мед. н., професор Т.І. Негрич прокоментувала основні цілі та завдання впровадження освітньої конференції нового формату та очікування щодо проведення таких заходів з акцентом на просвітницькому, навчальному спрямуванні. На думку лектора, просвітницькі заходи, що підтримуються та запроваджуються Львівським науково-практичним товариством неврологів, зроблені з акцентом на практичного лікаря. Протягом півтора року щомісяця проводяться засідання товариства з наданням інформації щодо різних аспектів діагностики, терапії та сучасних настанов у лікуванні патологій різних медичних напрямів неврології. Близько 400 лікарів мали змогу отримати сучасні знання, адже кожне засідання проходить із залученням фахівців різного профілю (дорослих/дитячих неврологів, нейрохірургів, судинних хірургів, нейрофармакологів, клінічних психологів, психіатрів).
Цікавим є те, що ідея проведення даної події, а саме просвітницького напряму, виникла у завідувача кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету, д. мед. н., професора М.М. Ороса, після відвідування якої лікарі зможуть у практичній, повсякденній сфері використати отримані знання. Співзасновником є завідувач кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії медико-психологічного факультету Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д. мед. н., професор О.С. Чабан та інші відомі вчені.
На сьогодні неможливо говорити про неврологічні проблеми, оминаючи психіатричну коморбідність, оскільки більшість пацієнтів мають психологічний або психіатричний фон патології нервової системи. Часом буває важко розмежувати, де превалює неврологічна складова хвороби, а де психіатрична. Кваліфікований невролог, завзятий потребою нових, практично орієнтованих знань та рекомендацій щодо лікування різних хвороб, обов’язково повинен оцінювати важливість супутньої патології, розуміючи, що неврологія та психіатрія мають дуже близькі діагностичні та лікувальні проблеми. В роботі конференції задіяні фахівці, які займаються нейродегенеративними захворюваннями, є розділ, який стосується демієлінізуючих хвороб, нейроінфекцій, епілепсії. Всі ці патології неможливо розглядати без огляду на психіатричні проблеми, що виникають у пацієнтів.
Залучення фармацевтичних компаній у дані заходи дозволяє отримувати детальну інформацію щодо сучасних лікарських засобів, форм випуску та надає можливість представляти препарати на ринку України. На засіданнях товариств обґрунтовано деталізуються та пояснюються сучасні терапевтичні схеми, порівнюється ступінь ефективності й безпеки призначень різних молекул із позицій доказової медицини й сучасних настанов.
Програма конференції дозволила обговорити низку важливих питань клінічної практики на межі компетенції неврології, психіатрії та психосоматичної медицини.
І.А. Марценковський, к. мед. н., завідувач відділу психічних розладів дітей та підлітків ДУ «Науково-дослідний інститут психіатрії МОЗ України» (м. Київ), присвятив доповідь питанням поліморбідності епілепсії, розладів аутистичного спектра (РАС), специфічних затримок формування шкільних навичок, мови, рухових функцій, обсесивних, депресивних та тривожних розладів у педіатричній практиці. Лектор висвітлив причинно-наслідкові зв’язки розладів, питання діагностики та диференційної діагностики, терапевтичні стратегії, що спираються на принципи наукової доказовості.
Причиною народження значної частки дітей із РАС, дітей із подвійною діагностикою РАС і епілепсій можуть бути варіації числа копій (спонтанних делецій і дуплікацій ділянок геномів при мейозі). Варіації можуть проявлятися зменшенням або збільшенням кількості копій певного гена, та, отже, зниженням або підвищенням експресії продукту гена (білка чи некодуючої РНК). Відмінності у кількості копій генів можуть бути пов’язані з РАС, труднощами в навчанні, шизофренією, появою епілептичних приступів. Значна кількість випадків РАС, імовірно, пояснюється новими генетичними мутаціями, які викликають РАС у дитини, але відсутні у батьків. Важливою була інформація про нові мутації, зокрема «екологічно чутливі гени», включені до бази даних порівняльної токсікогеноміки NIEHS Environmental Genome Project та бази даних генів Seattle SNPs. Встановлено п’ять факторів навколишнього середовища – ртуть, кадмій, нікель, трихлоретилен і вінілхлорид, збільшення експозиції яких асоційоване з РАС. Лектор окремо зупинився на варіантах генетичного поліморфізму (синдромах 1q21.1, 15q13.3 та 15q13.3), для клінічного фенотипу яких властива поліморбідність психічних та неврологічних розладів (аутистичного, гіперкінетичного спектрів, шизофренії, розладів розвитку мови, рухових функцій, шкільних навичок, епілепсій).
Доповідач також презентував результати досліджень різних терапевтичних стратегій у разі подвійної діагностики РАС та епілепсій, поліморбідності розладів загального розвитку, психічних розладів та епілепсій. Із використанням методу кластерного аналізу для когорти осіб із РАС та епілепсіями були розраховані середні оцінки впливу протиепілептичних препаратів (ПЕП) на епілептичні пароксизми та симптоми аутистичного спектра, зокрема сон, порушення комунікації, поведінки, уваги та настрою. Були виділені кластери ПЕП, що використовувалися для лікування пацієнтів із подвійною діагностикою РАС та епілепсій: вальпроати та ламотригін гармонійно впливали на судоми та поведінкові розлади, асоційовані з РАС, у разі поліморбідних фенотипів вони були ефективні при коморбідних депресивних та тривожних розладах; карбамазепін, окскарбамазепін, топірамат могли посилювати у дітей із РАС гіперактивність, імпульсивність, симптоми депресії та тривоги; етосуксимід та леветирацетам не мали негативного ефекту на перебіг РАС при епілепсії, при поліморбідності не впливали значно на депресивні, тривожні та обсесивні симптомокомплекси; фенітоїн та клоназепам чинили негативну дію на перебіг епілепсій та РАС при подвійній діагностиці розладів.
Доповідь на тему «Як допомагає ЕЕГ в діагностиці пароксизмальних станів» представила керівник Львівського обласного протиепілептичного центру, д. мед. н., професор кафедри неврології ЛНМУ ім. Д. Галицького Л.Б. Мар’єнко. У практичній діяльності неврологів і психіатрів часто виникає проблема диференційної діагностики різноманітних пароксизмальних епізодів – втрати свідомості, рухових, поведінкових, вегетативних розладів, раптового порушення пам’яті, пароксизмальних диссомній, больових пароксизмів. Чи завжди є доцільним та інформативним проведення електроенцефалографії (ЕЕГ)? Таку проблему було обговорено із слухачами конференції. Лектор представила ті групи патологій, при яких ЕЕГ має велике, помірне чи незначне діагностичне значення, або ж взагалі ця методика не є корисною при встановленні діагнозу.
Насамперед ЕЕГ є найбільш специфічним і надійним методом дослідження у діагностиці епілепсії. За допомогою ЕЕГ класифікують епілептичні напади і саму епілепсію, а ЕЕГ-висновок, зроблений лікарем-нейрофізіологом, може бути однією з основних причин неправильної діагностики форми епілепсії, та, відтак, подальшого неадекватного лікування. Міжіктальна ЕЕГ при епілепсії має досить низьку чутливість – у діапазоні від 25 до 56%, але специфічність ЕЕГ є вищою і становить 78‑98%. Єдина стандартна (класична) ЕЕГ виявляє епілептиформну активність приблизно у 50% хворих, при проведенні додаткової реєстрації ЕЕГ під час сну чутливість методу збільшується до 80%, реєстрація багаторазових записів вдень і вночі – до 92%. Проте постійна відсутність епілептиформної активності впродовж життя може бути у 8% пацієнтів. Найвищий рівень збігу клінічної картини нападу, даних МРТ та ЕЕГ спостерігається при скроневих вогнищах (58,6%) порівняно із 27,4% при лобних та 12,1% – тім’яно-потиличних. Високу специфічність для клінічного діагнозу епілепсії мають наступні ЕЕГ-патерни: 3 Гц генералізовані розряди спайк-хвиль, передні/базальні скроневі спайки, гіпсаритмія, 4-6 Гц передні або генералізовані розряди поліспайк-хвиль, генералізовані спайк-хвилі при фотостимуляції.
За світовою статистикою, близько 30% хворих, які отримують лікування епілепсії, насправді не мають епілептичних нападів, хоча близько половини осіб із психогенними неепілептичними приступами можуть мати патологічні й епілептиформні зміни на ЕЕГ. У таких випадках проводиться відео-ЕЕГ-моніторинг. Диференційної діагностики з епілепсією потребують також інші неврологічні розлади. Так, лобні епілептичні напади, які починаються з додаткової сенсомоторної зони, часто діагностуються як порушення сну, вогнищеві епілептичні напади з вегетативними симптомами (особливо у дітей) – як мігрень, захворювання ШКТ чи вегетосудинні кризи, напади з епігастральною аурою – як панічні атаки. При втраті свідомості внаслідок гіпоксії мозку – синкопі – зміни ЕЕГ можливо зареєструвати тільки під час приступу (наприклад, при індукованому рефлекторному зомліванні), а в міжприступному періоді, згідно з доказовою базою даних, вона втрачає своє діагностичне значення.
Також було обговорено нові рекомендації щодо класифікації, діагностики та лікування синкопальних станів Європейського товариства кардіології (ESC, 2018). Лектор наголосила на необхідності детального аналізу клінічної картини раптової втрати свідомості, пояснила ключові ознаки, які допомагають відрізнити епілептичний приступ від синкопи. Доволі часто епілепсія співіснує з нападами мігрені, наприклад, при самообмеженій генетичній потиличній епілепсії у дітей (синдроми Панайотопулоса і Гасто), роландичній епілепсії, у дорослих – при синдромах MELAS, Cтердж-Вебера тощо. Проте при мігрені, як самостійній нозологічній одиниці, зміни на ЕЕГ не є специфічними. Тому загалом при головному болю ЕЕГ не використовується як рутинний метод діагностики. Немає доведених показань цього методу і при панічних атаках (лише для диференційної діагностики з емоційними скроневими епілептичними нападами з більшим значенням відео-ЕЕГ-моніторингу). Це ж стосується і діагностики транзиторної глобальної амнезії.
Насамкінець лектор підкреслила, що великого значення набуває підготовка фахівців з ЕЕГ, яка в Україні поки що не має системності.
Цікаву доповідь представила к. мед. н., доцент кафедри ЛНМУ ім. Д. Галицького К.М. Мар’єнко, в якій вона відмітила необхідність індивідуального підходу при виборі ПЕП у лікуванні епілепсії з позиції важливості мінімізації побічних дій антиконвульсантів. Так, лектор зазначила, що сучасні ПЕП є безпечнішими порівняно із препаратами 1‑2-го покоління та мають значні переваги: зменшення міжлікарської взаємодії, кращий фармакокінетичний профіль та менший негативний вплив на когнітивні функції (Mula, 2016). При цьому вибір відповідного ПЕП є комплексним та складним процесом, індивідуальним для кожного пацієнта, враховуючи багато факторів, а саме застосування моно- чи політерапії, спектр терапевтичної активності, ступінь міжлікарської взаємодії, профіль безпеки, режим титрації та доступність лікування у зв’язку зі спроможністю пацієнта забезпечити тривале, часом довічне, лікування.
Таким чином, науково-практична конференція з міжнародною участю «Українська неврологічна школа: на стику неврології та психіатрії» викликала неабияку зацікавленість з боку практичних лікарів та наукових співробітників суміжних медичних галузей. Представлені доповіді були змістовними та стануть допомогою фахівцям у щоденній практиці.
Підготували Ю.В. Паламарчук, Л.Б. Мар’єнко
UA-TOPI-PUB-062019-008
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (49) червень 2019 р.