3 липня, 2019
Обновленное руководство по терапии мигрени
Мигрень – широко распространенное генетически обусловленное неврологическое заболевание с эпизодической клинической манифестацией в виде повторяющихся приступов умеренной или интенсивной головной боли, сопровождающейся тошнотой, фото- и/или фонофобией. Это одно из наиболее частых состояний, с которым пациенты обращаются как к терапевту, так и к неврологу. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, мигрень занимает 3-е место среди самых распространенных заболеваний и 7-е место – по степени нарушения повседневной активности. В связи с недавними достижениями в области разработки новых препаратов и технологий для терапии мигрени, Американское общество головной боли выпустило обновленный консенсус (AHS, 2018). Представляем вашему вниманию краткий обзор основных положений этого документа, касающихся как профилактики, так и лечения экстренных состояний.
Специалисты AHS разработали данные рекомендации после изучения существующих руководств, результатов недавних клинических испытаний и проведения обсуждений с многочисленными заинтересованными сторонами. В них рассматривается наиболее успешная тактика профилактики мигрени с использованием пероральной терапии, включающая начальные низкие дозы и медленное титрование, а также такие новые методы парентерального лечения, как, например, применение недавно одобренных препаратов моноклональных антител к кальцитонин-ген-связанному пептиду (CGRP).
В обновленных рекомендациях изложены также методы лечения острого приступа мигрени с помощью как пероральных, так и парентеральных средств. Более того, обсуждаются стратегии использования нейромодуляции и поведенческой терапии для профилактики и лечения острых состояний.
По мнению президента AHS, доктора медицинских наук, профессора неврологии и офтальмологии в Университете Солт-Лейк-Сити (Юта, США) Кэтлин Дигре (Kathleen B. Digre): «Мы живем в увлекательное время, когда достижения науки и исследований биологии мигрени претворяются в реальные терапевтические методы, которые могут помочь пациентам. Очень важно, чтобы каждый специалист, который оказывает помощь больным, страдающим мигренью, знал, что существует обширная доказательная база применения профилактической терапии, лечения острых приступов и даже биоповеденческой терапии. И знания об этих различных вариантах лечения должны помочь в снижении ограничений жизнедеятельности пациентов».
Кроме того, К. Дигре отмечает, что доказано положительное влияние ряда доступных в настоящее время методов лечения мигрени. Тем не менее, существует острая необходимость в обновлении подходов, поскольку не все больные реагируют достаточно эффективно на традиционные методики, а многие из них связаны с нежелательными побочными явлениями. Так, например, использование высокоэффективного метода «инъекция один раз в месяц» с вовлечением ряда новых моноклональных антител обеспечивает высокую приверженность со стороны пациентов.
Управление по контролю за продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) в прошлом году одобрило применение фреманезумаба (fremanezumab) и галканезумаба (galcanezumab) – двух моноклональных антител, нацеленных на CGRP-лиганд, а также эренумаба (erenumab), нацеленного на рецептор CGRP.
В настоящее время только эти три новых препарата, а также онаботулотоксин А рекомендованы FDA к применению в качестве инъекционной профилактической терапии мигрени. Моноклональные антитела одобрены для лечения как эпизодической, так и хронической мигрени, а онаботулотоксин A – лишь хронического заболевания.
Кроме того, на основании первоначальных результатов продолжающихся испытаний 3-й фазы ожидается, что в конце этого года в FDA будет подана заявка на одобрение моноклонального антитела к CGRP эптинезумаба (eptinezumab).
К. Дигре уточняет, что новые рекомендации разрабатываются с целью помочь специалистам в осуществлении лечения с грамотным использованием профилактических методик, а также средств для терапии острых приступов. Несмотря на то что последние новости были посвящены новым методам лечения, также важно напомнить клиницистам о «старых», давно известных и зарекомендовавших себя тактиках.
Авторы консенсуса отмечают, что при его разработке были использованы данные опытных клиницистов и исследователей в области медицины головной боли из стран Северной Америки и Европейского Союза.
В обновленных рекомендациях были уточнены некоторые дефиниции. Эпизодическая мигрень была обозначена как наличие менее чем 15 дней в месяц с головной болью или мигренью. Для хронической мигрени характерно наличие по крайней мере 15 дней головной боли в месяц, причем хотя бы восемь из них должны быть с мигренью.
Профилактика мигрени
В руководстве также акцентируется внимание на важности профилактики мигрени. Отмечено, что ни одно из доступных в настоящее время пероральных профилактических средств не было разработано специально для терапии мигрени. Высокий уровень побочных действий, умеренная эффективность, а также наличие противопоказаний для применения являются причиной того, что только 3‑13% пациентов придерживаются профилактического лечения.
Тем не менее, рекомендации относительно того, когда следует начинать профилактическое лечение, остаются неизменными. Профилактическая терапия обязательна, когда приступы мигрени мешают повседневной жизни даже после проведенного неотложного лечения, а также когда больной испытывает мигрень четыре или более дней ежемесячно. Профилактическое лечение следует рассматривать для пациентов с редкими подтипами заболевания, такими как гемиплегическая мигрень и мигрень с длительной аурой.
Доказательная база по профилактическому лечению мигрени включает противоэпилептические препараты и β-блокаторы, а также кратковременное применение фроватриптана при менструальной мигрени. При назначении профилактических средств необходимо обязательно учитывать, что противоэпилептические средства вальпроат натрия и топирамат не следует назначать женщинам детородного возраста из-за риска врожденных дефектов развития плода.
Другие методы лечения, которые «вероятно эффективны и должны рассматриваться для профилактики мигрени», включают применение некоторых антидепрессантов и блокатора ангиотензиновых рецепторов кандесартана.
Рекомендации по профилактическому лечению пероральными препаратами заключаются в следующем:
- использование методов лечения с доказанной эффективностью
- обязательный старт терапии с применением низкой дозы препарата и последующей медленной титрацией
- по возможности, достижение терапевтической дозы
- достаточная длительность терапии для адекватной оценки ее эффективности
- реалистичные ожидания в отношении эффективности и неблагоприятных явлений
- достижение максимальной приверженности лечению путем обучения пациентов и управления ожиданиями
В отношении более новых инъекционных препаратов эксперты AHS отмечают, что эти средства часто действуют быстрее и их можно применять без титрования дозы. Очень важно, чтобы показания для начала лечения моноклональными антителами к CGRP были понятны широкому кругу специалистов и тщательно соблюдались.
Для определения эффективности любого профилактического лечения может быть полезно использование на практике и в клинических испытаниях такого критерия, как снижение количества ежемесячных дней с мигренью на 50%. Однако следует учитывать и другие факторы, которые фокусируются на отдельном пациенте: выраженность боли, сопутствующие симптомы, функциональные возможности и качество жизни.
Неотложная терапия мигрени
Доказательная база лечения острых приступов мигрени легкой и средней степени тяжести включает нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин, неопиоидные анальгетики, ацетаминофен или комбинации анальгетиков с кофеином. Для умеренных или тяжелых приступов следует использовать специфические для мигрени средства, такие как дигидроэрготамин и триптаны.
К недавно разработанным препаратам с инновационными механизмами действия, продемонстрировавшим эффективность, относят низкомолекулярные антагонисты рецептора CGRP уброгепант (ubrogepant) и римегепант (rimegepant), а также селективный агонист рецептора серотонина лазмидитан (lasmiditan).
Рекомендации протокола лечения острой мигрени следующие:
- использовать доказательное лечение
- начинать лечение при первых признаках боли
- применять инъекционные препараты, когда приступы связаны с тошнотой или рвотой или пациент испытывает затруднения при глотании
- контролировать переносимость и безопасность лечения
- рассмотреть возможность применяемых самостоятельно мер неотложной терапии
- избегать чрезмерного употребления средств неотложной лекарственной терапии
Авторы руководства отмечают, что, как и в случае с профилактической терапией, пациент-ориентированные подтвержденные результаты оценки эффективности лечения острых приступов мигрени могут помочь проверить, насколько успешной была выбранная тактика для каждого конкретного пациента, и выявить необходимость корректировки терапевтического режима.
Нейромодуляция и поведенческая терапия
Относительно роли нейромодуляции и/или биоповеденческой терапии, авторы отмечают, что эти методы также могут применяться для профилактического и неотложного лечения. Использование таких подходов должно основываться на индивидуальных потребностях больного.
Нейромодуляция может быть полезна для пациентов, которые предпочитают немедикаментозное лечение или плохо реагируют на фармакотерапию, не переносят или имеют к ней противопоказания.
FDA одобрило применение одноимпульсной транскраниальной магнитной стимуляции, электростимуляции тройничного нерва и неинвазивной стимуляции блуждающего нерва как для профилактического лечения, так и для терапии неотложных состояний при мигрени.
Биоповеденческая терапия включает биологическую обратную связь, когнитивно-поведенческую (КПТ) и релаксационную терапию. Для них существуют эмпирически подтвержденные доказательства эффективности (степени А) в качестве неотложных и профилактических методов лечения мигрени; как по отдельности, так и в сочетании с фармакотерапией.
«Доказательства указывают на ценность таких методов, хотя многие специалисты об этом забывают. Чрезвычайно важно, чтобы врачи и пациенты помнили, что КПТ и другие методы признаны эффективными. Мы будем продолжать распространять эту информацию, поскольку данные методы так же важны, как лекарственная терапия», – отмечает К. Дигре.
Авторы рекомендаций подчеркивают важность обучения пациентов и изменения их образа жизни, включая предоставление персонализированных советов по диете, физическим упражнениям и адекватной гидратации.
В целом, по словам авторов, в руководстве обновлены предыдущие рекомендации и изложены показания относительно начала и продолжения применения, комбинирования и переключения методов профилактического и неотложного лечения мигрени. В настоящее время планируется ежегодно пересматривать дополнения к рекомендациям и обновлять их по мере необходимости.
К. Дигре считает, что один из наиболее трудных шагов – иногда менять практику терапии. Однако сегодня существует гораздо больше возможностей для пациентов, чем когда-либо прежде, и специалистам следует продолжать продвигать различные подходы к лечению мигрени.
Подготовила Юлия Паламарчук
Оригинальный текст документа читайте на сайте www.onlinelibrary.wiley.com
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (49) червень 2019 р.