11 липня, 2019
Инфекции нижних мочевых путей: в поисках правильных решений
14 июня в г. Киеве прошла Европейская школа урологов, включавшая серию докладов иностранных делегатов и разбор клинических случаев. Мероприятие состоялось в рамках конгресса Ассоциации урологов Украины и привлекло внимание многих отечественных специалистов в области урологии и нефрологии.
Выступление профессора Kurt G. Naber (кафедра урологии Технического университета Мюнхена, Германия) было посвящено эффективности альтернативных методов лечения неосложненного цистита. Предлагаем читателям ознакомиться с обзором этого доклада, представленным в удобном для восприятия формате «вопрос – ответ».
? Какие противомикробные препараты рекомендованы для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у женщин?
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению острого неосложненного цистита (2019), противомикробные препараты рекомендованы для применения у женщин с основными симптомами ИМП и отсутствием пиелонефрита. Возможными терапевтическими опциями являются фосфомицин, нитрофурантоин или пивмециллинам. В качестве альтернативных препаратов могут рассматриваться триметоприм сульфаметоксазол или цефалоспорины.
? Какую роль в диагностике и лечении неосложненных ИМП играет бактериурия?
В 2015 г. было накоплено достаточное количество доказательств, чтобы сделать вывод о нецелесообразности лечения бессимптомной бактериурии и даже его потенциальном негативном эффекте (Wagenlehner F. M. et al., 2015). В настоящее время назначение противомикробных препаратов при бессимптомной бактериурии может быть показано только во время беременности, перед урологическими вмешательствами либо у пациентов с трансплантированной почкой.
Симптомная бактериурия также не является достоверным диагностическим критерием, поскольку у 20% пациентов с симптомами ИМП при культуральном исследовании не удается выявить возбудитель (Hooton et al., 2013). В 2017 г. при использовании количественной полимеразной цепной реакции было показано, что практически у всех женщин с типичными симптомами ИМП были выявлены E. coli и S. saprophyticus, независимо от результатов бактериологического исследования (Heytens et al., 2017).
По-видимому, нижние мочевыводящие пути практически никогда не бывают стерильными. Вероятно, в патогенезе неосложненных ИМП гораздо большее значение играет не количество микроорганизмов, а баланс между различными их видами. В связи с этим особенно актуальными становятся поиски возможности отказа от применения антибиотиков при ИМП, учитывая также стремительный рост антибиотикорезистентности и негативное влияние этих препаратов на микробиом желудочно-кишечного тракта. Все больше исследователей фокусируют свое внимание на эффективности и безопасности симптоматической терапии ИМП как альтернативы назначению антибиотиков.
? Целесообразно ли назначение нестероидных противовоспалительных препаратов при неосложненных ИМП?
К сожалению, назначение этих препаратов сопряжено с рядом ограничений. Ибупрофен оказался менее эффективен в снижении симптомов ИМП в сравнении с фосфомицином (Gagyor I. et al., 2015). В другом клиническом исследовании ибупрофен уступал в эффективности пивмециллинаму в лечении ИМП у женщин (Vik I. et al., 2018). Схожие показатели эффективности при ИМП в сравнении с противомикробной терапией были получены и для диклофенака. Так, у 38% женщин, получавших диклофенак для лечения неосложненных ИМП, потребовалось дополнительное назначение антибиотика, тогда как в группе норфлоксацина в дополнительной антибиотикотерапии нуждались только 2% пациенток (Kronenberg A. et al., 2017).
? Какой симптоматический препарат может рассматриваться в качестве целесообразного метода лечения неосложненных ИМП и профилактики рецидивов?
Накоплено много исследований эффективности терапии ИМП с помощью симптоматических препаратов на основе лекарственных растений. Однако результаты этих работ носят гетерогенный характер, что связано, вероятно, с различными регионами произрастания лекарственных растений и разным содержанием активных компонентов в растительном сырье. К счастью, на фармацевтическом рынке существуют фитопрепараты со стандартизированным составом активных компонентов благодаря специально разработанным технологиям производства. Таким препаратом является Канефрон® Н (фармацевтическая компания Bionorica SE) на основе травы золототысячника, корня любистка и листьев розмарина. Спектр терапевтических эффектов препарата Канефрон® Н включает диуретический, спазмолитический, противовоспалительный, антиоксидантный и нефропротекторный.
Эффективность применения препарата Канефрон® Н при ИМП была подтверждена в ряде научных работ. В 2015 г. было проведено многоцентровое интервенционное исследование эффективности и безопасности препарата Канефрон® Н при ведении неосложненных ИМП. Продолжительность исследования составила 37 дней, а продолжительность терапии – 7 дней. Контрольные визиты осуществлялись на 1-й, 7-й и последний день исследования. В случае персистирования или ухудшения симптомов при втором визите пациентов переключали на противомикробную терапию. Канефрон® Н назначался пациентам 2 раза в день в качестве монотерапии. Согласно результатам исследования среди участников, прошедших полный аналитический цикл (n=125), у 71,2% наблюдался терапевтический ответ на применение препарата Канефрон® Н. Только у 2,4% пациентов до второго визита потребовалось назначение антибиотика. За весь период исследования не было зафиксировано ни одного рецидива ИМП. Не отмечалось также развития побочных эффектов при терапии с помощью препарата Канефрон® Н (Naber K. G. et al., 2015). Таким образом, в данном исследовании использование препарата Канефрон® Н в качестве монотерапии при неосложненных ИМП оказалось очень эффективным (рис.).
? Какова эффективность препарата Канефрон® Н по сравнению со стандартной антибиотикотерапией?
В 2018 г. было проведено двойное слепое рандомизированное исследование в параллельных группах, целью которого было сравнить эффективность препарата Канефрон® Н и фосфомицина трометамола в терапии острых неосложненных ИМП у женщин. Продолжительность терапии составила 8 дней, а общий период наблюдения – 38 дней. Участников рандомизировали в две группы для получения комбинации Канефрон® Н и плацебо (n=325) либо фосфомицина и плацебо (n=334). Контроль симптомов производился в 1-й, 4-й и 8-й день лечения, а также в конце периода наблюдения. Результаты исследования продемонстрировали не меньшую эффективность препарата Канефрон® Н в сравнении с фосфомицином (рис. 1). Количество пациентов, которые не требовали назначения дополнительного противомикробного препарата, составило 83,5 и 89,8% в группе препарата Канефрон® Н и фосфомицина соответственно (рис. 2). Анализ показателей опросника ACSS (Acute Cystitis Symptom Score) выявил тенденцию к снижению выраженности симптомов ИМП и повышению качества жизни у пациентов, получавших Канефрон® Н, сопоставимую с таковой в группе фосфомицина. Частота побочных эффектов в группе препарата Канефрон® Н была также сопоставима с таковой в группе фосфомицина. Таким образом, было показано, что Канефрон® Н не уступает противомикробному препарату первой линии в лечении неосложненных инфекций нижних мочевых путей.
Подготовил Игорь Кравченко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11 (456), червень 2019 р.