4 жовтня, 2016

Печень и антиоксидантная защита: возможности урсодезоксихолевой кислоты

О.Я. Бабак

16-17 июня текущего года в г. Днепр состоялась VI научная сессия ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» – «Новые технологии в клинической и теоретической гастроэнтерологии». В рамках этого экспертного форума прозвучало множество содержательных докладов, посвященных наиболее актуальным проблемам современной гастроэнтерологии и гепатологии. Значительный интерес практикующих врачей вызвал доклад, посвященный возможностям применения антиоксидантной терапии у пациентов с заболеваниями печени, с которым выступил известный отечественный ученый, заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Олег Яковлевич Бабак. Представляем вниманию читателей краткий обзор доклада.

– Основными причинами развития хронических заболеваний печени являются инфицирование вирусами гепатита (В, С, другие гепатотропные вирусы) и злоупотребление алкоголем, а также сочетание этих факторов – в этиологической структуре данной патологии на их долю в целом приходится около 80%. Патогенетические механизмы повреждения печени, возникающего в ответ на воздействие указанных этиологических факторов, характеризуются клеточным повреждением и оксидативным стрессом, сопровождающимися воспалительной реакцией, цитолизом и развитием фиброза. При этом, согласно современным представлениям, именно оксидативный стресс является одним из основных факторов повреждения гепатоцитов и прогрессирования хронических диффузных заболеваний печени. Поэтому совершенно закономерно, что в комплексной терапии пациентов с хроническими заболеваниями печени в настоящее время широко применяются лекарственные средства, обладающие антиоксидантными свойствами.

К ним относятся:
•   витамин Е (α-токоферол) в дозе 800 МЕ/сут ежедневно – улучшает гистологическую картину неалкогольного стеатогепатита (НАСГ);
•   бетаин – обеспечивает снижение уровней биохимических и гистологических маркеров у пациентов с гистологически подтвержденным НАСГ;
•   витамин С – мощный антиоксидант, блокирующий распространение свободно-радикальных реакций (действует синергично с витамином С);
•   урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в комбинации с витамином Е – снижает уровни аминотрансфераз и улучшает гистологическую картину у пациентов с НАСГ;
•   эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ) – уменьшают или нормализуют реакции перекисного окисления липидов, уменьшают цитолиз, улучшают экскреторную, дезинтоксикационную и синтетическую функции печени. Они нормализуют барьерную функцию мембран (встраиваются в структуру поврежденных гепатоцитов и устраняют их дефекты), снижают поступление кислорода в клетки печени, подавляют процессы образования свободных радикалов, способствуют активации мембранозависимых обменных процессов;
•   глутатион (L-глутатион) – один из наиболее активно изучаемых сегодня антиоксидантов, который усиливает антиоксидантную и дезинтоксикационную защиту гепатоцитов.

Все перечисленные гепатопротекторы с антиоксидантным действием представлены на фармацевтическом рынке Украины и широко используются клиницистами в лечении хронических заболеваний печени. Так, гепатопротектор с мощным антиоксидантным и дезинтоксикационным действием L-глутатион (капсулы по 250 мг) эффективно устраняет последствия оксидативного стресса, препятствуя повреждению клеток и прогрессированию хронических диффузных заболеваний печени. ЭФЛ являются одними из наиболее популярных гепатопротекторов, благоприятные клинические эффекты которых подтверждены в ходе многочисленных рандомизированных клинических исследований (РКИ): убедительно доказана способность ЭФЛ восстанавливать структуру мембран и улучшать их текучесть, усиливать мембранозависимые обменные процессы, угнетать реакции перекисного окисления липидов, уменьшать цитолиз, улучшать экскреторную, дезинтоксикационную и синтетическую функции печени, положительно влиять на иммунную систему, стимулировать процессы регенерации, уменьшать/нормализовать процессы фиброгенеза, апоптоза, стабилизировать состав желчи. Накоплена обширная доказательная база применения ЭФЛ при вирусных гепатитах В и С (с участием 1755 пациентов) и хронических гепатитах (3887 больных). Препараты, содержащие ЭФЛ, могут использоваться не только для лечения, но и для профилактики заболеваний печени.
Особый интерес клиницистов в настоящее время вызывают возможности применения в лечении хронических заболеваний печени УДХК, эффективность и безопасность которой убедительно подтверждена с позиций доказательной медицины. Эффект УДХК при заболеваниях печени и холестазе прежде всего обусловлен относительной заменой липофильных, подобных детергентам токсичных желчных кислот гидрофильной цитопротекторной нетоксичной урсодезоксихолевой кислотой. Сегодня УДХК входит в перечень основных лекарственных средств Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA). Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендуют использовать ее в рамках концепции достоверного замедления прогрессирования заболевания печени, которое определяется многообразием эффектов УДХК. При назначении УДХК пациентам с хроническими заболеваниями печени реализуются следующие механизмы ее гепатопротекторного действия:
•   цитопротективный – вытеснение гидрофобных токсичных желчных кислот, разрушающих клеточные мембраны;
•   холеретический – усиливает синтез и активное выделение желчных кислот из гепатоцитов;
•   иммуномодулирующий – торможение экспрессии на мембранах HLA и ингибирование выброса провоспалительных цитокинов;
•   антиапоптотический – торможение выброса цитохрома С и запуска каскада каспаз.

Кроме того, для практикующих врачей очень важны клинические эффекты, которых удается достичь посредством назначения УДХК. Так, за счет холеретического, литолитического и гипохолестеринемического механизмов действия УДХК обеспечивается эффективное уменьшение выраженности холестатического синдрома, который, как известно, причиняет пациентам значительный дискомфорт и снижает качество жизни. Снижение интенсивности цитолиза обусловлено цитопротективным и антиапоптотическим механизмами действия УДХК. Иммуномодулирующий механизм действия УДХК особенно востребован у пациентов с клинически выраженным мезенхимально-воспалительным синдромом, а антифибротический – на стадии фиброзообразования. Примечательно, что уменьшение выраженности клинических признаков всех перечисленных синдромов отмечается уже через 2-3 недели лечения УДХК.

! Кроме того, при длительном применении УДХК оказывает следующие долгосрочные эффекты:
•   замедление прогрессирования заболевания печени;
•   существенное увеличение продолжительности жизни пациентов;
•   улучшение субъективного состояния;
•   повышение качества жизни.

К настоящему времени выполнен целый ряд исследований по изучению эффективности и безопасности УДХК при гепатитах различной этиологии. Было убедительно показано, что на фоне монотерапии УДХК улучшается функция печени, уменьшается выраженность стеатоза и фиброза печени. Так, об этом свидетельствуют результаты систематического обзора РКИ, выполненного Z. Xiang et al. (2013). Кроме того, было продемонстрировано, что на фоне длительного приема высоких доз УДХК у гериатрических пациентов с метаболическим синдромом и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП)/НАСГ отмечалось уменьшение выраженности стеатоза печени у 2/3 пациентов и снижение среднего уровня АЛТ на 28,3%, а также снижение уровня маркеров фиброза (G. Troisi et al., 2013).

С позиций фармакоэкономики особого внимания практикующих врачей заслуживает тот факт, что в Украине уже производится отечественный препарат УДХК – Урсохол^® («Фармацевтическая фирма «Дарница»). Как известно, минимальная длительность лечения любым гепатопротектором составляет 1 мес, а в большинстве случаев пациентам рекомендуется непрерывно принимать эти препараты (в том числе и УДХК) в течение нескольких месяцев. Это обстоятельство закономерно ставит перед врачом и пациентом вопрос о стоимости такого лечения, ведь, к сожалению, ввиду отсутствия государственной системы возмещения стоимости лекарственных средств и недостаточного развития медицинского страхования большинство пациентов вынуждены самостоятельно приобретать необходимые им лекарственные средства. Благодаря ориентированной на украинского потребителя ценовой политике «Фармацевтической фирмы «Дарница» высококачественный препарат УДХК Урсохол^® успешно конкурирует по стоимости с зарубежными аналогами и дает возможность проводить эффективное лечение, направленное на усиление антиоксидантной защиты гепатоцитов, снижение активности воспаления и уровней АСТ, АЛТ, γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и билирубина. Урсохол^® выпускается в капсулах по 250 мг (по 50 или 100 капсул в упаковке). Сфера терапевтического применения препарата Урсохол^® включает широкий спектр заболеваний печени и желчевыводящих путей, в частности:
•   острый и хронический активный гепатит с холестатическим синдромом;
•   токсические поражения печени различного генеза;
•   первичный билиарный цирроз печени;
•   первичный склерозирующий холангит;
•   желчнокаменная болезнь.

! Основными патогенетическими эффектами применения препарата Урсохол^® являются:
•   снижение активности воспалительных цитокинов и процессов перекисного окисления липидов;
•   усиление антиоксидантной защиты;
•   снижение активности АЛТ, АСТ, ГГТП;
•   нормализация содержания билирубина.

Наши собственные клинические исследования, проведенные с участием пациентов с хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС), показали, что в составе комплексной терапии Урсохол^® хорошо зарекомендовал себя с точки зрения клинической эффективности и влияния на фиброз печени. В течение 3-х месяцев пациенты получали этот препарат, и было показано, что по истечении этого срока у пациентов с ХВГС уменьшалась выраженность фибротических процессов в печени. Также на фоне терапии препаратом Урсохол^® у пациентов с ХВГС наблюдалась положительная динамика основных клинических синдромов: уменьшалась сплено- и гепатомегалия, снижалась выраженность абдоминального болевого, артралгического, диспептического и астеновегетативного синдрома. На основании полученных результатов нами был сделан вывод о том, что применение препарата Урсохол^® в комплексной терапии у пациентов с ХВГС в дозе 10 мг/кг/сут в течение 3 месяцев оказывает достоверный антифибротический эффект, что позволяет рекомендовать его использование с целью коррекции фиброза у пациентов, не получающих стандартной терапии.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что хронические заболевания печени практически всегда сопровождаются оксидативным стрессом и, как следствие, нарушением ее структуры и функции. Поэтому в комплексную терапию хронических заболеваний печени целесообразно включать гепатотропные препараты, обладающие выраженным антиоксидантным, цитопротективным, холеретическим, иммуномодулирующим, антиапоптотическим действием, улучшающие ее функцию и восстанавливающие структуру. Решить задачу восстановления структуры и улучшения функции печени позволяет назначение гепатопротекторов, которые обладают выраженными антиоксидантными и цитопротекторными свойствами. Новые возможности гепатопротекции открываются при использовании таких эффективных и безопасных средств, как L-глутатион, ЭФЛ и УДХК (в частности, отечественного препарата Урсохол^®): они обеспечивают различные положительные клинические эффекты, замедляющие прогрессирование заболеваний печени, и воздействуют не только на симптомы, но и на патогенетические механизмы развития данной патологии.

Подготовила Елена Терещенко