30 червня, 2016
Распространенные ошибки в практике гастроэнтеролога, которых можно избежать
Несколько лет назад мы провели исследование, касающееся выявления и анализа врачебных ошибок, допущенных на этапах лечебно-диагностического процесса у пациентов гастроэнтерологического профиля [1]. Под врачебными ошибками понимают неправильные действия врача, обусловленные недостатком знаний или несовершенством медицинской науки. Так, ошибкой считается постановка неправильного диагноза или назначение неадекватного лечения врачом, который располагал необходимыми знаниями и условиями, имел возможность распознать заболевание и провести эффективное лечение, но по каким-то причинам не воспользовался этим [2].
Сотрудники Института медицины, входящего в состав Национальной академии наук, техники и медицины США, опубликовали подробный доклад на тему диагностических ошибок на амбулаторном этапе, которые были допущены врачами всех специальностей в 2015 г. Полагают, что удельный вес этих ошибок составляет около 5%, или, другими словами, с неправильными действиями врачей столкнулся каждый 20-й пациент. Согласно этим данным, более половины ошибок были потенциально опасны для здоровья или даже угрожали жизни пациентов.
М.Б. ЩербининаБольшинство врачебных ошибок совершается без злого умысла. Однако от точности диагноза и лечебной тактики во многом зависит исход болезни, следовательно, и судьба пациента. Этим определяется цена диагностических и лечебных ошибок врача, что наиболее трагично проявляется в случаях летального исхода. Кроме того, врачебные ошибки могут стать причиной длительных страданий большого количества людей, значительно ухудшая качество их жизни.
К проблеме врачебных ошибок причастны все – отдельные врачи, организаторы здравоохранения и медицинские ассоциации. Институт медицины США предложил врачам различных специальностей присоединиться к решению этой проблемы, чтобы вместе определить наиболее распространенные ошибки и совместно разработать стратегию их предупреждения. Особенно это касается группы неэпидемической хронической патологии. Данным заболеваниям в настоящее время уделяется все большее внимание, поскольку именно они влекут за собой возрастание экономических издержек для всего общества и рассматриваются как тяжелое бремя для системы здравоохранения [3]. В этой связи болезни органов пищеварения занимают особое место. Принято считать, что диагностировать заболевания пищеварительной системы намного сложнее, чем другую терапевтическую патологию [4].
Поддерживая инициативу Института медицины США, авторы портала Medscape провели опрос экспертов разных специальностей. Опытные врачи рассказали о наиболее частых ошибках, которые допускаются в клинической практике. Одним из первых экспертов стал доктор Дэвид Джонсон, профессор медицины и заведующий кафедрой гастроэнтерологии Медицинской школы Восточной Вирджинии (Норфолк, США). В своей статье «5 диагностических ошибок у пациентов с гастроинтестинальными симптомами» (на украинском языке эту статью можно найти на сайте Украинской гастроэнтерологической ассоциации: ukrgastro.com.ua) Д.А. Джонсон (2016) привел пять ошибок в практике гастроэнтеролога и указал, как их избежать [5]. Ниже приведены краткие описания этих клинических случаев.
Ошибка № 1.
Пациентка уже здорова?
75-летнюю женщину доставили в больницу с жалобами на внезапно возникшую диарею. Накануне она получила лечение амоксициллином по поводу заболевания верхних дыхательных путей. Пациентка отрицала наличие ранее перенесенного заболевания, которое проявлялось диареей. Глутамат дегидрогеназный (ГДГ) тест на Clostridium (С.) difficile оказался позитивным. Пациентке был назначен метронидазол в дозе 500 мг 3 р/день курсом 10 дней. В процессе лечения диарея прекратилась. Через 2 недели после лечения женщина была повторно обследована с помощью ГДГ-теста на предмет эрадикации С. difficile.
Где же здесь ошибка?
Диагностика C. difficile в динамике
Почти половина пациентов, получающих лечение от псевдомембранозного колита, продолжают выделять споры C. difficile еще в течение 6 недель. И даже после успешного лечения C. difficile обнаруживается в образцах каловых масс пациентов еще несколько месяцев. Это говорит о том, что колонизация кишечника C. difficile продолжается, но уже без клинических симптомов.
Повторные позитивные образцы каловых масс пациентов, у которых после лечения от C. difficile отсутствовали симптомы диареи, необходимы для подтверждения рецидива псевдомембранозного колита. Вместе с тем использование таких повторных исследований с целью подтверждения эрадикации C. difficile не рекомендуется, особенно при отсутствии у пациента диареи.
C. difficile-позитивным пациентам и пациентам, не отвечающим на правильно назначенную антибиотикотерапию, необходимо провести эндоскопическое обследование толстой кишки. Если изменения слизистой оболочки или результаты гистологического исследования не подтверждают C. difficile-ассоциированный псевдомембранозный колит, необходимо продолжить диагностический поиск для выяснения причины диареи.
В описанном случае пациентке не назначены какие-то дополнительные диагностические процедуры. Дальнейшее ведение пациентки должно осуществляться с учетом симптоматики.
Ошибка № 2.
Загадочная боль
На консультацию обращается 24-летняя женщина с жалобами на боль в правом подреберье, которая затихает в положении лежа. Боль имеет тупой характер с периодическими покалываниями и приступами обострения. Иногда пациентка просыпается от боли ночью, особенно если поворачивается на правый бок. Интенсивность боли не зависит от приема пищи или акта дефекации. Масса пациентки – 58 кг (ИМТ=19,77 кг/м2).
Появление боли пациентка связывает с недавним путешествием. Во время долгих пеших переходов она несла своего ребенка и тяжелый рюкзак на спине, тогда впервые и почувствовала боль. Две недели назад пациентка вернулась домой, и за последние 4 дня у нее было два приступа сильной боли, которая заставила ее обратиться в отделение скорой помощи. Там пациентку осмотрели, провели лабораторные исследования (развернутый анализ крови, биохимический анализ основных показателей крови) и компьютерную томографию брюшной полости. Во время следующего визита в отделение скорой помощи пациентке было назначено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, по результатам которого патологии обнаружено не было.
Во время обследования кожа в области живота чистая, живот мягкий, перистальтика выражена. При пальпации наблюдается болезненность в правом верхнем квадранте живота. При поднятии рук и наклонах боль в этой области заметно усиливается.
Пациентке назначено HIDA-сканирование (радиоизотопное сканирование с меченными технецием производными иминодиуксусной кислоты) с холецистокинином для диагностики острого холецистита.
В чем состоит ошибка врача?
Оценка боли в животе
Согласно полученным данным анамнеза, у пациентки наблюдаются классические признаки боли передней брюшной стенки, в том числе симптом Карнетта.
Этот симптом определяют следующим образом: во время пальпации живота пациента в положении лежа врач находить самую болезненную точку на передней брюшной стенке. После этого просит пациента сложить руки на груди и, напрягая мышцы брюшного пресса, приподняться с кровати. При этом пальцы врача по-прежнему находятся в области самой болезненной точки.
Согласно гипотезе Карнетта, если боль имеет висцеральное происхождение и исходит из брюшной полости, напряжение мышц брюшного пресса вытолкнет пальцы врача и защитит брюшину от раздражения, уменьшив ощущение боли и дискомфорта. Если же боль локализуется в области брюшной стенки (париетально), от такой манипуляции она только усилится. На практике, учитывая большое количество пациентов с избыточной массой тела, можно попросить пациента согнуть шею и немного приподняться с кровати.
Этот простой тест достаточно чувствительный и специфичный. Согласно исследованиям, он позволяет избежать ненужных диагностических расходов и сэкономить на каждом случае до $900.
Пациентке не было необходимости проводить дополнительные тесты, достаточно перорального назначения нестероидных противовоспалительных препаратов и тепла на область локализации боли.
Ошибка № 3.
Злоупотребление обследованиями
На приеме 52-летний белый мужчина. Цель посещения – ежегодный медицинский осмотр. В возрасте 50 лет ему впервые была проведена колоноскопия, во время которой выявлен умеренный дивертикулез и расширение геморроидальных вен. Никаких предраковых изменений в виде полипов не обнаружено. К назначенным рутинным скрининговым лабораторным тестам пациент получил три скрининговые карты для быстрого определения скрытой крови в каловых массах. Согласно программе ежегодного скрининга по поводу рака толстой кишки, обследуемый должен отправить полученные образцы назад врачу.
Где же диагностическая ошибка?
Скрининг рака толстой кишки
Определение скрытой крови в каловых массах во время следующих обследований после первой скрининговой колоноскопии является ошибкой. При условии, что проведенная колоноскопия была качественной (врач-колоноскопист должен уметь определить аленоматозные изменения слизистой оболочки более чем в 25% случаев скрининговых колоноскопий, а сам пациент должен быть хорошо подготовлен к этому обследованию), пациенту необходимо повторять колоноскопию каждые 10 лет. Соответственно, наш пациент должен был прийти на эту процедуру повторно через 8 лет.
Другие скрининговые обследования не рекомендуется использовать, поскольку с момента первого эндоскопического обследования врач должен вести пациента согласно протоколу скрининговых колоноскопий.
Кроме того, согласно регламентирующим национальным документам США, тест на скрытую кровь не является рекомендованным методом обследования. Его место в скрининговой панели занял имеющий более высокую чувствительность и специфичность иммуногистохимический анализ каловых масс на выявление человеческого гемоглобина.
Ошибка № 4.
Верная мысль, неправильное исследование
К врачу обратилась 34-летняя женщина с жалобами на боль в эпигастрии, которая продолжается в течение последних 2 недель и усиливается после еды. Из анамнеза стало известно, что в течение последних суток у пациентки наблюдалась мелена. Во время неотложной эндоскопии в препилорическом отделе обнаружена язва размером около 1 см с признаками активного кровотечения. Выполнен эндоскопический гемостаз. В образцах биопсии антрального отдела обнаружен Helicobacter (Н.) pylori. Пациентка получала амоксициллин, кларитромицин и ингибитор протонной помпы (ИПП) в течение 10 дней. Следующие 8 недель пациентка продолжала принимать ИПП. После завершения курса лечения пациентка пришла на прием к врачу с целью осмотра и проведения серологических анализов для подтверждения эрадикации хеликобактерной инфекции.
В чем ошибся врач?
Правильная диагностика H. pylori
Плановые обследования на предмет эрадикации H. pylori-ассоциированных язв у пациентов с осложнением (например, кровотечение или перфорация) должны проводиться обязательно.
Подтверждение эрадикации H. pylori серологическими методами является ошибочным, поскольку их результаты все равно останутся положительными даже после успешной эрадикации. Категорически не рекомендуется назначать серологические исследования H. pylori пролеченным пациентам.
С этой целью можно использовать следующие исследования:
• выявление антигенов H. pylori в каловых массах;
• 13 С – мочевинный дыхательный тест.
Недавний прием ИПП может повлиять на чувствительность и специфичность несерологических тестов, поэтому рекомендуется проводить исследование не ранее чем через месяц после прекращения приема препаратов этой группы.
Ошибка № 5.
Неважная находка?
К врачу за консультацией обратился 55-летний мужчина по поводу повышенных уровней печеночных ферментов в крови, которые были обнаружены во время обычного обследования. У пациента сахарный диабет 2 типа, гиперлипидемия и морбидное ожирение (ИМТ=43 кг/м2). Уровни аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови, соответственно, составляют 50 Ед/л и 55 Ед/л, уровень глобулинов и щелочной фосфатазы в пределах нормы. Во время УЗИ была обнаружена повышенная эхогенность паренхимы печени, что говорит о ее жировой инфильтрации. Врач уверил пациента, что у него нет причин для волнения, ведь у него «только жировой гепатоз», и посоветовал пройти повторное обследование через полгода.
Где скрывается диагностическая ошибка?
Неалкогольная жировая болезнь печени
Диагноз неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) может устанавливаться пациентам со стеатозом, у которых исключаются другие причины для вторичной инфильтрации ткани (например, злоупотребление алкоголем). НАЖБП может прогрессировать в цирроз, что, вероятно, является причиной криптогенного цирроза. К факторам риска прогрессирования фиброза/цирроза относятся сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемия и старческий возраст.
Золотым стандартом диагностики пациентов с НАЖБП является биопсия печени. Однако, медицинские разработки не стоят на месте и неинвазивные методы визуализации также являются достаточно эффективными. Транзиентная эластография (FibroScan®) – это метод диагностики, позволяющий определить степень плотности ткани печени как маркер активности фиброза. Также для диагностики используются серологические маркеры, но они имеют меньшую чувствительность и специфичность. Так, тест FibroSure® состоит из шести отдельных серологических тестов, по совокупности результатов которых можно предположить степень поражения печени.
Пациенты с НАЖБП имеют высокий риск прогрессирования заболевания, а те пациенты, у которых уже обнаружены признаки фиброза или цирроза, нуждаются в активной тактике ведения и тщательного контроля со стороны врача. Ни в коем случае не следует воспринимать таких пациентов как тех, у кого «только жировой гепатоз».
Мы также не могли остаться в стороне от такой важной инициативы Института медицины США, поэтому просим вас поделиться своим клиническим опытом ведения пациентов гастроэнтерологического профиля. Свои наблюдения присылайте на e-mail: scherbinina@ua.fm либо на электронный адрес «Медичної газети «Здоров’я України»: tereshchenko@health-ua.com с пометкой «для профессора Щербининой М.Б.». Мы обязательно вынесем их на обсуждение на страницах следующих тематических номеров «Медичної газети «Здоров’я України».
Проблема профессиональных ошибок и их системный анализ остаются актуальнейшими как для клинической гастроэнтерологии, так и для всей организации здравоохранения. Выявление, всестороннее изучение врачебных ошибок и принятие мер по их устранению лежат в основе повышения качества оказания медицинской помощи.
Для начала разговора приводим описание возможных погрешностей в медикаментозной коррекции стеатореи.
Медикаментозная коррекция стеатореи
Стеаторея – повышенное выведение жиров из организма с калом. При стеаторее кал имеет жирный маслянистый блеск и плохо смывается водой. Считается, что у пациента стеаторея, если происходит потеря ≥15 г жиров с калом в течение суток. Норма – 7 г в сутки.
Почти 150 лет назад голландский врач Д. Флеш применил при лечении стеатореи у больного с сахарным диабетом водный экстракт из поджелудочной железы телят. С тех пор заместительная терапия ферментными препаратами является основным направлением в лечении больных со стеатореей. Однако на практике довольно часто назначение пациенту даже высоких доз ферментных препаратов отдельно или в сочетании с ИПП для снижения кислотности пищевого комка, поступающего в двенадцатиперстную кишку, не приводит к желаемому клиническому эффекту.
Здесь следует обратить внимание на частую ошибку врачей, которые обычно расценивают стеаторею исключительно как проявление нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В то же время возможны и иные ее причины. Так, наиболее часто стеаторея внепанкреатического происхождения развивается при билиарной недостаточности (БН).
БН ведет к нарушениям пищеварения, в первую очередь, метаболизма жиров. Известно, что желчные кислоты эмульгируют жиры, улучшая доступность к ним панкреатической липазы. Ранним клиническим проявлением БН считают плохую переносимость жирной пищи. В дальнейшем толерантность к жирной пище продолжает снижаться, появляется стеаторея, потеря массы тела. Поскольку имеет место недостаток всасывания жирорастворимых витаминов, проявляются гиповитаминозы, например, витамина D, который обусловливает возникновение остеопороза; витамина А, влияющего на состояние органа зрения, и др. В результате дисбаланса состава желчных кислот образуется билиарный сладж, со временем формируются желчные камни. БН приводит к уменьшению бактерицидности дуоденального содержимого и в связи с этим избыточному микробному заселению двенадцатиперстной кишки. Клинически это, как правило, проявляется повышенным газообразованием. Кроме того, преждевременная деконъюгация желчных кислот кишечной микрофлорой сопровождается повреждением слизистых оболочек тонкой и толстой кишки с последующим развитием реактивного воспаления, а при наличии рефлюксных процессов – билиарного рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита [6]. В кишечнике на фоне БН пищевые жиры могут соединяться с кальцием, который при этом не связывает в кишечнике щавелевую кислоту. Последняя в свободном виде попадает в кровеносное русло, где и образует соединение с постоянно присутствующим в сыворотке крови кальцием. Образовавшиеся в крови оксалаты кальция удаляются через почки. При малом количестве образуемой за сутки мочи оксалаты кальция часто откладываются в почках в виде солей либо камней [6]. Вот почему в клинической практике часто отмечается сочетание желчнокаменной и мочекаменной болезни.
В 90-е годы была сделана попытка объективно установить степень БН с помощью дуоденального зондирования путем оценки количества выделенной желчи в течение 1 часа после введения раздражителя и показателя дебита холевой кислоты, являющейся основной в пуле желчных кислот [7]. Однако в настоящее время дуоденальное зондирование как рутинный метод исследования практически не используется. Это связано с техническими особенностями проведения процедуры, отсутствием стандартизированных раздражителей, необходимостью биохимического анализа, низкой воспроизводимостью результатов исследования и расхождением их с данными рентгеноконтрастной и ультразвуковой холецистографии, а также с наличием противопоказаний при ряде заболеваний пищеварительной системы.
В то же время, чтобы определиться с причиной стеатореи достаточно оценить копрограмму пациента. При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы и снижении панкреатической липазы стеаторея представлена исключительно нейтральным жиром. Билиодигестивная стеаторея, связанная с недостатком или отсутствием поступления желчи в кишечник, представлена увеличенным количеством жирных кислот и небольшим содержанием или отсутствием нейтрального жира. Вместе с тем при высоком дефиците желчных кислот может наблюдаться развитие относительной панкреатической недостаточности, поскольку липаза также активируется желчными кислотами. В этом случае стеаторея приобретает смешанный характер.
Если стеаторея связана с БН, в терапию необходимо включить либо желчегонные препараты растительного происхождения, направленные на стимуляцию продукции желчи и улучшение ее оттока, либо препараты урсодезоксиохолевой кислоты, которые дополнительно восполняют дефицит желчных кислот, выполняя функцию замещения.
Кроме того, нужно помнить, что стеаторея может наблюдаться при целиакии, лямблиозе, избыточном микробном заселении тонкой кишки, приеме некоторых лекарственных препаратов, в частности, препарата для лечения ожирения – орлистата.
Литература
1. Щербинина М.Б., Лехан В.Н., Волчек В.В. Врачебные ошибки при диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения // Сучасна гастроентерологія. – № 1 (33). – 2007. – С. 87-93.
2. Постовит В.А. О диагностических ошибках // Клин. мед. – Т. 69. – № 9. – 1991. – С. 99-103.
3. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2002 г. – Копенгаген: ЕРБ ВОЗ, 2002. – 156 с.
4. Ткаченко Е.И., Лисовский В.А. Ошибки в гастроэнтерологии. – СПб: Невский диалект, 2002. – 397 с.
5. http://www.medscape.com/features/slideshow/diagnostic-errors/gastroenterology?nlid=100083_3243&src=WNL_mdplsfeat_160216_mscpedit_imed&uac=172892MX&spon=18&impID=993136&faf=1#page=11
6. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей. – М.: Медицинское информационное агентство, 2011. – 880 с.
7. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М., Неронов В.А. Билиарная недостаточность. – М.: ИТ «АдамантЪ», 2008. – 232 с.