10 вересня, 2019
Оптимізація лікування кардіологічних хворих: фокус на прихильність
Добре відомо, що смертність від серцево-судинних захворювань посідає перше місце в загальній структурі смертності в будь-якій розвиненій країні. Україна не є винятком, проте абсолютні цифри смертності від кардіологічних захворювань в нашій країні значно вищі, ніж в інших державах.
Останніми роками посилюється тенденція, спрямована на досягнення стратегічних цілей ведення хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС), зокрема зі стенокардією. Ідеться про тривалу вторинну профілактику, що передбачає комбіновану медикаментозну терапію і немедикаментозні методи втручання [2]. Збільшується число проведених реконструктивних операцій на коронарних артеріях, ширше застосовується інтервенційна реваскуляризація у хворих на ІХС.
Коронарне шунтування спочатку більш ефективне в полегшенні симптомів стенокардії, ніж медикаментозна терапія, але через 5-10 років результати по наслідках (інфаркт міокарда (ІМ), смертність) стають подібними [6].
Фармакотерапія є альтернативою хірургічній тактиці при лікуванні пацієнтів зі стабільною стенокардією і асоціюється з нижчим рівнем ускладнень (протягом року після втручання), ніж хірургічне втручання або стентування [1].
Цікаві дані Міжнародного регістру CLARIFY хворих зі стабільною ІХС, у якому брала участь і Україна. Призначення лікарських препаратів, які рекомендовані як базова терапія, що достовірно впливає на прогноз захворювання, в Україні трохи вище від загальних по регістру. Проте, незважаючи на ці дані, результати лікування українських учасників регістру не завжди оптимальні [2].
Серйозну стурбованість спричиняють дані CLARIFY щодо використання в Україні медикаментозних засобів, маркованих як «інші антиангінальні препарати». Вони були призначені українським учасникам регістру майже в 63% випадків, що приблизно вп’ятеро вище від загальних даних по регістру і в 1,5-2 рази частіше, ніж призначають нітрати тривалої дії. Тож може скластися хибне враження, ніби нітрати втрачають актуальність і можуть бути витіснені з практики сучаснішими засобами [3].
Даний клінічний випадок присвячений лікуванню однією з найчастіших проблем кардіології – стабільної стенокардії напруги, місцю нітратів у лікуванні цієї патології, а також підвищенню прихильності хворих до терапії.
У поліклінічне відділення ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України звернулася по консультацію 62-річна жінка, за фахом інженер, мати двох дітей. Хвора скаржилася на дискомфорт у грудях протягом останніх 3-4 років. Спочатку вона відчувала дискомфорт тільки тоді, коли мала екстремальні для себе навантаження, такі як біг до автобуса, і ці симптоми швидко зникали при зупинці або уповільненні руху. Хвора пояснювала це «віком» і браком належної фізичної форми. Близько 6-9 місяців тому зауважила, що напади стискаючого болю за грудиною почастішали, трапляються раз або двічі на тиждень, посилюються при стресі: фізичному (хода вгору і вниз сходами на третій поверх з невеликим вантажем) або розумовому (особливо після робочого дня в державній установі). Такі напади не завжди минали у спокійному стані, іноді хвора мусила вдаватися до нітрогліцерину.
Коли напади дискомфорту в грудях стали траплятися частіше, ніж раз на тиждень, і погіршили якість життя, жінку вмовили відвідати лікаря первинної медичної допомоги. Сімейний лікар спрямував пацієнтку на консультацію в Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска, щоб розв’язати питання про вибір тактики подальшого лікування.
Насамперед ми оцінили больовий синдром у грудній клітці. Жінки часто мають нетипові скарги. Вони можуть повідомляти про різні больові пороги, болі в ділянці молочних залоз, прискорене серцебиття або гострі колючі болі. Крім того, фіксуються ангінальні еквіваленти, такі як задишка при фізичному навантаженні, підвищене потовиділення, підвищена стомлюваність і навіть непритомність. Такі нетипові вияви, на жаль, часто призводять до діагностичних помилок і, як результат, до недостатнього лікування цієї вразливої групи населення.
У нашому випадку больовий синдром було розцінено як найбільш імовірну типову стенокардію, тому що у хворої спостерігався ангінозний біль/дискомфорт із характерними ознаками і тривалістю, яка провокувалася фізичним або емоційним навантаженням і усувалася (відпочинком і/або вживанням нітратів) протягом декількох хвилин.
З анамнезу захворювання відомо, що близько 10 років тому діагностовано артеріальну гіпертензію, проте хвора почала регулярно застосовувати антигіпертензивну терапію (інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту еналаприлу 20 мг) і сечогінний засіб лише через сім років.
Дисліпідемія (загальний холестерин 6,2 ммоль/л; холестерин ліпопротеїдів низької щільності 3,4 ммоль/л; холестерин ліпопротеїдів високої щільності 1,08 ммоль/л) була діагностована під час відвідування поліклініки два роки тому, з приводу чого хвора вживає симвастатин 10 мг на добу.
З анамнезу: у батька, коли він мав 64 роки, трапився інфаркт міокарда; мати померла у віці 68 років від захворювання легень, що свого часу спонукало пацієнтку кинути палити. У неї є молодша сестра, 58 років, яка також має надлишкову вагу і вживає ліки від гіпертонії та підвищеного холестерину в крові.
При клінічному огляді: надлишкова маса тіла (ІМТ – 31 кг/м2). Акцент II тону над аортою, АТ‑160/92 мм рт. ст. Пульс – 84 уд./хв, ритмічний. Інших патологічних змін внутрішніх органів не виявлено.
На ЕКГ у стані спокою не зафіксовано ніяких патологічних відхилень. Дані ЕхоКГ: концентрична гіпертрофія лівого шлуночка (ІММ ЛШ – 128 г/м2, ОТС – 0,44 у. од.). Фракція викиду ЛШ 64%. Доплерографія сонних артерій: потовщення ТІМ до 1,2 мм. Бляшка в лівій загальній сонній артерії до 45% діаметра судини, гемодинамічно не значуща.
При проведенні добового моніторингу артеріального тиску у хворої зафіксовано стабільне підвищення тиску (як систолічного, так і діастолічного) протягом цілої доби, зокрема вночі та ранком, що свідчить про недостатню антигіпертензивну терапію.
З огляду на стать, вік і характер больових відчуттів ми розрахували претестову ймовірність ІХС, яка у нашої пацієнтки становила 58%. Тестом вибору для діагностики ІХС у цьому випадку є навантажувальна проба з ЕКГ. При виконанні тредміл-тесту (9,5 хв) виник типовий напад стенокардії, і при частоті серцевих скорочень 136 уд./хв з’явилася горизонтальна депресія сегмента ST до 2 мм у відведеннях II, III і aVF, що відповідає субендокардіальній ішемії нижньої стінки і підтверджує наявність ІХС.
Отже, на підставі проведеного обстеження за останніми рекомендаціями лікування артеріальної гіпертензії ESC/ESH 2018 пацієнтці поставлено такий діагноз: ІХС; стенокардія напруги II функціонального класу; атеросклероз аорти, коронарних артерій; гіперхолестеринемія; гіпертонічна хвороба IIІ ст. 2 ступеня, ризик 3; СН Iст. (II ФК за NYHA); ожиріння I ст.
Для вибору лікування нашої пацієнтки при проведенні тредміл-тесту ми розрахували ризик смерті і серцево-судинних ускладнень за допомогою індексу Дьюка. У нашої хворої він дорівнював -2 (9,5 хв – 5×1,5 мм – 4×1 = -2), що відповідає середньому ризику смерті і становить від 1 до 3% на рік. Лікування хворих зі стабільною стенокардією і середнім ризиком завжди починають з медикаментозної терапії.
У лікуванні стенокардії визначені дві основні мети. Перша – поліпшити прогноз, збільшивши тривалість життя і запобігши інфарктові міокарда і раптовій смерті. Друга – поліпшити якість життя пацієнта, зменшивши частоту і знизивши інтенсивність нападів стенокардії.
Для реалізації цілей терапії лікарські засоби, відповідно до сучасних рекомендацій, класифікуються як:
- Лікарські препарати, що покращують прогноз у хворих на стенокардію (ацетилсаліцилова кислота, статини, бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ або БРА).
- Медикаментозна терапія, спрямована на купірування симптомів (нітрати, бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, ранолазин, івабрадин, триметазидин).
У нашої хворої визначалася стенокардія напруги, тож постало питання про призначення антиангінальної терапії.
У Рекомендаціях Європейського кардіологічного товариства (2013) щодо лікування стабільної хвороби коронарних артерій у переліку препаратів 1-ї лінії для купірування симптомів стенокардії подано нітрати короткої дії [6]. У цьому ж документі нітрати тривалої дії позиціонуються як препарати 2-ї лінії (у рамках додаткової терапії або заміни препаратів 1-ї лінії).
Органічні нітрати як антиангінальні засоби продовжують зберігати актуальність уже понад 100 років, відколи їх створено, підтверджуючи ефективність і уживаність у сучасній кардіологічній практиці [4].
Нітрати спричиняють вазодилатацію артеріол і вен, що є основним для симптоматичного поліпшення стенокардії напруги завдяки впливові активного компонента – NO і зменшенню переднавантаження.
Натепер у клінічній практиці застосовують три препарати органічних нітратів: нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат і ізосорбід‑5-мононітрат, який є природним метаболітом ізосорбіду динітрату.
Стандартною початковою терапією при стенокардії напруги є вживання нітрогліцерину (НГ) сублінгвально. Можливість застосовувати препарат для купірування ангінальних нападів зумовлено його унікальними фармакологічними властивостями. Ліпофільність НГ забезпечує швидкий початок терапевтичної дії. Препарат визначають у крові вже через 15 с, а його максимальна концентрація в плазмі крові реєструється протягом перших 2-3 хв після сублінгвального застосування. Вибір сублінгвальних таблеток НГ не є випадковим, адже пряме потрапляння активного інгредієнта з ротової порожнини в системний кровообіг забезпечує майже 100% біодоступність лікарського засобу. При абсорбції в шлунково-кишковому тракті НГ піддається активній деградації системою печінкових ферментів, нітратредуктаз, що знижує біодоступність препарату майже вдвічі. Крім того, показник біодоступності при пероральному вживанні істотно залежить від індивідуальних особливостей метаболізму. Тривалість дії НГ досить коротка, період напіввиведення становить близько 7 хв [5].
Вважається, що спреї дають швидший терапевтичний ефект, ніж інші препарати, уживані сублінгвально. Форму спрею мають препарати НГ та ізосорбіду динітрату. Важливою позитивною особливістю аерозольної лікарської форми ізосорбіду динітрату є значна тривалість дії (до 2 год). Це забезпечує не тільки купірування, а й профілактику нападів стенокардії протягом тривалого часу. Крім того, аерозольні упаковки надійніше зберігають лікарський засіб.
Терапія пролонгованою формою ізосорбіду динітрату справляє багатоплановий коригувальний вплив на якість життя хворих на ІХС: достовірно зменшує частоту і тривалість нападів стенокардії напруги і спокою, підвищує толерантність до фізичного навантаження, покращує психоемоційний стан хворих.
Пролонгований ізосорбіду динітрат при одноразовому вживанні вранці забезпечує швидке настання і стабільність терапевтичної дії, що ефективно запобігає розвиткові нападів стенокардії як уранці, так і протягом цілого дня. Зручний режим дозування препарату в поєднанні з хорошою ефективністю і переносимістю зумовлює високу прихильність хворих до лікування.
З метою профілактики нападів стенокардії жінці призначили Дикор Лонг (єдиний вітчизняний пролонгований ізосорбіду динітрат компанії «Мікрохім») у таблетованій формі 40 мг 1 раз на добу (зранку). Але у хворої на початку лікування продовжували виникати стискаючі болі за грудиною при фізичному навантаженні, тож з метою купірування нападів стенокардії було призначено і аерозольну форму ізосорбіду динітрату – спрей Ізо-Міктм (компанія «Мікрохім») для сублінгвального застосування.
Наступним кроком у лікуванні стенокардії буде призначення препаратів першої лінії – бета-адреноблокатора або недигідропіридинового антагоніста кальцію. При низькій ЧСС або непереносимості/протипоказаннях щодо бета-адреноблокаторів доцільно розглянути призначення дигідропіридинового антагоніста кальцію. При важкій стенокардії ефективне поєднання бета-адреноблокатора і дигідропіридинового антагоніста кальцію. Якщо початкова терапія не має належного ефекту, додають препарати другої лінії. І лише в разі неефективності і цього заходу хворого спрямовують на коронарографію для подальшої реваскуляризації міокарда.
У нашої хворої були клінічні ситуації, за яких бета-адреноблокатори особливо ефективні (зв’язок ангінозних болів із навантаженням; артеріальна гіпертензія, виразне занепокоєння), тому як антиангінальну терапію ми продовжили терапію бета-адреноблокаторами.
Одним із найважливіших аспектів терапії хворих зі стабільною стенокардією є нормалізація АТ. Однак метою гіпотензивної терапії є не тільки зниження АТ, а й зменшення ризику серцево-судинних ускладнень. Показано, що інгібітори АПФ знижують ризик кардіоваскулярних ускладнень більшою мірою, ніж антагоністи кальцію, діуретики і бета-адреноблокатори [7].
З анамнезу захворювання відомо, що хвора вживала інгібітор АПФ еналаприл (20 мг) та іноді сечогінний засіб, але без бажаного антигіпертензивного ефекту. Тому для регулярного щоденного вживання було призначено комбінований препарат, до складу якого належав периндоприл з індапамідом в адекватних дозах.
Натепер доцільність призначення ацетилсаліцилової кислоти для вторинної профілактики не викликає сумнівів, і в рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology) як щодо профілактики, так і щодо лікування серцево-судинних захворювань ацетилсаліцилова кислота у дозі 75-100 мг на добу розглядається як базовий антитромбоцитарний препарат при стабільній ІХС. У зв’язку з тим, що нашій пацієнтці поставлено діагноз стабільна ІХС, їй для вторинної профілактики призначено ацетилсаліцилову кислоту (Ацекор кардіо 100 мг у кишковорозчинній оболонці виробництва компанії «Мікрохім»).
Істотною причиною поганої прихильності пацієнтів до лікування є економічна недоступність препаратів для широких верств населення, особливо в разі тривалого застосування лікарських засобів (ЛЗ). Розв’язанню цієї проблеми можуть сприяти препарати-генерики, основна перевага яких полягає в порівняно невисокій вартості при достатньому терапевтичному ефекті, близькому до ефекту оригінального препарату або ідентичному йому. Однак на практиці слід застосовувати тільки ті генеричні ЛЗ, які відповідають основним вимогам якісного генерика: з доведеною біоеквівалентністю, з дослідженою ефективністю препарату-генерика (терапевтична еквівалентність), з наявним зарубіжним і вітчизняним клінічним досвідом застосування, з європейською якістю (дотримання стандартів GMP, GCP) і помірною вартістю терапії.
Вихід на вітчизняний фармацевтичний ринок українського виробника, компанії «Мікрохім», із серією органічних нітратів дав змогу задовольнити всі запити сучасної кардіології. Особливу гордість за вітчизняну фарміндустрію викликає факт, що компанія є виробником не тільки лікарських форм, а й активної субстанції. Європейська якість із дотриманням стандартів GMP, GCP, біоеквівалентність, клінічна ефективність і безпека вживання препаратів підтверджені в спеціально спланованих зарубіжних і вітчизняних клінічних дослідженнях.
Так, аерозольна форма ізосорбіду динітрату – спрей Ізо-Міктм для сублінгвального застосування є оптимальним вибором з метою купірування і профілактики нападів стенокардії. Вирішальне значення при невідкладних, загрозливих для життя станах має якісний і надійний пристрій доставки в сублінгвальному спреї Ізо-Мік®, що забезпечує точність дозування і зручність застосування. Ця форма дедалі ширше впроваджується як засіб невідкладної допомоги в Центрах первинної медико-санітарної допомоги, долікарських і процедурних кабінетах амбулаторій загальної практики – сімейної медицини.
Парентеральну форму ізосорбіду динітрату (концентрат Ізо-Мік®) застосовують як необхідний препарат для надання невідкладної медичної допомоги в умовах стаціонару, зокрема при проведенні перкутанної транслюмінальної ангіопластики.
Дикор Лонг – таблетований препарат з модифікованим вивільненням ізосорбіду динітрату. Препарат ефективний у разі ІХС з метою профілактики нападів стенокардії, а також у комплексній терапії хронічної застійної серцевої недостатності. Крім того, нітрати потрібні для тривалого застосування тим пацієнтам, кому призначено реваскуляризацію, але через протипоказання, наприклад через низьку ШКФ, цієї процедури виконати не можна.
Повторний візит пацієнтки відбувся через три місяці. Хвора ретельно виконала дані їй рекомендації: у повному обсязі дотримує рекомендацій щодо терапії, фізичних навантажень, дієти, частково позбулася зайвої маси тіла. На тлі медикаментозної терапії ангінозні напади майже припинилися (трапляються не частіше, ніж один-два рази на місяць), минають без уживання нітрогліцерину і виникають при більшому фізичному навантаженні, ніж колись. Підвищення артеріального тиску також перестало завдавати дискомфорту й утримується на рівні 130-135/80-85 мм рт. ст. При добовому моніторингу артеріального тиску у нашої хворої констатовано нормалізацію АТ протягом доби (як удень, так і вечірньої пори), що свідчить про достатню антигіпертензивну ефективність запропонованої терапії.
На цьому клінічному прикладі ми показали сучасні аспекти діагностики і лікування стабільної стенокардії напруги. Крім того, продемонстрували можливість використовувати препарати українського виробника, компанії «Мікрохім», щоб підвищити прихильність пацієнтів до лікування завдяки економічній доступності лікарських засобів широким верствам населення.
Література
1. Кириченко А. А. Применение различных форм нитратов в лечении стенокардии. CONSILIUM MEDICUM (Кардиология), 2012, 14 (5): 64-66.
2. Лутай М. И., Лысенко А Ф, Слободской В. А., Ткаченко Л. М. Применение органических нитратов в современной терапии при стабильной ишемической болезни сердца. Український медичний часопис, № 4 (102) – VIII, 2014.
3. Овчинников А. Г., Гаврюшина С. В., Ожерельева М. В. Клинический случай: лечение больного с ишемической болезнью сердца. Сердечная недостаточность, 2014, 9 (6 (50)): 308-312.
4. Oelze M., Knorr M., Kröller-Schön S. et al. (2013) Chronic therapy with isosorbide‑5-mononitrate causes endothelial dysfunction, oxidative stress, and a marked increase in vascular endothelin‑1 expression. Eur. Heart J., 34(41): 3206-3216.
5. Opie L. H., Gersh B. J. (Eds.) (2005) Drugs for the Heart. Elsevier Saunders, Philadelphia, 331 p.
6. Task Force Members, Montalescot G., Sechtem U. et al. (2013) 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 34(38): 2949-3003.
7. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 01 September 2018, Pages 3021-3104.