29 серпня, 2019
Рекомендації Американської колегії гастроентерологів з лікування синдрому подразненого кишечнику
Синдром подразненого кишечнику (СПК) є найпоширенішим гастроінтестинальним функціональним розладом (ГІФР), що уражає 10-12% дорослих [1, 2]. Хоча СПК може виникати в осіб будь-якого віку та статі, найбільш типовим є розвиток цього стану в жінок віком до 50 років [2, 3]. СПК характеризується рецидивуючим болем у животі, змінами випорожнень, здуттям живота. Діагноз СПК встановлюється на основі ретельно зібраного анамнезу, ключових симптомів, фізикального обстеження та результатів низки діагностичних тестів [4-6].
Виокремлюють 4 основні підтипи СПК залежно від домінуючого стану функції спорожнення кишечнику: СПК із запором (СПК-С, де С – constipation, запор); СПК із діареєю (СПК-D, де D – diarrhea, діарея); СПК зі змішаною симптоматикою (СПК-М, де М – mixed, змішана); некласифікований СПК [5].
Менеджмент СПК супроводжується значними фінансовими витратами [7] і потребою в тривалому амбулаторному лікуванні [8], виконанні діагностичних обстежень і хірургічних втручань [9]. Дослідження показали, що СПК порушує працездатність і погіршує якість життя хворих [11, 12].
З огляду на клінічну гетерогенність, типову для цього захворювання, та відсутність універсального лікування, ефективного для всіх пацієнтів, доступні терапевтичні методи ґрунтуються на корекції домінуючих симптомів (зміни функції спорожнення кишечнику, біль у животі, здуття) [4-6]. Ведення пацієнтів із СПК ускладнюється тим, що наразі в США немає затвердженого протоколу терапії, не всі хворі відповідають на лікування, а пацієнти з однаковими симптомами часто реагують на медичні втручання по-різному. Утім, із часу виходу попередньої редакції настанов Американської колегії гастроентерологів (АКГ) щодо ведення СПК з’явилися нові терапевтичні стратегії [4], вони представлені в цьому документі.
Робочою групою АКГ було проведено пошук у базах даних MEDLINE (1946 – липень 2017), EMBASE та EMBASE Classic (1947 – липень 2017), PsychINFO (1806 – липень 2017) та центральному Кокранівському реєстрі контрольованих досліджень за низкою відповідних ключових слів, словосполучень і термінів. Вплив втручань представлено як відносний ризик (ВР) відсутності зменшення симптомів СПК або абдомінального болю та 95% довірчий інтервал (ДІ) зазначеного показника.
Фізичні вправи, харчування та спеціалізовані дієти
Фізичні вправи
Для зменшення вираженості симптомів пацієнтам із СПК рекомендуються фізичні вправи (клас рекомендації: слабка; якість доказів: дуже низька).
Дослідження показують, що фізична активність запобігає розвитку різноманітних гастроентерологічних симптомів [35, 36] та характеризується зворотним зв’язком із часом кишкового транзиту [37]. Daley та співавт. [38] показали, що 12 тиж фізичних вправ у пацієнтів із СПК забезпечували статистично достовірне зменшення вираженості запорів, але не інших компонентів цього розладу (болю в животі, діареї, загальної вираженості симптоматики), а також не покращували якості життя. У дослідженні Johannesson і співавт. [39] фізичне навантаження сприяло зменшенню вираженості симптоматики СПК [40].
Харчування та дієти
Для зменшення вираженості симптомів пацієнтам із СПК рекомендується дієта з низьким вмістом коротколанцюгових вуглеводів (ДНВКВ) (клас рекомендації: слабка; якість доказів: дуже низька).
Безглютенова дієта або дієта з виключенням певних продуктів на основі рівнів антитіл до харчових продуктів або тесту активації лейкоцитів не рекомендується для зменшення вираженості симптомів пацієнтам із СПК (клас рекомендації: слабка; якість доказів: дуже низька).
Більшість пацієнтів із СПК асоціюють розвиток чи посилення симптомів із вживанням їжі. Хоча істинна харчова алергія в пацієнтів із СПК є нетиповою, випадки харчової непереносимості чи гіперчутливості зустрічаються досить часто. До 90% пацієнтів із СПК виключають з раціону певні продукти з метою зменшити симптоми або уникнути їх появи [41].
Для покращення стану пацієнтів із СПК запропоновано велику кількість дієт, при цьому найбільша доказова база наявна для двох із них – ДНВКВ, при застосуванні якої обмежують ферментовані олігосахариди, дисахариди, моносахариди та поліоли, а також для безглютенової дієти. У метааналізі 7 рандомізованих контрольованих досліджень (РКД; n=397) [43-49] було виявлено зниження симптомів СПК на тлі ДНВКВ, хоча в трьох із цих РКД [43, 44, 47] не було зафіксовано статистично достовірних переваг ДНВКВ.
У наявних РКД безглютенова дієта та дієта відповідно до рівнів антитіл до харчових продуктів і тесту активації лейкоцитів не характеризувалися перевагами при СПК [54-57].
Харчові волокна
Для зменшення вираженості симптомів пацієнтам із СПК рекомендується вживання харчових волокон (клас рекомендації: сильна; якість доказів: помірна).
Для зменшення вираженості симптомів пацієнтам із СПК рекомендується вживання псиліуму, але не пшеничних висівок (клас рекомендації: сильна; якість доказів: помірна).
Було зафіксовано статистично достовірний сприятливий вплив застосування харчових волокон на прояви СПК (ВР=0,87; 95% ДІ 0,80-0,94). На відміну від псиліуму [60-63, 66, 67, 70], висівки не мали значної дії на стан пацієнтів із СПК [58, 59, 64, 65, 69, 70].
Втручання, що модифікують мікробіоту
Пребіотики та синбіотики
Пребіотики та синбіотики не рекомендуються для зменшення вираженості симптомів у пацієнтів із СПК (клас рекомендації: слабка; якість доказів: дуже низька).
Концепція застосування модифікації мікробіоти кишечнику при СПК виникла на тлі спостережень, що схожі на СПК симптоми розвиваються після інфекційних захворювань [73] та внаслідок надмірного росту бактерій у тонкому кишечнику [74]. Крім того, певні симптоми СПК (здуття живота, сповільнення кишкового транзиту, відчуття раннього насичення) асоціюються зі специфічними профілями мікробіоти кишечнику [77, 78].
У попередньому виданні консенсусу досліджень пребіотиків при СПК виявлено не було [4]. Оновлений пошук виявив одне РКД [80] за участю пацієнтів із СПК-D, які приймали пребіотики чи плацебо протягом 8 тиж. У групі пребіотика відзначалося достовірно більш виражене зниження болю в животі та флатуленції.
Що стосується синбіотиків, то в одному з досліджень застосування комплексного препарату на основі Lactobacillus acidophilus та Lactobacillus helveticus, біфідобактерій, вітамінів і фітоекстрактів протягом 2 тиж мало наслідком покращення перебігу СПК (стійкі симптоми збереглися у 20,6% пацієнтів групи лікування та 88,2% учасників групи контролю) [81]. В іншому дослідженні протягом 8 тиж використовувалися Bifidobacterium lactis у комбінації з харчовими волокнами [82]. Ефект також був сприятливим, проте узагальнений аналіз цих досліджень не підтвердив статистичну достовірність результатів.
Пробіотики
Для зменшення вираженості симптомів, у тому числі здуття живота та флатуленції, пацієнтам із СПК рекомендується вживання пробіотиків (клас рекомендації: слабка; якість доказів: низька).
За результатами 53 РКД (n=5545) [47, 83-134], пробіотики були більш ефективними, ніж плацебо, в лікуванні СПК (ВР=0,81; 95% ДІ 0,74-0,88). Ці засоби чинили сприятливий вплив на загальну оцінку симптоматики СПК, рівень болю в животі, вираженість здуття та флатуленції.
Антибіотики
Рифаксимін – антибіотик, що не всмоктується, – рекомендується для зменшення вираженості симптомів, у тому числі здуття живота, в пацієнтів із СПК без запору (клас рекомендації: слабка; якість доказів: помірна).
Згідно з даними 9 РКД (n=2845) [135-142], антибіотикотерапія зменшувала симптоматику СПК у порівнянні з плацебо (ВР=0,79; 95% ДІ 0,70-0,90). У 6 дослідженнях [137, 139-142] використовувався рифаксимін. За частотою розвитку побічних ефектів рифаксимін та плацебо не відрізнялися [143].
Спазмолітики
Для зменшення вираженості симптомів при СПК рекомендуються певні спазмолітики (наприклад, дротаверину гідрохлорид).
Спазмолітики досліджувалися у 26 РКД [60, 63, 64, 149-171] за участю пацієнтів із СПК (n=2811). Спазмолітична терапія характеризувалася статистично значущим впливом на зменшення симптомів СПК (ВР=0,65; 95% ДІ 0,56-0,76).
! Дротаверин було вивчено у 2 РКД [149, 151] за участю 150 пацієнтів. Препарат виявився ефективнішим за плацебо (ВР=0,31; 95% ДІ 0,19-0,50). Мебеверин, тримебутин, пірензипін, алверин, роциверин, прифіній і пропінокс не мали статистично достовірного впливу на симптоми СПК.
Олія м’яти перцевої
Для зменшення вираженості симптомів при СПК рекомендується олія м’яти перцевої (клас рекомендації: слабка; якість доказів: низька).
Олія м’яти перцевої як засіб лікування СПК вивчалася в 7 РКД (n=634) [172-178]. Метааналіз показав, що цей засіб характеризується перевагою над плацебо (ВР=0,54; 95% ДІ 0,39-0,76).
Антидепресанти
Для зменшення вираженості симптомів при СПК рекомендуються трициклічні антидепресанти (ТЦА) (клас рекомендації: сильна; якість доказів: висока).
Для зменшення вираженості симптомів при СПК рекомендуються селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) (клас рекомендації: слабка; якість доказів: низька).
Як і інші ГІФР, СПК може бути проявом дискоординації осі «мозок – кишечник» [5, 6]. Такі порушення включають розлади обробки сенсорних сигналів, що призводить до вісцеральної та центральної гіперчутливості [183]. Значна поширеність коморбідних психологічних розладів, у тому числі тривожності, депресій і соматизації, у пацієнтів із СПК [184, 185] спричинила вивчення засобів центральної дії, а саме нейромодуляторів та психотерапії, у лікуванні цього синдрому. Найчастіше застосовуваними в лікуванні ГІФР класами центральних нейромодуляторів є ТЦА та СІЗЗС. Крім впливу на центральний компонент болю та психологічний стан, ТЦА та СІЗЗС здатні модифікувати функцію кишечнику. Так, ТЦА покращують стан за умов проносу, сповільнюючи шлунково-кишковий транзит, натомість СІЗЗС, пришвидшуючи останній, полегшують запори [186, 187].
Загалом було виявлено 18 РКД (n=1127) [63, 188-204], присвячених застосуванню антидепресантів при СПК. Ці препарати (ТЦА та СІЗЗС) виявилися ефективними в лікуванні симптомів СПК (ВР=0,66; 95% ДІ 0,57-0,76), зокрема болю в животі [189, 193, 195-198, 204] (ВР=0,62; 95% ДІ 0,43-0,88). ТЦА вивчалися у 12 РКД (n=787) [63, 188-194, 197, 200, 201, 204], демонструючи сприятливий ефект частіше, ніж плацебо (ВР=0,65; 95% ДI 0,55-0,77). СІЗЗС, що призначалися в 7 РКД (n=356) [195, 196, 198-200, 202, 203], також виявили статистично достовірний ефект у порівнянні з плацебо (ВР=0,68; 95% ДІ 0,51-0,91).
Частина доказів здатності антидепресантів нівелювати симптоми СПК походить із високоякісних РКД з вивчення ефективності інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну – дулоксетину і мілнаципрану [205-209], жоден з яких не вивчався в РКД за участю хворих на СПК. Однак невелике дослідження за участю 13 пацієнтів із СПК та генералізованим тривожним розладом показало багатообіцяючий сприятливий вплив дулоксетину [210].
Частота побічних ефектів була вищою в групі антидепресантів порівняно з плацебо (ВР=1,56; 95% ДІ 1,23-1,98) [188-191, 193, 195, 199, 201]. Найчастішими побічними ефектами ТЦА виступали сонливість і сухість у роті.
Психотерапія
Для зменшення вираженості симптомів при СПК рекомендуються певні види психотерапії (когнітивна поведінкова терапія, релаксаційна терапія, гіпнотерапія, багатокомпонентна психотерапія) (клас рекомендації: слабка; якість доказів: дуже низька).
Психотерапевтичному лікуванню СПК було присвячено 36 РКД (n=2487) [194, 211-243]. Пацієнти, які підлягали психотерапії, частіше досягали покращення, ніж хворі, у яких не застосовувався цей метод (ВР=0,69; 95% ДІ 0,62-0,76). Більш ефективними, ніж лікування групи контролю, виявилися когнітивна поведінкова терапія, релаксаційна терапія, багатокомпонентна психотерапія, гіпнотерапія та динамічна психотерапія.
Просекреторні засоби
Лоперамід
Лоперамід не рекомендується для зменшення вираженості симптомів пацієнтам із СПК (клас рекомендації: сильна; якість доказів: дуже низька).
У наявних 2 дослідженнях за участю 42 пацієнтів із СПК-D та СПК-М [259, 260] не відзначалося статистично достовірного ефекту лопераміду в порівнянні з плацебо (ВР=0,42; 95% ДІ 0,14-1,42).
Поліетиленгліколь (ПЕГ, макрогол)
ПЕГ не рекомендується для зменшення вираженості симптомів у пацієнтів із СПК (клас рекомендації: слабка; якість доказів: низька).
ПЕГ є широкодоступним осмотичним проносним засобом, що не всмоктується в кишечнику. Ефективність цього засобу при запорах підтверджена РКД [273], однак дія ПЕГ при СПК-С вивчена мало (2 РКД). У дослідженнях ПЕГ при СПК були отримані різні результати: в одному з них [274] не було зафіксовано статистично достовірного збільшення частоти дефекацій, зменшення болю чи дискомфорту при прийомі ПЕГ у порівнянні з плацебо, натомість в іншому [275] відзначалося зростання кількості дефекацій через 4 тиж лікування, але впливу на біль і дискомфорт також виявлено не було. До того ж серед пацієнтів групи ПЕГ спостерігалася тенденція до збільшення здуття, а кількість побічних ефектів (біль у животі, пронос) була дещо вищою, ніж у групі плацебо [275].
5-аміносаліцилати (5-АС)
5-АС не рекомендуються для зменшення вираженості симптомів СПК (клас рекомендації: слабка; якість доказів: низька).
Відповідно до результатів деяких досліджень [276-278], у частини пацієнтів із СПК відзначаються запалення низького ступеня й імунна активація. У зв’язку із цим виникла гіпотеза, що протизапальні засоби на кшталт тих, що вживаються при запальних захворюваннях кишечнику [279, 280], можуть бути ефективними й при СПК.
До узагальненого аналізу було включено 3 РКД [281-283] за участю 464 пацієнтів, у яких застосовувався месаламін. Хоча при первинному аналізі було виявлено сприятливий вплив месаламіну на симптоми СПК (ВР=0,85; 95% ДІ 0,75-0,97), подальші обчислення показали, що цей ефект не є статистично достовірним.
Стаття друкується в скороченні.
Ford A. C., Moayyedi P., Chey W. D. et al. for the ACG Task Force on Management of Irritable Bowel Syndrome. American college of gastroenterology monograph on management of Irritable Bowel syndrome. Am J Gastroenterol (2018); 113: 1-18.
Переклала з англ. Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (458-459), липень 2019 р.