29 червня, 2016
Новое в профилактике, диагностике и лечении желчнокаменной болезни
Практическое руководство Европейской ассоциации по изучению печени (EASL, 2016)
Желчнокаменную болезнь (ЖКБ, холелитиаз) обнаруживали у людей на протяжении многих веков. Известно, что заболевание может протекать бессимптомно или сопровождаться разнообразными диспепсическими и болевыми проявлениями с развитием осложнений. Быстрое увеличение распространенности ЖКБ отмечено во второй половине XX столетия преимущественно в промышленно развитых странах. Так, в это время холелитиаз выявляется у 10-15% взрослого населения Европы и США. Это одно из самых распространенных и финансово затратных для лечения заболеваний пищеварительной системы, требующих госпитализации. В мире по поводу этого заболевания ежегодно оперируют 2,5 млн человек. И все же удаление желчного пузыря не решает проблему ЖКБ. Необходимо подчеркнуть, что течение заболевания имеет комплексный характер. В патологическом процессе образования желчных камней кроме билиарной системы активную роль играют печень и кишечник. Примерно у 40% пациентов после холецистэктомии сохраняются или через какое-то время возникают нарушения работы пищеварительной системы, прямо или косвенно связанные с самой операцией, а также заболевания, прогрессирующие после операции. Это значительно снижает качество жизни пациентов. Имеются данные, что холецистэктомия повышает риск развития аденоматозных полипов и рака толстой кишки, желудка, печени.
М.Б. ЩербининаК сожалению, многие врачи до сих пор рассматривают ЖКБ как хирургическую патологию. Однако последние годы ситуация начинает меняться. Основанием для пересмотра существующего понимания ЖКБ явились успехи, достигнутые в изучении билиарного литогенеза. Благодаря современной ультразвуковой технике и усилению терапевтических подходов стало возможным определение начальных проявлений ЖКБ в виде билиарного сладжа. На этой стадии с помощью медикаментозной терапии, направленной на нормализацию обмена холестерина и восстановление сократительной функции желчного пузыря (препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), средства, усиливающие холерез и холецистокинез), удается в сравнительно короткие сроки (от 1 до 3 мес) нивелировать макроскопические изменения в структуре желчи. Большое внимание уделяется научным достижениям в изучении белков и генов, регулирующих метаболизм желчных кислот, фосфолипидов и холестерина. В экспериментальных моделях на мышах были открыты несколько генов, отвечающих за предрасположенность к образованию холестериновых камней. В этой связи в терапии ЖКБ обсуждаются возможности направленной модификации (таргетинга) генов. Результаты клинических наблюдений, опубликованные в зарубежной и отечественной литературе, указывают на то, что в последние 45-50 лет заболеваемость холелитиазом каждые 10 лет удваивается. Социальный аспект ЖКБ подчеркивают данные статистики о значительном общем «омоложении» и изменении гендерного соотношения пациентов за счет увеличения количества мужчин. Согласно прогнозам, глобальная эпидемия ожирения и метаболического синдрома приведет к дальнейшему повышению распространенности ЖКБ во всем мире. Научные достижения, которые улучшили наше представление о ЖКБ и предоставили новые возможности для ее эффективного лечения, должны послужить основой для понимания тактики ведения пациентов.
Мы надеемся, что новое Практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению ЖКБ, принятое EASL (2016), поможет лучше понять особенности этого заболевания широкому кругу врачей (гастроэнтерологам, терапевтам, врачам общей практики и смежных специальностей), а также организаторам здравоохранения для качественного улучшения диагностики и проведения эффективных лечебных и профилактических мероприятий у этих пациентов. Предлагаем вниманию читателей краткий обзор основных моментов этого документа.
Профилактика ЖКБ
Первичная профилактика в общей популяции
Можно ли предотвратить развитие ЖКБ?
Здоровый образ жизни и питание, регулярная физическая активность и поддержание идеальной массы тела могут предотвратить формирование холестериновых желчных и симптомных камней.
Рекомендуется ли фармакотерапия для профилактики ЖКБ в общей популяции?
Фармакологическая профилактика ЖКБ в общей популяции не рекомендуется.
Первичная профилактика в группах риска
Когда для профилактики камнеобразования у пациентов с ожирением следует назначать УДХК?
УДХК может быть рекомендована в ситуациях, ассоциированных с быстрым снижением веса (например, диета с очень низким содержанием калорий, бариатрическая операция); препарат назначается в дозе не менее 500 мг/сут до стабилизации массы тела.
Следует ли выполнять профилактическую холецистэктомию во время бариатрической операции у пациентов с ожирением, у которых предполагается быстрое снижение веса?
Профилактическая холецистэктомия не должна рутинно выполняться во время бариатрической операции.
Показана ли первичная профилактика ЖКБ путем назначения УДХК пациентам, получающим соматостатин или его аналоги?
У пациентов, находящихся на долгосрочной терапии соматостатином или его аналогами, для профилактики формирования холестериновых желчных камней может назначаться сопутствующая терапия УДХК.
Показана ли первичная профилактика при полном парентеральном питании?
Находящиеся на полном парентеральном питании пациенты имеют повышенный риск формирования желчного сладжа, тем не менее рекомендации по профилактике в данной клинической ситуации не разработаны.
Существуют ли показания к фармакологической или хирургической профилактике камнеобразования при гормональной заместительной терапии (ГЗТ)?
Врачи, назначающие ГЗТ, должны учитывать, что она повышает риск формирования желчных камней. Рекомендации по фармакологической или хирургической профилактике ЖКБ при ГЗТ на сегодняшний день отсутствуют.
Профилактика рецидивных камней в желчных протоках
Существуют ли эффективные стратегии профилактики формирования рецидивных камней в желчных протоках?
Общие рекомендации по фармакологической профилактике рецидивных камней в желчных протоках не разработаны.
Диагностика ЖКБ
Когда следует подозревать симптомную ЖКБ?
Характерные симптомы ЖКБ, а именно эпизодические приступы интенсивной боли в правом верхнем квадранте живота или эпигастрии длительностью не менее 15-30 мин с иррадиацией в правую часть спины или плечо и положительной реакцией на аналгетики, следует идентифицировать по данным анамнеза и при физикальном обследовании.
Какой метод визуализации больше всего подходит для диагностики ЖКБ?
Пациентам с недавней желчной коликой в анамнезе следует выполнять абдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) (высокое качество доказательств, сильная рекомендация).
При обоснованном клиническом подозрении на ЖКБ и отрицательных результатах абдоминального УЗИ может быть проведено эндоскопическое УЗИ или магнитно-резонансная визуализация.
При помощи каких методов диагностируется острый холецистит?
Острый холецистит следует подозревать у пациента с лихорадкой, интенсивной болью в правом верхнем квадранте живота в течение нескольких часов, а также болью и болезненностью при пальпации правого верхнего квадранта живота (симптом Мерфи) (среднее качество доказательств, сильная рекомендация).
При подозрении на острый холецистит с учетом выраженной симптоматики может быть проведена компьютерная томография.
Фармакотерапия ЖКБ
Следует ли назначать пероральную терапию желчными кислотами для растворения камней в желчном пузыре?
Литолиз с применением желчных кислот в монотерапии или в сочетании с экстракорпоральной ударноволновой литотрипсией при конкрементах в желчном пузыре не рекомендуется (среднее качество доказательств, сильная рекомендация).
Как следует лечить пациента с желчной коликой?
При желчной колике показаны нестероидные противовоспалительные препараты.
Кроме того, могут назначаться спазмолитики (например, бутилскополамин), а в случае тяжелых симптомов – опиоиды (например, бупренорфин).
Следует ли рутинно назначать антибиотики при остром холецистите?
При легких симптомах острого холецистита (без холангита, бактериемии/сепсиса, абсцесса и перфорации) антибиотики не рекомендуются.
Хирургическое удаление камней в желчном пузыре
Какое лечение используется при симптомном холелитиазе?
Для лечения симптомных камней в желчном пузыре предпочтительным методом является холецистэктомия (среднее качество доказательств, сильная рекомендация).
Следует ли оперировать пациентов с бессимптомными камнями в желчном пузыре?
Рутинное хирургическое лечение пациентов с бессимптомными камнями в желчном пузыре не рекомендуется.
Показана ли холецистэктомия пациентам с «фарфоровым» желчным пузырем?
Бессимптомным пациентам с «фарфоровым» желчным пузырем можно выполнять холецистэктомию.
Показана ли операция при полипах желчного пузыря?
Холецистэктомия должна проводиться у пациентов с полипами желчного пузыря размерами ≥1 см независимо от наличия конкрементов или симптомов (среднее качество доказательств, сильная рекомендация).
Холецистэктомия также может выполняться у пациентов с бессимптомным холелитиазом и полипами в желчном пузыре размерами 6-10 мм или в случае роста полипов.
Холецистэктомия может рекомендоваться бессимптомным пациентам с первичным склерозирующим холангитом и полипами желчного пузыря независимо от их размеров.
Пациентам с бессимптомным холелитиазом и полипами желчного пузыря размерами ≤5 мм холецистэктомия не показана (среднее качество доказательств, сильная рекомендация).
Рекомендована ли холецистэктомия пациентам, подвергающимся другим хирургическим вмешательствам?
Пациентам с бессимптомной ЖКБ, подвергающимся абдоминальным хирургическим вмешательствам (включая бариатрические операции, трансплантацию почки или поджелудочной железы), рутинная одновременная холецистэктомия не рекомендуется.
У пациентов с симптомным холелитиазом, находящихся в раннем послеоперационном периоде после трансплантации сердца или легкого, холецистэктомию следует по возможности отложить.
Следует ли предлагать профилактическую холецистэктомию пациентам с наследственным сфероцитозом или серповидноклеточной анемией?
У пациентов с наследственным сфероцитозом или серповидноклеточной анемией, имеющих асимптомный холелитиаз, холецистэктомия может быть проведена во время спленэктомии. У пациентов с серповидноклеточной анемией и бессимптомным холелитиазом дополнительным аргументом для профилактической холецистэктомии во время других абдоминальных операций является исключение диагностической неопределенности в случае серповидноклеточных кризов.
Какое дополнительное обследование необходимо провести перед плановой холецистэктомией?
Кроме абдоминального УЗИ для подтверждения холелитиаза другие рутинные исследования не являются необходимыми (среднее качество доказательств, сильная рекомендация).
В отдельных случаях могут быть проведены печеночные биохимические тесты.
Какой доступ должен рутинно использоваться при холецистэктомии – открытый или лапароскопический?
При симптомном холелитиазе, включая острый калькулезный холецистит, стандартной операцией является лапароскопическая холецистэктомия (высокое качество доказательств, сильная рекомендация).
Следует ли проводить открытую или лапароскопическую холецистэктомию у пациентов с циррозом?
У пациентов с симптомным холелитиазом и циррозом печени (А или В стадии по Чайлд-Пью) предпочтительным методом является лапароскопическая холецистэктомия (среднее качество доказательств, сильная рекомендация).
Существует ли альтернатива лапароскопической холецистэктомии для лечения пациентов с симптомным холелитиазом?
Альтернативой лапароскопической холецистэктомии является минилапаротомия-холецистэктомия (лапаротомия <8 см) (высокое качество доказательств, сильная рекомендация).
Лапароскопическая холецистэктомия
Какое количество и какие размеры портов следует использовать для проведения лапароскопической холецистэктомии?
Лапароскопическая холецистэктомия должна проводиться с использованием 4 портов, при этом 2 порта должны быть не менее 10 мм и 2 порта – не менее 5 мм в диаметре.
Необходима ли рутинная антибиотикопрофилактика перед плановой лапароскопической холецистэктомией?
Рутинная профилактика перед плановой лапароскопической холецистэктомией не является необходимой.
Существует ли необходимость в рутинной или избирательной интраоперационной холангиографии во время холецистэктомии у пациентов с низким риском формирования конкрементов в общем желчном протоке?
Для таких пациентов интраоперационная холангиография не является необходимой.
Показан ли переход на открытую холецистэктомию у пациентов, у которых желчные камни попали в брюшную полость и не были извлечены?
Интраоперационная потеря не является показанием для перехода на открытую операцию.
Можно ли безопасно проводить лапароскопическую холецистэктомию амбулаторно?
У пациентов без системных заболеваний амбулаторная лапароскопическая холецистэктомия может быть такой же безопасной, как и операция с оставлением пациента на ночь.
Когда следует проводить лапароскопическую холецистэктомию пациентам с неосложненной желчной коликой?
У пациентов с неосложненной желчной коликой холецистэктомия должна быть выполнена как можно раньше.
Как следует лечить пациентов с острым холециститом?
Пациентам с острым холециститом показана ранняя лапароскопическая холецистэктомия (предпочтительно в пределах 72 ч после госпитализации), которую должны проводить хирурги с адекватным опытом (высокое качество доказательств, сильная рекомендация).
Когда следует проводить холецистэктомию у пациентов с холелитиазом пузыря после эндоскопического удаления камней в желчных протоках?
Пациентам с камнями и в желчном пузыре, и в желчных протоках показана ранняя лапароскопическая холецистэктомия – в пределах 72 ч после эндоскопической ретроградной холецистопанкретографии (ЭРХПГ) (среднее качество доказательств, сильная рекомендация).
Следует ли проводить холецистэктомию у пожилых больных и у пациентов с высоким анестетическим риском?
У пожилых больных и у пациентов с высоким анестетическим риском, имеющих осложненную ЖКБ (острый холецистит, желчнокаменный панкреатит, обструктивная желтуха и др.), холецистэктомия должна быть проведена после стабилизации общего состояния.
Хронологический возраст сам по себе не является противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии.
Повреждение желчных протоков
Как диагностировать повреждения желчных протоков после операции?
Подозрение на повреждение желчных протоков после хирургического вмешательства требует ургентного обследования, включая лабораторные тесты (лейкоциты крови, билирубин, печеночные ферменты) и визуализирующие исследования (абдоминальная сонография, компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная холангиопанкреатография), для выявления утечки желчи и/или интраабдоминальной жидкости; пациент в этот период должен находиться в стационаре под тщательным наблюдением.
Какое лечение рекомендуется при интраоперационно распознанном повреждении желчных протоков?
Если хирург обладает достаточным опытом, при интраоперационно распознанных повреждениях желчных протоков типа А (утечка из пузырного протока или аберрантного желчного протока), В (утечка из общего желчного протока со стриктурой или без) или С (стриктура общего желчного протока без утечки) может быть проведена первичная хирургическая пластика. При повреждениях типа D (полное пересечение общего желчного протока с потерей ткани или без) необходима интраоперационная консультация экспертного центра; рекомендуется подпеченочное дренирование и перевод пациента в экспертный центр. Предпочтительна поздняя реконструкция (через 6-8 недель), как правило, с гепатоеюностомией.
Какое лечение рекомендуется при послеоперационно распознанных повреждениях желчных протоков?
Повреждения типа А, В и С следует лечить эндоскопически, повреждения типа D – путем поздней хирургической реконструкции.
Персистирующие билиарные симптомы после холецистэктомии
Как осуществляется ведение персистирующих симптомов после холецистэктомии?
Для диагностического обследования пациентов, перенесших холецистэктомию и имеющих билиарные симптомы, рекомендуется использовать эндоскопическую сонографию или магнитно-резонансную холангиопанкреатографию.
У пациентов с абдоминальной болью после холецистэктомии, не имеющих выраженных отклонений по данным визуализирующих и лабораторных исследований, эндоскопическая сфинктеротомия не рекомендуется (среднее качество доказательств, сильная рекомендация).
Диагностика камней в желчных протоках
Какие симптомы указывают на наличие камней в общем желчном протоке?
Камни в общем желчном протоке следует искать у пациентов с желтухой, острым холангитом или острым панкреатитом (высокое качество доказательств, сильная рекомендация).
Какие лабораторные исследования обязательны при подозрении на наличие камней в общем желчном протоке?
У пациентов с предполагаемыми камнями в общем желчном протоке необходимо определение уровней печеночных ферментов в сыворотке крови.
Какие визуализирующие исследования следует использовать для выявления камней в общем желчном протоке?
Первым исследованием должна быть абдоминальная сонография.
Сильными предикторами наличия камней в общем желчном протоке являются камни в желчном пузыре, дилатированный общий желчный проток, острый холангит и гипербилирубинемия (высокое качество доказательств, сильная рекомендация).
В сомнительных случаях проводится дальнейшее обследование с применением эндоскопической сонографии или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (среднее качество доказательств, сильная рекомендация).
Как диагностируется острый холангит?
У пациентов с ознобом, лихорадкой, абдоминальной болью и/или первичной желтухой в анамнезе обследование включает определение уровней лейкоцитов крови, С-реактивного белка, а также печеночные биохимические тесты (среднее качество доказательств, сильная рекомендация).
Как диагностируется острый билиарный панкреатит?
Диагноз острого билиарного панкреатита основан на наличии боли в верхнем отделе живота при патологических результатах панкреатических и печеночных тестов у пациентов с камнями в желчном пузыре и/или общем желчном протоке (среднее качество доказательств, сильная рекомендация).
Исключение наличия камней в желчных протоках с помощью эндоскопического УЗИ (или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии) может предотвратить потенциальные риски ЭРХПГ у пациентов с острым билиарным панкреатитом и предполагаемыми камнями в желчных протоках.
Эндоскопическое и хирургическое удаление камней в желчных протоках
Какое лечение рекомендуется при камнях в желчных протоках?
При камнях в желчных протоках предпочтительным методом лечения является эндоскопическая сфинктеротомия с экстракцией камня.
При наличии соответствующего опыта могут выполняться альтернативные вмешательства – интраоперационная ЭРХПГ или лапароскопическая эксплорация желчных протоков в сочетании с холецистэктомией (среднее качество доказательств, сильная рекомендация).
При неудавшейся стандартной экстракции камня могут проводиться экстракорпоральная ударноволновая, электрогидравлическая или лазерная литотрипсия.
При измененной анатомии (например, анастомоз по Ру, бариатрическая операция в анамнезе) может выполняться чрескожное или эндоскопическое удаление камней в желчных протоках.
При неудавшейся эндоскопической терапии проводится холецистэктомия с эксплорацией желчных протоков или интраоперационная ЭРХПГ.
Какие методы лечения применяются при камнях в желчных протоках, обнаруженных интра- или послеоперационно?
При интраоперационном выявлении камней в желчных протоках варианты лечения включают эксплорацию желчных протоков, чреспузырную экстракцию камня и эндоскопический клиренс.
При послеоперационно диагностированных камнях в желчных протоках рекомендуются эндоскопическая сфинктеротомия и экстракция камня.
Когда следует проводить холецистэктомию у пациентов с камнями в желчном пузыре после эндоскопического удаления камней в желчных протоках?
У пациентов с камнями и в желчном пузыре, и в желчных протоках должна проводиться ранняя лапароскопическая холецистэктомия (в пределах 72 ч после предоперационной ЭРХПГ по поводу холедохолитиаза) (среднее качество доказательств, сильная рекомендация).
Как следует лечить пациентов с острым холангитом?
Лечение холангита включает немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия и билиарную декомпрессию (среднее качество доказательств, сильная рекомендация).
Выбор времени проведения билиарной декомпрессии зависит от тяжести холангита и эффектов медикаментозной терапии, включающей антибиотики; декомпрессию предпочтительно провести в пределах 24 ч. При тяжелом холангите, не отвечающем на инфузионную терапию и внутривенные антибиотики, может потребоваться ургентная декомпрессия.
Предпочтительным методом билиарной декомпрессии является эндоскопическая терапия со сфинктеротомией. При наличии противопоказаний к сфинктеротомии проводится билиарное стентирование с удалением камня на более поздней стадии.
При неудавшейся эндоскопической декомпрессии или наличии противопоказаний к эндоскопической терапии процедурой выбора является чрескожное дренирование желчных протоков.
Лечение острого билиарного панкреатита
Каким пациентам с острым билиарным панкреатитом показана ЭРХПГ?
При билиарном панкреатите с предполагаемым сопутствующим острым холангитом необходимо начать антибиотикотерапию, а также выполнить ЭРХПГ со сфинктеротомией и экстракцией камня (время проведения процедуры зависит от степени тяжести холангита; предпочтительно в пределах 24 ч) (высокое качество доказательств, сильная рекомендация).
ЭРХПГ, вероятно, показана пациентам с билиарным панкреатитом и заблокированным желчным протоком.
Ранняя ЭРХПГ, вероятно, не показана пациентам с предполагаемым тяжелым билиарным панкреатитом без холангита и заблокированного желчного протока.
Ранняя ЭРХПГ не показана пациентам с предполагаемым легким билиарным панкреатитом без холангита и заблокированного желчного протока (среднее качество доказательств, сильная рекомендация).
Если у пациентов с подозрением на билиарный панкреатит без холангита при эндоскопическом УЗИ (или магнитно-резонансная холангиопанкреатография) камни не обнаружены, проводить ЭРХПГ не следует.
Когда следует проводить холецистэктомию после острого билиарного панкреатита?
У пациентов с легким острым билиарным панкреатитом холецистэктомию рекомендуется проводить во время госпитализации (высокое качество доказательств, сильная рекомендация).
Диагностика и удаление камней во внутрипеченочных желчных протоках
Какой метод диагностики является предпочтительным при камнях внутрипеченочных желчных протоках?
При подозрении на конкременты во внутрипеченочных желчных протоках первым методом выбора является абдоминальное УЗИ, вторым – магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
Следует ли удалять бессимптомные камни во внутрипеченочных желчных протоках?
Бессимптомные камни во внутрипеченочных желчных протоках не всегда требуют удаления. Решение о его целесообразности следует принимать как в индивидуальном порядке, так и междисциплинарно.
Лечение ЖКБ во время беременности
Как следует лечить симптомные камни в желчном пузыре во время беременности?
При наличии ургентных показаний может быть проведена лапароскопическая холецистэктомия независимо от триместра беременности.
У пациенток с камнями в желчном пузыре и желчных протоках, не имеющих симптомов после восстановления проходимости желчных протоков, холецистэктомия проводится после родов.
Как лечить симптомные камни в желчных протоках во время беременности?
Во время беременности симптомные камни в желчных протоках следует лечить с помощью эндоскопической сфинктеротомии и экстракции конкрементов; вмешательство должен проводить опытный эндоскопист.
Применение рентгенографии не является противопоказанным при соблюдении мер, направленных на минимизацию облучения.