30 серпня, 2019
Современные подходы к медикаментозному лечению глаукомы: максимальная медикаментозная терапия глаукомы
Научно-практическая конференция с международным участием «Филатовские чтения – 2019», состоявшаяся 23-24 мая в Одессе, включала лекции, сателлитные симпозиумы, постерные доклады и серию офтальмологических мастер-классов.
Одним из наиболее важных направлений работы мероприятия было ведение пациента с глаукомой. Именно этому вопросу посвятил свой доклад заведующий кафедрой офтальмологии Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Павел Андреевич Бездетко.
Традиционно высокий интерес к проблеме глаукомы объясняется чрезвычайной медицинской и социальной значимостью. С социальной точки зрения данная проблема особенно важна тем, что глаукома занимает лидирующее место в статистике необратимой слепоты и слабовидения. Согласно прогнозам, до 2020 г. число больных глаукомой достигнет 79 млн, 11 млн из которых полностью ослепнут. Более того, считается, что реальные масштабы распространенности глаукомы примерно вдвое выше расчетных.
Целью лечения глаукомы является замедление развития нейропатии, преимущественно путем снижения внутриглазного давления (ВГД). Согласно рекомендациям Европейского глаукомного общества (2014), алгоритм лечения глаукомы включает медикаментозные методы (препараты 1-го и 2-го ряда) и лазерные вмешательства. Однако даже после самых совершенных лазерных и хирургических операций глаукома может сохраняться, нейропатия – прогрессировать, а офтальмотонус – превышать пределы допустимого уровня. Так, в исследовании Г. И. Должич и Е. Н. Осиповой (2008) после селективной и аргон-лазерной трабекулопластики лишь на 48,3% глаз была достигнута нормализация ВГД без гипотензивных средств. В связи с этим медикаментозная терапия глаукомы остается неотъемлемой частью как терапевтического, так и хирургического лечения.
В настоящее время принципы лечения глаукомы не изменились: базисным элементом терапевтической стратегии является снижение ВГД. Однако выбор гипотензивных препаратов крайне велик, что зачастую осложняет работу офтальмолога-клинициста.
Что же представляет собой целевое ВГД? Существует несколько отличных друг от друга определений. Так, согласно подходу Европейского общества глаукомы, целевое ВГД – это то среднее ВГД, полученное при лечении, которое, как ожидается, предотвратит дальнейшее глаукоматозное поражение глаза. В соответствии с позицией Американского общества офтальмологии, целевое ВГД – это диапазон ВГД, достаточный для прекращения прогрессирующего повреждения, вызванного давлением. В терминах Всемирной ассоциации глаукомы целевое ВГД определяется балансом рисков лечения и снижения качества жизни вследствие падения зрения из-за глаукомы. В общем, целевой диапазон ВГД является динамичной концепцией, поэтому должен быть индивидуализирован и должен постоянно переоцениваться с учетом стадии заболевания, факторов риска, ожидаемой продолжительности жизни, социальных особенностей. При выборе лечения следует учитывать тот факт, что наиболее масштабные потери ганглиозных клеток сетчатки происходят на начальной стадии глаукомы, поэтому именно тогда необходимо агрессивное лечение.
Рациональная тактика ведения больных предусматривает соблюдение основных принципов лечения. Как правило, начинать следует с монотерапии. Сегодня в офтальмологии применяют пять классов препаратов, снижающих ВГД, которые можно разделить на вещества, уменьшающие выработку внутриглазной жидкости (ВГЖ), а именно α-агонисты, β-блокаторы, селективные β-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, и вещества, стимулирующие ее отток (α-агонисты, синтетические простагландины).
У 75% пациентов с глаукомой монотерапия не способна обеспечить достижения и поддержания целевого ВГД после двух лет терапии, в связи с чем эти больные нуждаются в замене препарата или добавлении второго действующего вещества. Указанную статистику подтверждают данные исследования The Ocular Hypertension Study, согласно которым через пять лет лечения большинство пациентов применяют два или более двух препаратов. В связи с этим возник термин «максимальная медикаментозная терапия глаукомы» (ММТГ), предусматривающий обеспечение максимальных преимуществ медикаментозной терапии при сохранении качества жизни. Можно сказать, что ММТГ – это своего рода искусство достижения наилучшего возможного терапевтического результата с помощью лекарств, предполагающего исключение токсичности и неудобств для пациента. Первый шаг при назначении ММТГ – убедиться, что пациент способен придерживаться назначенного режима лечения, так как увеличение количества препаратов и инстилляций негативно влияет на комплайенс. Таким образом, не рекомендуется назначать более двух видов глазных капель, поскольку это может значительно снизить приверженность к лечению в целом. Данные понятия обосновывают целесообразность назначения фиксированных комбинаций (ФК) гипотензивных средств.
ФК играют значительную роль в снижении кратности назначения капель и повышении гипотензивной эффективности: путем снижения воздействия консервантов, что улучшает переносимость препарата; благодаря устранению эффекта вымывания, связанного с недостаточным временным интервалом между несколькими инстилляциями; посредством упрощения схемы лечения, которая способствует соблюдению режима лечения и, как следствие, стабилизации ВГД. Есть два пути к назначению ФК: переход на ФК с неэффективной монотерапии и добавление ФК к неэффективной монотерапии.
С 2013 г. на мировом фармацевтическом рынке представлена ФК Симбринза («Новартис Фарма»), содержащая бримонидин и бринзоламид. Данная комбинация одобрена американским Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) и характеризуется высокой гипотензивной эффективностью: обеспечивает устойчивое снижение ВГД примерно на 37% от исходного уровня. Немаловажно, что Симбринза эффективно снижает ВГД на протяжении суток, в т. ч. ночью. T. Aung и соавт. (2014) показали, что эффективность комбинации бримонидина и бринзоламида значительно превышает аналогичный показатель монотерапии каким-либо из названных агентов, а безопасность ФК находится на уровне безопасности отдельных ее компонентов. В исследовании S. A. Gandolfi и соавт. (2014) было продемонстрировано, что гипотензивное действие ФК бримонидин/бринзоламид находится на уровне гипотензивного действия сочетания отдельных инстилляций этих активных веществ.
Бримонидин и бринзоламид приводят к снижению ВГД у больных с открытоугольной глаукомой и офтальмогипертензией прежде всего путем подавления образования ВГЖ, однако с помощью разных механизмов.
α-агонист бримонидин снижает ВГД благодаря двойному действию: уменьшению продуцирования водянистой влаги цилиарным телом вследствие угнетения аденилатциклазы, а также благодаря усилению увеосклерального оттока. Переносимость препарата обычно хорошая, в единичных случаях отмечаются гиперемия конъюнктивы, ощущение жжения в глазу, сухость во рту, сонливость. Следует отметить, что бримонидин можно отнести к препаратам прямого нейропротекторного действия.
Бринзоламид ингибирует фермент карбоангидразу в цилиарном теле, что снижает образование ионов бикарбоната и натрия с дальнейшим снижением выработки камерной влаги.
Рекомендуемая доза препарата Симбринза составляет 1 каплю в пораженный глаз 2 р/сут. Контактные линзы можно надевать через 15 минут после инстилляции этих капель. Наиболее частыми побочными реакциями на данный препарат являются гиперемия глаза и реакции аллергического типа.
Симбринзу следует назначать при потребности в снижении ВГД более чем на 30%; в случае необходимости уверенного, гарантированного и длительного снижения ВГД при ограниченных возможностях наблюдения за больными и регулярного контроля ВГД; во всех случаях, когда необходима ФК без β-блокатора.
Преимущества Симбринзы – это высокая гипотензивная активность (снижение ВГД на 37%, или приблизительно на 10 мм рт. ст.), отсутствие в составе β-блокатора (единственная подобная ФК), тройной механизм нейропротекции (повышение уровня нейротрофического фактора мозга, антагонизм к NMDA-рецепторам, улучшение перфузионного давления зрительного нерва).
Таким образом, агрессивный контроль ВГД является краеугольным камнем лечения и предупреждения прогрессирования глаукомы. Рекомендованным стартовым лечением является гипотензивная монотерапия, однако у большинства пациентов не удается достичь целевого ВГД с помощью одного препарата. С другой стороны, увеличение количества медикаментов снижает приверженность к лечению, не позволяя достичь целевых показателей. Это обусловливает необходимость применения ФК, в частности препарата Симбринза (бримонидин/бринзоламид), выраженно снижающего ВГД и обеспечивающего тройную нейропротекцию.
Подготовила Лариса Стрильчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (458-459), липень 2019 р.