23 липня, 2019
Актуальні питання ренопротекції у пацієнтів із серцевою недостатністю
Значимою подією у лікарському товаристві стала IX науково-практична конференція Української асоціації фахівців із серцевої недостатності за тематикою «Діагностика, лікування та профілактика серцевої недостатності у коморбідних пацієнтів: роль інноваційних стратегій», що пройшла 11 квітня в Києві. У межах заходу відбувся круглий стіл, на якому було розглянуте питання діуретичної терапії у хворих на хронічну серцеву недостатність (ХСН) із виразними порушеннями ниркової функції. Серед ґрунтовних доповідей та дискусій зацікавлення колег викликала лекція, яку представив завідувач кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Дмитро Дмитрович Іванов на тему «Довгострокова ренопротекція з використанням інгібіторів РААС, SGLT2, діуретиків».
На початку своєї лекції Д.Д. Іванов нагадав слухачам п’ять типів кардіоренального синдрому (КРС) відповідно до ініціативи якості гострого діалізу (ADQI):
- Гострий КРС: різке зниження серцевої функції, що призводить до гострої ниркової недостатності (ГНН). Причини: гостра серцева недостатність (СН), оперативні втручання на серці, гострий коронарний синдром, контраст-індукована нефропатія після коронароангіографії.
- Хронічний КРС: хронічна серцева дисфункція, що спричиняє хронічну ниркову недостатність (ХНН). Причини: ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, вроджені патології серця, ХСН.
- Гострий ренокардіальний синдром: різке зниження ниркової функції, що призводить до розвитку гострої серцевої дисфункції. Причини: гострий набряк легень при ГНН, аритмії, контраст-індукована нефропатія, що викликає розвиток серцевої дисфункції.
- Хронічний ренокардіальний синдром: ХНН, що призводить до хронічної серцевої дисфункції. Причини: гіпертрофія міокарда лівого шлуночка при ХНН, кардіоваскулярна дисфункція при ХНН, автосомно-домінантний полікистоз нирок.
- Вторинний кардіоренальний синдром: інші коморбідні стани, що призводять до розвитку ниркової та серцевої дисфункції. Причини: сепсис, цукровий діабет, системний червоний вовчак, саркоїдоз, амилоїдоз.
Дмитро Дмитрович окреслив питання щодо особливостей діагностики та терапії, зокрема діуретичної, у пацієнтів із 2-м типом КРС, тобто із ХСН, що веде до ХНН. Слід зауважити, що ниркова дисфункція виявляється чи не у кожного третього хворого на ХСН, а з часом (протягом близько п’яти років) формується у ≥50% пацієнтів, що суттєво впливає на прогресування серцево-судинної патології та передчасної смерті.
Ниркова патологія, яка виникла внаслідок серцево-судинної недостатності, несе високий ризик розвитку загрозливих кардіоваскулярних ускладнень. Тому, як зазначив доповідач, важливим є призначення кардіологічних препаратів таким пацієнтам, адже це підвищує якість і тривалість життя, а також впливає на зниження розвитку фатальних кадіологічних подій.
Професор звернув увагу слухачів на основні маркери розвитку несприятливих кардіоваскулярних подій, а саме рівень альбумінурії або співвідношення альбумін/креатинін (САК) та швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ). Відомо, що за відсутності альбумінурії та ШКФ ≥60 мл/хв/м2 у хворого на ХСН прогноз щодо хронічної хвороби нирок (ХХН) є цілком сприятливим, а зусилля, спрямовані на запобігання нирковим ускладненням, можуть мати успіх. І навпаки, за наявності в сечі загального білка ≥0,33 г/л і ШКФ ≤60 мл/хв/м2 пацієнт, попри всі намагання, ніколи не уникне розвитку ураження нирок із формуванням хронічної патології (рис. 1).
Найсучаснішим та найточнішим методом розрахунку ШКФ можна вважати формулу, розроблену Товариством з епідеміології хронічної хвороби нирок (GFR-EPI) (Levey et al., 2009). До речі, на сьогодні цей спосіб доступний у мобільному додатку.
Крім того, професор Д.Д. Іванов зупинився на проблемі діагностики затримки рідини в організмі хворих на СН та виділив особливо важливі діагностичні критерії (Mullens et al., Асоціація серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів, 2019):
- підвищений тиск наповнення лівого передсердя >7 мм рт. ст. або тиск заклинювання в легеневих капілярах >18 мм рт. ст.;
- рентгенографія органів грудної клітки: розширення коренів легень, збільшення тіні серця; В-лінії при ультразвуковому дослідженні легень: множинні В-лінії вважаються ультразвуковою ознакою інтерстиціального набряку легень, а їхня кількість пропорційна зменшенню дихального об’єму легеневої тканини;
- сурогатні маркери: гематокрит та збільшення маси тіла >2 кг/тижд;
- визначення імпедансу: рівень інтерстиціальної рідини в організмі після вирахування м’язової та жирової частки.
Одним із найважливіших чинників сповільнення прогресування СН, зниження ризику розвитку хронічної хвороби нирок і дочасної смерті від кадіоваскулярних ускладнень є адекватна діуретична терапія. Орієнтиром вдалого проведення дегідратації слугує добове зменшення кількості інтерстиціальної рідини на 800‑900 мл при добовому діурезі 2500 мл.
Відповідно до керівництва щодо застосування діуретиків при застійній СН, призначення дегідратаційної терапії слід спланувати таким чином, щоб отримувати форсований діурез, який повинен складати понад трьох літрів (Mullens et al., 2019). За умови таких показників форсованого діурезу в пацієнта втрата маси тіла становитиме близько одного кілограма. Важливо пам’ятати, що дегідратаційна терапія не має супроводжуватися спрагою, яка може свідчити про підвищення осмолярності. У такому разі слід переглянути лікування.
Основними препаратами для форсованого діурезу є петльові діуретики (торасемід, ксипамід, фуросемід) та антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (спіронолактон, еплеренон). Проте найчастіше все ж прийнято призначати фуросемід і торасемід. Спікер наголосив, що фуросемід та торасемід одночасно застосовувати не слід, оскільки ці лікарські засоби діють на одній і тій самій ділянці – висхідній частині петлі Генле.
Торасемід має низку переваг, а саме більш довгочасну дію, забезпечує помірний діурез на значний період та рівномірне виведення Na+. Препарат, не втрачаючи своєї основної здатності сприяти сталому і тривалому діурезу, добре комбінується з іншими групами лікарських засобів та асоціюється із кращою виживаністю пацієнтів із ХСН, обтяженою гіпергідратацією.
Ці твердження підкріплені переконливою доказовою базою. Так, у дослідженні TORIC (Cosín et al., 2002) порівнювали вплив терапії торасемідом і фуросемідом на частоту повторних госпіталізацій та рівень смертності хворих на ХСН. Торасемід показав значні переваги за всіма кінцевими точками, особливо стосовно фатальних подій (рис. 2).
Одним із ключових повідомлень доповіді професора Д.Д. Іванова було те, що петльові діуретики, зокрема торасемід, мають три терапевтичних інтервали, про які важливо пам’ятати, щоб вибрати вірну тактику лікування у тих чи інших клінічних ситуаціях:
- 1-й інтервал: 5‑10 мг, що чинить вазодилатаційний ефект (сечогінної дії така доза препарату практично не має);
- 2-й інтервал: 20‑100 мг – чинить діуретичний ефект: за умови гіпергідратації у пацієнта, який уже отримував діуретики в анамнезі, слід відразу призначати торасемід по 50 мг без попереднього титрування дози; якщо хворий вже отримував аналогічну терапію – титрувати дозу до 100 мг;
- 3-й інтервал: 200‑300 мг – форсований діурез при значних нефротичних набряках.
Торасемід Сандоз – єдиний в Україні петльовий діуретик з унікальним дозуванням, що дозволяє забезпечити зручний спосіб прийому препарату у всіх терапевтичних інтервалах діуретичної терапії.
Дмитро Дмитрович також зупинився на прогностичних факторах діуретичної терапії при ХСН. Так, концентрація натрійуретичного пептиду має слугувати орієнтиром вдало підібраного лікування та запобігати розвитку резистентності до призначених сечогінних препаратів. Відтак, досягнення нижче граничної норми натрійуретичного пептиду при ХСН може свідчити про необхідність призупинення застосування діуретиків на певний час до відновлення чутливості. Задля уникнення розвитку резистентності до діуретичної терапії професор Іванов радить наступну схему призначення: 6 днів хворий приймає діуретичні засоби, 1 день – перерва. Якщо пацієнт отримує високі дози діуретиків – доцільно застосувати схему 2 дні прийому препарату, 2 дні – перерва.
І ще один фактор, яким не варто нехтувати, – достатній рівень К+ і Na+. Наприклад, якщо у пацієнта низький рівень натрію, торасемід не забезпечуватиме адекватного терапевтичного ефекту, який реалізується саме за рахунок цього мікроелемента.
Стосовно терапії ХСН, максимально «дружньої» до нирок, професор навів схему, зображену на рисунку 3, що застосовується у сучасній нефрології разом із діуретичною терапією та забезпечує, зокрема, ренопротекторний ефект.
Підводячи підсумок вищевикладеного, слід пам’ятати, що ниркова патологія у пацієнтів із ХСН є домінуючим супутнім захворюванням, здатним суттєво зменшити якість та тривалість життя. Своєчасне та адекватне лікування, спрямоване на ниркову недостатність, може набувати пріоритетного значення на всіх етапах допомоги.
Підготувала Наталія Поваляшко
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 3 (64) червень 2019 р.