2 вересня, 2019
Місце глюкокортикостероїдів у лікуванні негоспітальних пневмоній
Пневмонія – надзвичайно поширене у світовій популяції та дуже серйозне захворювання. Незважаючи на значний прогрес у визначенні етіологічних збудників, зрослі можливості антибактеріальної терапії (АБТ) та покращання супутнього підтримувального лікування, пневмонія залишається однією з 10 найпоширеніших причин смерті хворих усіх вікових категорій у всьому світі. Запалення легень є основною причиною летальних вислідів серед захворювань, зумовлених інфекційними агентами. В європейських країнах приблизно 20% усіх пацієнтів із негоспітальною пневмонією (НП) потрапляють до лікарень, а майже 10-20% потребують госпіталізації до відділення інтенсивної терапії (Niederman, 2007; Marrie, 2007; Restrepo, 2008).
Терміном НП позначають гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах (за межами стаціонару, або через більш як 4 тиж після виписки із нього, або було діагностовано в перші 48 год із моменту госпіталізації) та супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка; кашель; виділення мокротиння, можливо гнійного; біль у грудях; задишка) і рентгенологічними ознаками нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи (Адаптована клінічна настанова: негоспітальна пневмонія у дорослих осіб, 2016).
Етіологія
Основним збудником НП в осіб різного віку є Streptococcus pneumoniaе (30-50% захворювань). При цьому саме цей пневмокок найчастіше зумовлює розвиток НП у пацієнтів із супутньою патологією, у тих, хто зловживає алкоголем, а також під час епідемії грипу. Пневмококова пневмонія характеризується найбільшою летальністю, яка досягає 12-14%. Значно рідше (3-5%) під час мікробіологічного дослідження біологічного матеріалу пацієнтів із пневмонією виділяють H. іnfluenzaе, S. аureus і K. рneumoniaе (Welte T., 2012).
Патогенез
У патогенезі пневмонії виділяють основні механізми, корекція яких є невід’ємною частиною комплексного лікування:
- порушення мукоциліарної системи;
- пошкодження альвеолярної мембрани з порушенням її функцій;
- порушення рівноваги між інтенсивністю перекисного окислення ліпідів та антиоксидантною системою;
- формування дисбалансу протеазно-інгібіторної системи;
- виникнення синдрому внутрішньосудинної гіперкоагуляції крові в зоні запальних змін на тлі функціональної недостатності фібринолітичної системи;
- можливість розвитку респіраторного дистрес-синдрому дорослих.
! Якщо пневмонія перебігає активно, з формуванням значних зон інфільтрації, виникненням плевральних ускладнень та загрозою абсцедування, в основі її патогенезу знаходиться гіперреактивність бронхолегеневої системи. У такому випадку часто виникає питання, чи потрібно доповнити АБТ глюкокортикостероїдами (ГКС).
Лікування
Діагноз НП – абсолютне показання до призначення антибіотиків (АБ), які є основою лікування таких хворих (категорія доказів D). АБТ необхідно починати відразу після встановлення діагнозу, особливо в тих пацієнтів із НП, які потребують госпіталізації. Абсолютно неприйнятне зволікання з терміновим призначенням АБ пацієнтам із тяжким перебігом захворювання через відсутність результатів бактеріоскопії й посіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози АБ понад 4 год (а за наявності септичного шоку – на ≥1 год) зумовлює значне підвищення ризику смерті таких хворих (категорія доказів В). Крім цього, за наявності в’язкого мокротиння пацієнтам призначають муколітики (ацетилцистеїн, карбоцистеїн, амброксол, гіпертонічний 3% розчин натрію хлориду). Хворим із обмеженою рухливістю для профілактики тромбоемболії можуть бути призначені низькомолекулярні гепарини (Адаптована клінічна настанова: негоспітальна пневмонія у дорослих осіб, 2016).
Теоретичні аспекти використання ГКС у лікуванні інфекційних захворювань
Важко переоцінити роль ГКС у лікуванні багатьох запальних, алергічних, імунологічних і злоякісних захворювань. ГКС можуть призначатися інгаляційно, перорально чи внутрішньовенно. На жаль, нерідко терапевтичні ефекти цих препаратів супроводжуються виникненням небажаних явищ, зумовлених дозою препарату та тривалістю лікування. Побічні ефекти виникають лише на тлі тривалого використання ГКС (Oray, 2016). Разом із тим короткочасний прийом ГКС може спричинити виникнення гіперглікемії, затримки рідини чи гіпертензії, які зазвичай є транзиторними та не вимагають відміни засобу (Schаcke, 2002).
Були численні спроби використання ГКС у лікуванні різних інфекційних захворювань, у тому числі менінгіту, туберкульозу, пневмоцистної пневмонії, інших бактеріальних пневмоній та септичного шоку. У кожному такому випадку теоретичні переваги ГКС є різними. Наприклад, при септичному шоці, який є станом екстремального фізіологічного стресу, наявна субоптимальна продукція кортизолу. Ключовою перевагою кортикостероїдів у лікуванні сепсису є відновлення балансу зміненої гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи (Annane, 2004; Mandell, 2015).
При пневмонії ГКС впливають на пов’язану із захворюванням недостатність надниркових залоз та на саму зону запалення. Кортикостероїди можуть зменшувати запальний процес у легеневій тканині у разі тяжкого перебігу пневмоній, запобігаючи таким чином розвитку легеневої недостатності. При інфекційному процесі в легеневій тканині вивільнення цитокінів та інших медіаторів запалення альвеолярними макрофагами слугує корисним механізмом елімінації патогенів, проте їх надмірна кількість може бути шкідливою для легеневої тканини та організму загалом. Іще одним корисним ефектом застосування ГКС у лікуванні пневмонії є блокування Яриш-Герксгеймер-подібної реакції, яка виникає при використанні АБ у пацієнтів із великим бактеріальним навантаженням. Яриш-Герксгеймер-подібна реакція пов’язана зі зростанням рівня цитокінів незабаром після застосування АБ. Припускається, що ця реакція виникає через вивільнення ендотоксинів та інших запальних медіаторів у осіб зі значним бактеріальним навантаженням (Wunderink, 2015). Можливо, це той основний механізм, який лежить в основі позитивних ефектів при використанні ГКС у терапії менінгококового менінгіту (Brouwer, 2015).
Корисна дія кортикостероїдів має бути збалансована з їхніми можливими побічними ефектами. Системна терапія ГКС асоціюється з дозозалежним зростанням ризику розвитку інфекцій, спричинених бактеріальними, вірусними чи грибковими патогенами. Зокрема, тривале використання ГКС у високих дозах призводить до пригнічення функцій фагоцитів. У всіх дослідженнях ефективності ГКС у лікуванні пневмоній ці засоби призначалися в таких дозах і такими курсами, аби уникнути негативного впливу на імунну систему чи ризику зростання інфекцій.
Результати метааналізів використання ГКС у лікуванні пневмоній
За результатами Corticosteroids for pneumonia, Cochrane Database of Systematic Reviews (Stern A., Skalsky K., Avni T., Carrara E., Leibovici L., Paul M., 2017)
1. Вплив на смертність від усіх причин.
Використання кортикостероїдів у комплексній терапії тяжких НП (одним з інструментів, за допомогою яких визначають ступінь тяжкості та місце лікування пацієнта, є шкала CRB‑65) асоціюється зі зменшенням смертності від усіх причин. Більшість хворих, яких було включено в дослідження, отримували ГКС у дозі, еквівалентній 40-50 мг преднізолону на добу, протягом 5-10 діб. Використання стероїдів у лікуванні нетяжкої пневмонії не впливало на показники смертності. Позитивні ефекти кортикостероїдів поступово зменшувалися зі зростанням віку пацієнтів, тобто використання цих препаратів у хворих молодого віку може бути більш ефективним (рис.).
2. Зменшення кількості ранніх клінічних невдач лікування пневмонії (рання клінічна невдача – незначне клінічне чи рентгенологічне покращення на 5-8-й день лікування).
У групі, яка отримувала ГКС, ранні клінічні невдачі виявлялися рідше, ніж у решти пацієнтів, причому така закономірність спостерігалась у пацієнтів як із тяжкою, так і з нетяжкою пневмонією, у тому числі і в дітей із бактеріальними пневмоніями.
3. Час до клінічного одужання.
Клінічне одужання в групі ГКС наставало раніше, ніж у групі плацебо. У дослідженнях ефективності кортикостероїдів у лікуванні дітей із пневмоніями було показано, що використання вказаних препаратів у терапії бактеріальних пневмоній скорочує час лікування, а вірусних пневмоній – не впливає на тривалість захворювання.
4. Розвиток дихальної недостатності, якої не було на початку захворювання.
Необхідність неінвазивної або інвазивної механічної вентиляції легень (потреби в якої не було на початку виникнення захворювання) в осіб, які додатково до стандартної терапії отримували ГКС, виникала значно рідше, ніж у групі контролю. Використання ГКС призводило до зменшення тривалості стаціонарного лікування та перебування в лікарні та зниження потреби у штучній вентиляції легень. Так само й частота ускладнень пневмоній (переважно гнійних) була нижчою в пацієнтів, які лікувалися кортикостероїдами.
5. Побічні реакції.
Побічні реакції в групі ГКС виникали частіше, ніж у контрольній групі, але різниця між ними була статистично незначущою. У хворих дослідної групи частіше виявлялася гіперглікемія. Використання ГКС не впливало на частоту розвитку шлунково-кишкових кровотеч, нейропсихіатричних розладів, не викликало небажаних проявів із боку серцево-судинної системи та не сприяло розвитку суперінфекцій. Важливо, що в дитячій популяції не було зареєстровано жодних побічних реакцій.
Ефективність кортикостероїдів залежить від багатьох факторів, у тому числі від наявності супутніх захворювань. Показано, що ГКС суттєво зменшують невдачу лікування хворих на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), тому застосування цих препаратів у хворих на пневмонію та ХОЗЛ може виявитися більш успішним, ніж у пацієнтів з іншими патологіями. Використовувати ГКС у пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) не рекомендовано через ймовірність розвитку гіперглікемій.
У пацієнтів із тяжким перебігом пневмонії ГКС зменшують ризик смерті, невдачі лікування, частку ускладнень, тривалість госпіталізації та час до клінічного одужання. Особам із нетяжкою НП можна призначати ГКС, але це не призведе до зменшення покращання виживаності таких пацієнтів. Хворим на ЦД застосовувати ГКС потрібно з обережністю. Щодо педіатричних пацієнтів, то призначення їм ГКС надає певні переваги, причому цей клас препаратів має невелику кількість побічних реакцій.
На сьогодні немає рандомізованих контрольованих досліджень, які б вивчали ефективність ГКС у лікуванні госпітальних та вентилятор-асоційованих пневмоній. Також необхідні подальші дослідження за участю хворих похилого віку, з ЦД та пацієнтів із вірусними пневмоніями (Stern A., Skalsky K., Avni T., Carrara E., Leibovici L., Paul M., 2017).
Режим застосування ГКС
Найчастіше в дослідженнях використовувалися ГКС (преднізолон, метилпреднізолон, бетаметазон, дексаметазон, тріамцинолон або гідрокортизон) у дозі, еквівалентній 40-50 мг, протягом 5-10 днів.
Таким чином, ГКС мають розглядатися в якості рутинної терапії НП з активним перебігом.
Підготував Валерій Палько
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (47), 2019 р.