10 вересня, 2019
Цель и цена фармакоинвазивной стратегии при остром коронарном синдроме с элевацией сегмента ST
Рассмотрим клинический случай пациента с острой болью в груди, возникшей впервые в жизни. Приступ длится более 20 минут. Боль настолько сильна, что больной вызывает скорую помощь. Прибывшая бригада скорой помощи снимает электрокардиограмму (ЭКГ) с целью исключения заболевания сердца.
На ЭКГ отмечается развитие острого коронарного синдрома с элевацией сегмента ST, что в англоязычной литературе именуется STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction) (рис. 1).
Врач бригады скорой помощи, анализируя ситуацию, понимает, что доставить больного в центр инвазивной кардиологии для проведения коронарографии (КАГ) и ургентной механической реваскуляризации (стентирования) в течение 120 минут не сможет. Учитывая данную ситуацию, он принимает решение провести догоспитальную фибринолитическую терапию согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC, 2017) (рис. 2).
Пациенту назначают двойную антитромбоцитарную терапию: ацетилсалициловую кислоту (АСК) и клопидогрель в нагрузочных дозах 300 мг внутрь и гепаринотерапию (наиболее обоснованное применение эноксапарина болюсом внутривенно в дозе 30 мг и затем подкожно 1 мг/кг дважды в сутки). В дальнейшем проводят внутривенное введение фибринолитического агента, в данном случае альтеплазы в дозе 15 мг болюсом, затем 0,75 мг/кг (50 мг) через 30 мин и 0,5 мг/кг (35 мг) через 60 мин, но не более 1,5 мг/кг при весе пациента <65 кг.
После фибринолитической терапии пациент транспортирован в центр инвазивной кардиологии, где возможно проведение КАГ и механического восстановления коронарного кровотока методом стентирования. При поступлении в центр жалобы у больного отсутствуют, гемодинамика стабильна, на ЭКГ подострая фаза острого инфаркта миокарда (ИМ) передней стенки левого желудочка (ЛЖ) с формированием отрицательной фазы зубца Т (рис. 3).
Несмотря на мнимое благополучие, пациенту была проведена КАГ, и исход оказался предполагаемым, но достаточно угрожающим: выявлено, что инфаркт-зависимая коронарная артерия открыта – эффект фибринолитической терапии. Однако сохранялось 95% сужение сосуда с пристеночным тромбообразованием, что неминуемо вызвало бы раннюю постинфарктную стенокардию, рецидив ИМ или внезапную сердечную смерть. Только выполнение ургентного стентирования инфаркт-зависимой коронарной артерии приводит к отличному результату проходимости коронарной артерии TIMI 3, Blush 3 (рис. 4).
Конечный результат коронарного стентирования устраивал, однако оставался открытым вопрос о антитромбоцитарной терапии. По данным исследования PLATO, наиболее эффективным антитромбоцитарным препаратом из группы блокаторов P2Y12-рецепторов в комбинации с АСК является тикагрелор. Влияние тикагрелора на риск развития тромбоза стента, больших сердечно-сосудистых событий (БССС) у стентированных пациентов с ОКС и элевацией сегмента ST достоверно превосходит эффекты клопидогреля. Возможен ли переход с клопидогреля на тикагрелор в данной ситуации? Тактика ведения пациентов с ОКС и элевацией сегмента ST подразумевает возможность перевода с клопидогреля на тикагрелор как более сильный блокатор P2Y12-рецепторов (рис. 5, 6). При первичном стентировании перевод на нагрузочную дозу тикагрелора (180 мг) осуществляется непосредственно после принятия решения о проведении ургентного стентирования и не зависит от времени назначения клопидогреля и полученной пациентом дозы препарата.
При выполнении фармакоинвазивной стратегии, согласно рекомендациям ESC (2017), переход с клопидогреля на тикагрелор может осуществляться только через 48 часов после проведения фибринолитической терапии несмотря на стентирование коронарной артерии. Данные рекомендации были озвучены в конце 2017 г., а уже в марте 2018 г. показаны результаты испытания TREAT, в котором изучали раннее применение тикагрелора после фибринолитического лечения. Всего в исследование вошло 3799 пациентов (фибрин-специфических – 75,9%); лица старше 75 лет не включались. Время от развития боли до тромболитической терапии (ТЛТ) составило 2,6 часа (межквартильный размах [МКР] 1,5‑4,3). Назначение тикагрелора осуществлялось в среднем через 11,4 часа (МКР 5,8‑18,2) после фибринолитического лечения, при этом частота кровотечений, в основном больших и жизнеопасных, достоверно не отличалась (табл. 1). До рандомизации 90% пациентов получали клопидогрель в дозе 300 мг. Аспирин принимали 99% больных. Для большей достоверности оценку кровотечений в данном исследовании проводили по шкалам TIMI, PLATO и BARC.
Отличия не отмечены также при регистрации фатальных кровотечений. Исследование TREAT показало безопасность раннего применения тикагрелора после выполнения фибринолитической терапии. Таким образом, в результате 12-месячного наблюдения за пациентами имели место различия только в частоте развития минимальных (клинически незначимых) кровотечений (2,06 [1,49‑2,85]; р<0,01) и требующих врачебного внимания (1,86 [1,26‑2,74]; р<0,01). Количество малых (0,98 [0,44‑2,19]; р=0,97), больших (0,86 [0,47‑1,56]; р=0,61), внутричерепных (1,10 [0,44‑2,69]; р=0,84) и фатальных кровотечений (1,47 [0,42‑5,21]; р=0,55) не отличалось.
Эффективность раннего перехода с клопидогреля на тикагрелор после проведения фибринолитической терапии была оценена в исследовании реальной клинической практики (рис. 6). Так, 1426 пациентов со STEMI, получавших фибринолитическую терапию, которые выписались из стационара, включены в Vital Heart Response Registry с 2013 по 2017 гг. На тикагрелор перешли 396 больных, клопидогрель принимали 1030. Переход на тикагрелор привел к снижению первичной конечной точки: общая смертность, повторный ИМ или инсульт достоверно уменьшались (скорректированный относительный риск [ОР] 0,47; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,26‑0,84; р=0,010).
При рутинном лечении острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST у всех пациентов рекомендовано определять липидный профиль как можно скорее после поступления, что, однако, не влияет на срок назначения липидоснижающей терапии. Начинать таковую следует как можно раньше при отсутствии противопоказаний и поддерживать длительное время. Целевой уровень холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) должен быть <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или его снижение как минимум на 50%, если исходный уровень ХС ЛПНП 1,8‑3,5 ммоль/л (70‑135 мг/дл). У пациентов с концентрацией ХС ЛПНП ≥1,8 ммоль/л (≥70 мг/дл), несмотря на прием максимальных доз статинов, при наличии высокого риска необходимо рассмотреть лечение, направленное на дальнейшее снижение данного показателя. Согласно рекомендациям начинать липидоснижающую терапию необходимо в течение первых 24 часов от начала заболевания и как можно раньше. Подтверждением этому является цикл исследований по назначению высокодозовой статинотерапии до проведения внутрикоронарного вмешательства. Было показано влияние нагрузочных доз статинов до внутрикоронарного вмешательства по снижению частоты развития периоперационного ИМ и БССС в первые полгода после стентирования при ОКС.
Частота развития перипроцедурного ИМ и БССС при проведении ЧКВ и использовании нагрузочных доз розувастатина при ОКС в различных исследованиях представлена в таблицах 2 и 3.
В марте 2018 г. на сессии ACC были представлены (и опубликованы в журнале JAMA) данные исследования Secure PCI, в котором пациентам с ОКС с/без подъема сегмента ST назначали нагрузочную дозу аторвастатина 80 мг или плацебо (рис. 7). Наиболее ошеломляющими оказались результаты дополнительной нагрузочной дозы аторвастатина у лиц со STEMI. В данной группе пациентов применение нагрузочной дозы до процедуры стентирования привело к достоверному снижению комбинированной конечной точки, включавшей смерть, ИМ, инсульт и незапланированную реваскуляризацию (скорректированный ОР 0,59; 95% ДИ 0,38‑0,92; р=0,02).
Дополнительным положительным эффектом нагрузочного назначения высоких доз статинов (80 мг аторвастатина и 20‑40 мг розувастатина) является защитное действие от негативного влияния контрастного вещества, используемого при коронарографии, на функцию почек, так называемой контрастиндуцированной нефропатии. При этом наблюдается повышение уровня креатинина ≥44 ммоль/л или на ≥25% в течение 72 ч после введения контраста. В исследовании PRATO ACS было показано снижение острого повреждения почек после введения контрастного вещества при КАГ (скорректированный ОР; 95% ДИ 0,38 [0,20‑0,71]; р=0,001). В рекомендациях по реваскуляризации миокарда ESC/EACTS (2014) продемонстрировано краткосрочное назначение высоких доз статинов 40/20 мг розувастатина или 80 мг аторвастатина в целях профилактики контрастиндуцированной нефропатии (класс доказательности IIa, уровень A).
Таким образом, пациент рассмотренного клинического случая получает:
- двойную антитромбоцитарную терапию: АСК и тикагрелор с первых суток несмотря на проведенную фармакоинвазивную стратегию;
- β-адреноблокатор, до целевой частоты сердечного ритма;
- ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, до достижения целевых уровней артериального давления;
- статины в высокой дозе, корректируемой не по уровню ХС, а по переносимости терапии;
- блокатор протонной помпы, на срок назначения двойной антитромбоцитарной терапии.
Список литературы находится в редакции.
Спецвипуск «Клінічні випадки та сценарії у невідкладній кардіології», вересень 2019 р