25 липня, 2019
Вплив стратегії лікування артеріальної гіпертензії на серцевий ритм
На ІХ науково-практичній конференції Асоціації аритмологів України, що пройшла 16‑17 травня у Києві, було всебічно розглянуто проблематику аритмій, ускладнення даної патології та сучасні стратегії лікування. Серед багатьох цікавих й актуальних доповідей, майстер-класів, дискусій неабияку увагу слухачів привернула лекція Юрія Миколайовича Сіренка, доктора медичних наук, професора кафедри кардіології та функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, завідувача відділення симптоматичних гіпертензій Інституту кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України (м. Київ). Спікер представив проблему аритмій, зокрема фібриляції передсердь (ФП), під дещо іншим кутом зору – не як самостійну нозологію, а синдром, що супроводжує артеріальну гіпертензію (АГ). Також він поділився міркуваннями, як лікування підвищеного артеріального тиску (АТ) може запобігти виникненню аритмії.
На початку доповіді професор Сіренко звернув увагу аудиторії на статистичні дані – приблизно у 83% осіб із ФП спостерігається підвищений АТ (Kowalik et al., 2012). Далі лектор коротко зупинився на патогенезі ФП із погляду серцево-судинного (СС) континууму: від факторів ризику (вік, стать, ожиріння, апное під час сну, ендотеліальна дисфункція тощо) до розвитку АГ, яка спричиняє активацію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), гіпертрофію лівого шлуночка, діастолічну дисфункцію та інші функціональні й структурні зміни з боку СС-системи, що зумовлює ризик розвитку ФП. Своєю чергою ФП має наслідки у СС-континуумі: інсульт, транзиторна ішемічна атака, інфаркт міокарда (ІМ), серцева недостатність (СН), порушення когнітивних функцій або кровотечі, пов’язані з антикоагулянтною терапією (Dzeshka et al., 2017).
Звертаючись до доказової бази, Юрій Миколайович почав із ретроспективного аналізу відомого дослідження ROCKET AF, в якому, зокрема, вивчали зв’язок між рівнями АТ (нормальний рівень АТ, контрольована, неконтрольована АГ) та ризиком розвитку інсульту в пацієнтів із ФП (Vemulapalli et al., 2016). Усього було залучено 14 256 хворих, з яких 90,5% мали АГ (55,8% контролювали АТ, 34,6% – не контролювали). З’ясувалося, що ризик інсульту або системної емболії значно зростав при підвищенні систолічного АТ (САТ) на кожні 10 мм рт. ст. Причому ймовірність виникнення інсульту та системної емболії збільшувалася майже втричі при неконтрольованій АГ порівняно з контролем АТ.
А чи існує зв’язок між поширеністю ФП і тяжкістю та контролем АГ? На це запитання шукали відповідь американські лікарі у дослідженні REGARDS (Bhatt et al., 2016). У випробування було включено 30 018 учасників, із них 8,6% мали ФП.
Пацієнтів було розділено на групи за наступними станами:
- із нормальним рівнем АТ;
- із пограничним рівнем АТ;
- із контрольованою АГ;
- із неконтрольованою АГ;
- із контрольованою істинною резистентною АГ;
- із неконтрольованою істинною резистентною АГ.
Вчені достовірно показали, що поширеність ФП була вищою у групах осіб з істинною резистентною АГ (контрольована > неконтрольована) порівняно із групами з нормотонією, прегіпертонією, АГ.
Подібне випробування провели шведські колеги, в якому вивчали взаємозв’язок між антигіпертензивним контролем і вперше виявленою ФП (Mourtzinis et al., 2017). Дослідники спостерігали за 45 530 особами з АГ без попередньо зареєстрованої ФП. Порівняно з пацієнтами без ФП група із вперше виявленою патологією мала вищий середній САТ і діастолічний АТ (ДАТ) на 3,8 і 1,6 мм рт. ст. відповідно. За даними логістичного регресійного аналізу, САТ ≥140 мм рт. ст. асоціювався з більшою вірогідністю виникнення ФП порівняно з САТ 130‑139 мм рт. ст. Було чітко визначено, що ФП пов’язана з підвищеною серцево-судинною захворюваністю і смертністю, а АГ своєю чергою є важливим фактором ризику розвитку даної патології.
Таким чином, наведені вище дані свідчать про те, що контроль АТ при гіпертонії чітко корелює зі зменшенням ймовірності появи ФП. Яку ж стратегію лікування АГ обирати, якщо у фокусі уваги не лише зниження АТ, але й профілактика аритмій?
У британському дослідженні Schaer et al. (2010) вивчали вплив різних груп антигіпертензивних засобів на ФП. Загалом було включено 4661 пацієнта із ФП та 18 642 суб’єкти контрольної групи, які отримували лікування АГ. Хворим призначали наступні групи препаратів: інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА), β-блокатори (ББ) та блокатори кальцієвих каналів (БКК). Було показано, що тривала терапія іАПФ, ББ і БРА суттєвіше знижувала ризик розвитку ФП порівняно з використанням БКК.
Мета масштабного датського дослідження Sarah et al. (2013) полягала у вивченні взаємозв’язків між антигіпертензивною терапією (іАПФ, БРА, ББ, діуретиками та БКК) і ризиком ФП. Було показано, що застосування іАПФ та БРА порівняно із ББ та діуретиками асоціювалося зі зниженням ризику ФП. Це свідчить про те, що контроль активації РААС на додаток до контролю АТ пов’язаний зі зменшенням розвитку аритмії.
Далі професор Сіренко зупинився на даних метааналізу «Профілактика фібриляції передсердь інгібуванням ренін-ангіотензинової-альдостеронової системи» (Schneider et al., 2010). Він включав 23 рандомізованих контрольованих випробування за участю 87 048 пацієнтів. Щодо первинної профілактики ФП, було опрацьовано шість досліджень із залученням осіб з АГ, два – після ІМ та три – із супутньою СН. Стосовно вторинної профілактики ФП, до метааналізу увійшло вісім випробувань, в яких брали участь хворі після кардіоверсії, та чотири, присвячені оцінюванню медикаментозної профілактики рецидивів аритмії.
У цій масштабній роботі з’ясовано, що в цілому інгібування РААС знижувало ризик виникнення ФП на 33%, але існувала значна неоднорідність серед результатів досліджень. Відтак, під час первинної профілактики інгібування РААС було ефективнішим в осіб із СН, АГ та гіпертрофією лівого шлуночка, але не у хворих на ІМ. При вторинній профілактиці до інгібування РААС часто додавали антиаритмічні препарати. У пацієнтів після кардіоверсії частота рецидивів ФП зменшувалася на 45%, а у тих, що отримували медикаментозне лікування, – на 63%. Таким чином, даний метааналіз підтверджує концепцію інгібування РААС як ефективної первинної та вторинної профілактики ФП.
Загальновідомий та доведений той факт, що адекватна антигіпертензивна терапія знижує смертність в осіб з АГ. Проте як впливає лікування інших СС-ускладнень, зокрема ФП, на показники смертності, вивчено менш ретельно. У даному ключі цікавим є шведське дослідження впливу антигіпертензивних та інших серцево-судинних препаратів на смертність у пацієнтів із ФП та АГ (Carlsson et al., 2014). Пацієнтам (чоловіки, n=2809 та жінки, n=2793; вік >45 років) призначали петльові діуретики, неселективні ББ, БРА і статини. Було відзначено, що чим більша кількість застосовуваних антигіпертензивних засобів, тим нижчий рівень смертності. Так, хворі, які приймали 4‑5 антигіпертензивних препаратів, мали значно менший ризик летальності, ніж ті, які отримували монотерапію чи не лікувалися зовсім. Призначення статинів було пов’язане з нижчим рівнем смертності у чоловіків і жінок віком до 80 років, тоді як терапія петльовими діуретиками – із вищим рівнем смертності серед жінок віком <80 років. У всій досліджуваній популяції прийом петльових діуретиків асоціювався з більшою кількістю летальних наслідків. На противагу, лікування антикоагулянтами, неселективними ББ, БРА і статинами корелювало із нижчими показниками фатальних подій. Отже, наведені вище дані вказують на більшу ефективність комбінованої терапії.
У польському дослідженні Kowalik et al. (2012) також чітко показано, що комбіноване лікування ≥3 антигіпертензивними препаратами у пацієнтів із рецидивною ФП та АГ забезпечує ефективніший контроль аритмії, ніж при використанні меншої кількості лікарських засобів (рис. 1).
З огляду на ґрунтовну доказову базу, в актуальних рекомендаціях Williams et al. Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства гіпертензії (ESC/ESH, 2018) із ведення АГ запропоновано наступну стратегію лікування, що повною мірою забезпечує, зокрема, профілактику ФП (таблиця).
Юрій Миколайович ще раз акцентував увагу на тому, що сучасні тенденції диктують необхідність починати терапію з комбінації препаратів майже у всіх пацієнтів. Щоб забезпечити кращу прихильність хворих до лікування, доцільним є призначення фіксованих комбінацій в одній таблетці. У цьому контексті привертають увагу препарати Комбісарт (5 мг амлодипіну, 160 мг валсартану) та Комбісарт Н (5/10 мг амлодипіну, 160 мг валсартану, 12,5 мг гідрохлортіазиду) виробництва АТ «Київський вітамінний завод».
У вітчизняному дослідженні ТРИМАРАН вивчали зміни офісного АТ і прихильність до лікування у пацієнтів з АГ при застосуванні генеричних препаратів Комбісарт Н та Комбісарт (Сіренко та співавт., 2018). Було показано, що фіксовані комбінації валсартану/амлодипіну та валсартану/амлодипіну/гідрохлортіазиду ефективні у зниженні офісного АТ в осіб із помірною й тяжкою АГ, а також сприяють покращенню прихильності до лікування і добре переносяться хворими (рис. 2).
Насамкінець Ю.М. Сіренко зауважив, що адекватне ведення пацієнтів з АГ та ФП передбачає застосування комбінованого антигіпертензивного лікування, бажано у фіксованих поєднаннях. Крім того, для осіб із дуже високим та високим СС-ризиком вкрай важливою передумовою успішних лікувальних наслідків та профілактики СС-ускладнень є статинотерапія (рівень доказовості ІВ). Зокрема препарат Лівостор (аторвастатин) виробництва АТ «Київський вітамінний завод», що відповідає сучасним рекомендаціям та має вдале співвідношення ціна/якість. Також для вторинної профілактики у хворих на АГ рекомендоване призначення антитромбоцитарного засобу, зокрема ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у низькій дозі (рівень доказовості ІА). Препарат Магнікор виробництва АТ «Київський вітамінний завод» (АСК – 75/150 мг) відповідає усім критеріям щодо ефективності та профілю безпеки.
Підготувала Наталія Нечипорук
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 3 (64) червень 2019 р.