Досвід закордонних колег у розвитку первинної медичної допомоги

За матеріалами науково-практичної конференції «Первинна медична допомога в ракурсі світових практик», 6-7 червня, м. Київ

Захід зібрав понад тисячу лікарів з усіх куточків нашої країни. Головною метою учасників було ознайомитися з досвідом роботи сімейних лікарів в інших державах задля вдосконалення національної медичної служби.

Майкл Харріс (Велика Британія) розповів про організацію діяльності первинної ланки надання медичної допомоги у цій країні. Національна служба здоров’я (НСЗ) Великої Британії була заснована в 1948 р. Наразі чисельність її працівників дорівнює 1,18 млн. Майже всі лікарі та середній медичний персонал у Великій Британії працюють у НСЗ. Щодня НСЗ лікує близько 3 млн осіб. Основні принципи роботи НСЗ – це відповідність потребам більшості та безкоштовність для кінцевого споживача.

Половина лікарів у НСЗ – лікарі загальної практики, які працюють в команді з медичними сестрами й іншими професіоналами. Усі громадяни Великої Британії зареєстровані в лікарів загальної практики, які забезпечують як соматичний, так і психологічний та соціальний нагляд. На сьогодні лікарів загальної практики 35 тис. на 60 млн населення. Варто зазначити, що 84% пацієнтів мали позитивний досвід звернення до лікаря загальної практики; 96% пацієнтів впевнені в лікарях загальної практики та довіряють їм.

Більшість медичних послуг надається пацієнтам на первинному рівні (лікарем загальної практики або членом його команди). Пацієнти можуть потрапити до вузького спеціаліста лише за направленням лікаря загальної практики, в тому числі й у разі невідкладних станів. Як тільки медична проблема буде оцінена та вирішена, лікар-спеціаліст передає пацієнта лікарю загальної практики для подальшого нагляду.

Якість надання медичної допомоги лікарями загальної практики контролюється щорічними звітами та річним аудитом якості, щорічною офіційною індивідуальною оцінкою всіх лікарів і медичних сестер у НСЗ, а також детальною інспекцією раз на 5 років.

Варто зазначити, що у Великій Британії лікар загальної практики – популярний вибір в кар’єрному розвитку молоді. Щоб опанувати цю спеціалізацію, після отримання диплому лікар має відпрацювати протягом 5 років на затверджених навчальних посадах, у тому числі пройти 19 місяців тренувальної практики з кваліфікованим лікарем загальної практики.

Утім, система має й свої мінуси. Навантаження на лікарів загальної практики дедалі збільшується, багато з них залишають посаду до 50 років через велике напруження. Своєю чергою, пацієнтам доводиться довго очікувати призначень та оперативних втручань.

На особливостях роботи лікарів первинної ланки Мальти зупинився Жан Карл Солер. Мальта – це середземноморський острів з населенням 475 тис. У країні 2500 лікарів, з них 15% – лікарі сімейної медицини. Значна кількість гінекологів, педіатрів, геріатрів, терапевтів і діабетологів працює на первинній ланці. У сфері охорони здоров’я співіснують приватний і державний сектори. Варто зазначити, що більшість мешканців Мальти відвідують сімейного лікаря хоча б раз на рік, при цьому у 80% випадків обирають приватну медицину, натомість у державні медичні центри звертаються тільки 4% опитаних. Більшість респондентів мають одного сімейного лікаря, тривалість партнерства з яким становить ≥5 років.

Напрям сімейної медицини є популярним серед молодих лікарів: щороку близько 20 випускників медичних навчальних закладів вступають на підготовчу програму за цим фахом, що для Мальти є досить високим показником.

Підготовка сімейного лікаря на Мальті триває 3 роки. Екзаменаційний контроль проводиться Мальтійським коледжем сімейних лікарів, який надає акредитацію на членство в міжнародній програмі Королівського коледжу загальної практики.

Сімейні лікарі в державних структурах працюють 45-50 годин на тиждень, їх праця добре оплачується. У повноцінній приватній практиці навантаження надзвичайно інтенсивне, часто понад 60-70 годин на тиждень. Державні центри охорони здоров’я Мальти відкриті цілодобово. Сімейні лікарі приватних практик часто приймають виклики додому, а також працюють у вихідні та в нічну зміну. Щоб потрапити на консультацію до спеціаліста в державній лікарні, потрібне направлення від сімейного лікаря чи іншого спеціаліста первинної ланки (так званий гейткіпінг). У приватних практиках ця процедура застосовується рідше, проте, щоб отримати компенсацію, застрахований пацієнт потребує направлення сімейного лікаря до спеціаліста.

Цікаво, що відносини між первинною та вторинною ланкою медичної допомоги не завжди гармонійні, інколи трапляються випадки конфліктних комунікацій.

Первинна та вторинна медична допомога на Мальті безоплатна для всіх громадян, включно з наданням ліків при хронічних станах. Утім, державні структури не в змозі забезпечити послідовність надання медичної допомоги, більшість населення обирає приватну медицину. Поряд з досягненнями сімейна медицина Мальти має й проблеми, насамперед це неналежна взаємодія приватних і державних структур, брак послідовності в наданні медичної допомоги в державних центрах, тривале очікування консультації спеціаліста вторинної ланки та спеціалізованих втручань.

Яким Беднар охарактеризував специфіку первинної допомоги в Чехії. Первинну допомогу в цій європейській державі надають лікарі загальної практики, педіатри, гінекологи та стоматологи. Обов’язковими є щонайменше 25 годин на тиждень прийому пацієнтів в офісі, відвідування хворих на дому і відповідна адміністративна робота. Профіль завдань лікарів загальної практики включає гострі стани, моніторинг хронічних станів, таких як діабет, артеріальна гіпертензія, астма, серцево-судинна патологія, хронічне обструктивне захворювання легень, інфекційні хвороби, патологія опорно-рухового апарату, основні психіатричні розлади, паліативна допомога, ведення онкологічних хворих.

Діагностичні заходи, що оплачуються фондами, – електрокардіографія, вимірювання артеріального тиску, скринінг колоректального раку, тест на приховану кров, отоскопія, скринінг синдрому обструктивного апное сну, пульсоксиметрія, фізіотерапія.

Поруч із перевагами медична допомога в цій країні стикається з численними викликами, як-от старіння лікарів первинної ланки, дефіцит фахівців у сільській місцевості.

За кількістю амбулаторних спеціалістів Чехія є другою у Європі (за статистикою, 1,5 на 1 тис. населення, натомість у Німеччині – 0,92 на 1 тис.). Гострою є проблема паперової роботи, яка забирає до 40% загального робочого часу.

З-поміж об’єктивних тенденцій впадає у вічі зумовлене старінням населення зростання важливості ведення хронічних хвороб і потреби в паліативній допомозі на тлі обмеженого потенціалу щодо їх задоволення та високих вимог до якості надання допомоги, особливо в аспекті моніторингу хронічної патології та мультиморбідності.

У Чехії всі лікарі загальної практики є приватно найманими працівниками, мотивованими та з відносно гарною зарплатою. Активно розвивається академічна загальна практика: організовуються дослідження, проводиться навчання молодих лікарів. Усе більше майбутніх молодих лідерів залучені до міжнародних команд. Безперервно триває процес розробки (оновлення) рекомендацій з подальшим упровадженням їх у клінічну практику. Регулярно відбуваються конференції. Щомісяця паралельно в 15 містах проводяться тригодинні семінари з медичної освіти, які відвідують 50% працівників галузі. Насамкінець Я. Бернар зазначив: «Кінцева мета нашої роботи – задоволення потреб пацієнтів і медичних працівників».

Особливостям сімейної медицини у своїй країні присвятив виступ C. O. Obasohan (Нігерія). Сімейна медицина була запроваджена в Нігерії 1981 року, загалом тоді було лише 3 навчальні центри та 4 резиденти. На сьогодні система розширилася до 40 навчальних центрів, у яких пройшли підготовку близько 400 сімейних лікарів. Розподіл спеціальностей державного сектора Нігерії є таким: на частку сімейної медицини припадає 4,7%, дієтології – 14,2%, стоматології – 18,9%, хірургічних спеціальностей 62,2%.

Популярність сімейної медицини серед молодих лікарів поступово зростає. Підготовка лікарів триває від 4 до 6 років; вступний тесту містить декілька варіантів відповідей та клінічної ротації. Друга частина екзамену включає дисертацію, записи про 20-25 клінічних випадків, які вів лікар, а також 2 усні екзамени. Мінімальна тривалість другої частини – 2 роки. Після успішного захисту дисертації та ведених випадків відбувається сертифікація сімейного лікаря. Сімейні лікарі працюють близько 40 годин на тиждень, при цьому вони не зобов’язані надавати допомогу в разі невідкладних станів, у вихідні і вночі. Сімейні лікарі є гейткіперами: вони направляють пацієнтів на амбулаторні консультації та у відділення невідкладної допомоги великих медичних закладів. Рівень заробітної плати встановлюється відповідно до національного мінімуму за шкалою CONMESS. Сімейні лікарі позиціонуються як лікарі-спеціалісти, тож заробляють не менше за інших фахівців. Прибутки сімейних лікарів залежать від їх конкурентоспроможності в обраному секторі (державному чи приватному).

На ситуації у вітчизняній сфері надання медичної допомоги зупинився завідувач кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), член-кореспондент Національної академії медичних наук України, доктор медичних наук, професор Олександр Петрович Волосовець. Доповідач зосередився на сучасних викликах, що постають перед сімейною медициною, з фокусом на кадрових аспектах. Створення умов для розвитку первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини дозволить забезпечити тривалий медичний нагляд та опіку в усі періоди життя людини незалежно від характеру хвороби, стану органів і систем її організму. Разом із цим подібний підхід дозволить покращити важливу складову національної безпеки держави – збереження та зміцнення здоров’я населення України.

Структура лікарських кадрів за спеціальностями станом на 2018 р. мала такий вигляд: терапевтична група – 18,8%, хірургічна група – 15,2%, стоматологи – 10,7%, педіатри – 6,3%, акушери-гінекологи – 6,3%, сімейні лікарі – 9,4%, онкологи – 1,1%, інші спеціалісти – 32,2%. Нині кадрове забезпечення галузі характеризується прогресуючими процесами депопуляції та некерованої міграції медиків з України до інших держав з полишенням спеціальності; падінням престижності лікарської та сестринської спеціальності, зменшенням обсягів підготовки медичних кадрів у закладах вищої медичної освіти; прогресуючим зменшенням кількості лікарів і молодших медичних працівників з медичною освітою, особливо в сільській місцевості; зростаючим дисбалансом медичних кадрів між містом і селом, первинною та вторинною і третинною ланками надання медичної допомоги.

На запитання, чи проводитимуться скорочення спеціалістів у лікарнях, у Міністерстві охорони здоров’я України відповіли, що заклади самі вирішуватимуть, які спеціалісти їм потрібні для надання замовлених державою послуг. З досвіду інших країн, можна очікувати поступового зменшення запитів до вузьких спеціалістів паралельно з підвищенням кваліфікації сімейних лікарів, вважають у МОЗ.

На кінець минулого року кількість вакантних посад лікарів у цілому в галузі становила 23 644, у лікувально-профілактичних закладах – 18 910 (у тому числі в закладах, які надають медичну допомогу переважно сільському населенню в центральній районній лікарні,– 4338), бракує 248 районних лікарів.

Станом на 01.01.2019 залишаються вакантними 1366 посад лікаря-терапевта, 1038 посад педіатра, 716 посад хірурга, 726 посад акушера-гінеколога, 937 посад анестезіолога, 370 посад фтизіатра, 3429 посад лікаря загальної практики – сімейної медицини, 626 посад лікаря-лаборанта, 881 посада стоматолога. Найнижчими показники забезпеченості лікарями залишаються в Миколаївській (28,6%), Херсонській (30,0%), Кіровоградській (32,6%), Житомирській (34,7%) та Черкаській (35,0%) областях; 38 566, тобто 24,6%, лікарів досягли пенсійного віку (для порівняння: у 2017 р. таких було 24,5%).

На сьогодні мережа закладів первинної медичної допомоги в Україні представлена 5,6 тис. центрів первинної медико-санітарної допомоги та амбулаторіями сімейної медицини, чисельність медичного персоналу дорівнює близько 37 тис. осіб, з них 14,8 тис. лікарів загальної практики – сімейної медицини, 22 тис. середнього персоналу з медичною освітою за спеціальністю «Загальна практика – сімейна медицина».

Щоб покращити ситуацію на державному рівні, потрібні дієва профорієнтація випускників університетів щодо сімейної медицини, а також соціальна й економічна мотивація щодо вибору професії сімейного лікаря. Варто надавати землю та достойне житло сімейним лікарям, практикувати укладання угод випускників шкіл з об’єднаними територіальними громадами.

Завідувач кафедри сімейної медицини та загальної практики Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Валентина Іванівна Величко проаналізувала клінічні випадки цукрового діабету (ЦД) 2 типу на прийомі в сімейного лікаря. В Україні на сьогодні триває неоголошена епідемія ЦД. Низька інформованість населення щодо ознак ЦД призводить до того, що пацієнти навіть за наявності пов’язаних із ЦД скарг не висловлюють їх лікарю. Отже, для своєчасної діагностики ЦД необхідно активно ставити пацієнту запитання, що можуть допомогти виявити ЦД.

Згідно з наказом МОЗ України № 1118 від 21.12.2012, у разі наявності показань до інсулінотерапії, тяжкого перебігу ЦД 2 типу, розвитку ускладнень, асоційованих із ЦД, діагностики ЦД у дітей і вагітних поглиблене обстеження й корекція терапії мають проводитися в лікувальному закладі, який надає вторинну медичну допомогу.

Професор В. І. Величко вказала основні параметри, на які варто звертати увагу за підозри на ЦД. Перш за все це глюкозотолерантний тест, який краще виконувати двічі; глікований гемоглобін, рівень якого в здорового індивіда не може перевищувати 6,0. Спілкування з пацієнтами із ЦД 2 типу полегшують брошури, в яких подано інформацію щодо корекції способу життя. Значну увагу було приділено модифікації способу життя пацієнта з діагнозом ЦД 2 типу. Подальшу тактику слід переглянути через 3 місяці після модифікації способу життя пацієнта.

Також доповідач акцентувала увагу присутніх на важливості вимірювання артеріального тиску в пацієнта на прийомі в сімейного лікаря задля підвищення ефективності лікування артеріальної гіпертензії.

Завідувач кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Людмила Вікторівна Хіміон темою своєї доповіді обрала міжнародні вимоги до підготовки сімейних лікарів, сучасні світові тенденції і шлях України в цьому напрямі. Сімейний лікар як ніхто інший з-поміж спеціалістів вузького профілю забезпечує соціальну рівність населення. Ефективна система охорони здоров’я базується на якісній підготовці лікаря, перш за все лікаря сімейної медицини. Україні потрібна наскрізна програма сімейної медицини на додипломному рівні, якої, на жаль, наразі в державі немає.

Сімейна медицина як базис охорони здоров’я повинна бути доступна, забезпечувати соціальну рівність, балансувати потреби окремого пацієнта і громадські інтереси. Також вона має бути науково обґрунтована та здатна вирішити більшість проблем пацієнта в місці контакту.

Щоб підготувати такого спеціаліста, слід системно проводити професійний відбір. Потрібна достатня тривалість навчання (від 3 до 5 років післядипломної освіти) з кваліфікованими викладачами. Останній аспект відіграє важливу роль, тому варто пам’ятати, що підготовка викладачів потребує повсякчасних зусиль. Обізнаність і досвід у клінічних проблемах не роблять лікаря викладачем медицини.

Досвід закордонних колег показує можливості розвитку сімейної медицини в Україні як основної галузі охорони здоров’я. Попри це існують дотичні проблеми як у країнах Європи, Африки, так і в Україні. Низька популярність серед випускників медичних навчальних закладів, неадекватна система підготовки кадрів, велике навантаження на первинну ланку надання медичної допомоги перешкоджають розвитку вітчизняної системи охорони здоров’я.

Підготувала Ольга Бублієва

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 12 (457), червень 2019 р.