10 вересня, 2019
Дискусійний клуб «Запитай експерта». Серцева недостатність та ураження нирок: що повинен знати ендокринолог
Однією з найяскравіших подій у рамках освітнього проекту «Школа ендокринолога» став дискусійний клуб «Запитай експерта», присвячений проблемі поєднаного перебігу серцевої недостатності й ураження нирок.
Старший науковий співробітник відділення реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), кандидат медичних наук Ярослав Михайлович Лутай свою доповідь «Особливості терапії цукрового діабету у хворих на гострий інфаркт міокарда. Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних подій» почав із представлення клінічного випадку.
Чоловік, 60 років, був доставлений зі стаціонару за місцем проживання до Інституту кардіології через 8,5 год від початку гострого інфаркту міокарда (ІМ). Має супутні захворювання: артеріальну гіпертензію та цукровий діабет (ЦД) 2 типу. Приймає метформін 1000 мг/добу, гліклазид 60 мг/добу. Рівень глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) становив 7,1%. Щодня викурює до 20 цигарок, має надлишкову масу тіла. Під час об’єктивного огляду спостерігались ознаки гострої серцевої недостатності – СН (вологі хрипи вище кута обох лопаток), артеріальний тиск (АТ) – 140/100 мм рт. ст., частота серцевих скорочень (ЧСС) – 103 уд./хв, частота дихальних рухів – 23 р/хв, SpO2– 84%. На попередньому етапі була проведена тромболітична терапія, призначені подвійна антитромбоцитарна терапія та гепарин.
Згідно з чинними рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (ESC) із лікування гострого ІМ у пацієнтів з елевацією сегмента ST (2017), хворим на ЦД слід відмінити прийом гліклазиду та призначити підшкірне введення інсуліну. Крім цього, експерти радять проводити частий моніторинг рівня глікемії через різке зростання летальності при підвищенні вмісту цукру в крові >10 ммоль/л. Але існує й зворотний зв’язок між надмірним зниженням рівня глікемії та виникненням аритмії: доведено, що ятрогенна гіпоглікемія зумовлює виникнення шлуночкових порушень ритму, котрі, своєю чергою, асоціюються зі зростанням ризику раптової смерті.
Прийом метформіну та гліклазиду був відмінений, рівень глікемії контролювали кожні 4-6 год, із метою підтримання глікемії в межах 5-10 ммоль/л підшкірно вводили інсулін. На третю добу стан пацієнта покращився та стабілізувався: чоловік скарг не пред’являв, АТ – 105/70 мм рт. ст., ЧСС – 72 уд./хв, SpO2 – 94%, ознаки гострої СН відсутні, проте зафіксовані ультразвукові ознаки дисфункції лівого шлуночка та передумови для розвитку СН. Наразі пацієнт отримує розувастатин 40 мг/добу, карведилол 12,5 мг/добу, еплеренон 25 мг/добу, інсулін. Постало питання, яким чином продовжувати цукрознижувальну терапію.
Відповідно до нових рекомендацій Американської діабетичної асоціації та Європейської асоціації з вивчення ЦД (ADA/EASD, 2018), мета лікування пацієнтів із ЦД полягає в запобіганні розвитку ускладнень та оптимізації якості життя. Проте деякі гіпоглікемічні препарати мають несприятливі побічні дії. Наприклад, інсулін затримує натрій і рідину та призводить до погіршення перебігу СН, похідні сечовини збільшують ризик загострення СН, тіазолідиндіони – ризик виникнення СН. Недостатньо даних щодо впливу на СН при використанні інгібіторів дипептидилпептидази‑4 та агоністів рецептора глюкагоноподібного пептиду‑1 (АРГПП‑1). Нині першим вибором для лікування хворих на ЦД та супутню СН є комбінована терапія метформін та іНЗКТГ‑2 (переважно якщо функція нирок достатня).
Нещодавно з’явилися доказові дані щодо доцільності призначення таким хворим інгібіторів натрієзалежного котранспортера глюкози‑2 (ІНЗКГ‑2) завдяки здатності цих препаратів знижувати реабсорбцію глюкози та натрію в проксимальних канальцях, посилювати їх виведення із сечею, сприяючи нормалізації цукру крові, додатковому зниженню АТ, додатковому зниженню маси тіла та забезпечуючи позитивний вплив на низку факторів ризику розвитку СН (іНЗКТГ‑2 сприяють збільшенню діурезу та мають ряд механізмів, які здатні запобігати розвитку СН і хронічної хвороби нирок – ХХН). У ході дослідження DECLARE було показано, що прийом дапагліфлозину асоціюється зі зниженням первинної кінцевої комбінованої точки, яка включає серцево-судинну смертність або госпіталізацію з приводу СН, на 17% у загальній популяції пацієнтів. У хворих на ЦД 2 типу, які отримували дапагліфлозин, ризик розвитку ІМ зменшувався на 21%.
Згідно з даними дослідження CVD REAL Nordic, прийом дапагліфлозину асоційований зі зниженням серцево-судинної смертності (відношення ризиків (ВР) 0,53; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,40-0,71; р<0,0001), великих кардіоваскулярних подій (ВР 0,78; 95% ДІ 0,69-0,87; р<0,0001), частоти госпіталізації з приводу СН (ВР 0,70; 95% ДІ 0,61-0,81; р<0,0001) та тяжкої гіпоглікемії (ВР 0,76; 95% ДІ 0,65-0,91; р=0,001). З огляду на ці дані під час виписки пацієнту рекомендували приймати дапагліфлозин у дозі 10 мг 1 р/добу та метформін.
Доповідач розкрив особливості проведення гіполіпідемічної терапії у хворих на ЦД. Відповідно до рекомендацій ESC (2017), загальний холестерин (ХС) потрібно знижувати до досягнення цільового рівня <1,8 ммоль/л або до його зниження на ≥50%, якщо попередній рівень загального ХС становив 1,8-3,5 ммоль/л. У субаналізі дослідження IMPROVE-IT оцінювали показники серцево-судинної смертності, ймовірність розвитку ІМ, стенокардії й інсульту у хворих на ЦД, які приймали симвастатин або його комбінацію з езетимібом, протягом 7 років. Виявилося, що комбінація езетимібу із симвастатином краще знижувала рівень ХС ліпопротеїнів низької густини та сприяла достовірному зниженню ризику ІМ та інсульту у порівнянні з тими пацієнтами, які не мали такої супутньої патології (Giugliano R. P. et al., 2017).
Додатково Я. М. Лутай зупинився на даних широкомасштабного тривалого дослідження DECLARE, в якому взяли участь хворі на ЦД 2 типу (n=17 500), серед яких 60% учасників мали численні фактори ризику ЦД, а 40% – підтверджене серцево-судинне захворювання (ССЗ). У цьому випробуванні досліджували ймовірність досягнення первинної комбінованої точки: серцево-судинної смертності чи госпіталізації з приводу СН / великих кардіоваскулярих подій. Показано, що у хворих із доведеним ССЗ прийом дапагліфлозину сприяв зниженню ризику госпіталізації з приводу СН на 22% (ВР 0,78; 95% ДІ 0,63-0,97), а в пацієнтів із численними факторами ризику – на 36% (ВР 0,64; 95% ДІ 0,46-0,88). Ці дані враховані в нових рекомендаціях ADA/EASD (2018) із лікування гіперглікемії у хворих на ЦД 2 типу. Експерти пропонують призначати гіпоглікемічні препарати, враховуючи наявність ССЗ та ХХН. Хворим із доведеним ССЗ слід призначати в комбінації з метформіном на вибір: АРГПП‑1, ІНЗКГ‑2 (при збереженій швидкості клубочкової фільтрації – ШКФ). Натомість пацієнтам із ризиком розвитку або прогресування ХХН передусім слід призначати в комбінації з метформіном ІНЗКГ‑2 (при збереженій ШКФ), а за умови зниженої ШКФ або непереносимості ІНЗКГ‑2 – АРГПП‑1.
Завідувач ендокринологічного відділення кафедри внутрішньої медицини № 3 Харківського національного медичного університету, кандидат медичних наук Іван Іванович Смірнов у своїй доповіді наголосив на тісному взаємозв’язку між захворюваннями нирок і ССЗ. Відомо, що ризик кардіоваскулярної смерті вірогідно підвищується в міру зниження функції нирок. Згідно з рекомендаціями ADA/EASD (2018), мета лікування хворих на ЦД полягає в запобіганні розвитку ускладнень та оптимізації якості життя пацієнтів, а при виборі цукрознижувальних препаратів потрібно враховувати наявність ХХН/СН. Основним фактором, який значно обмежує гіпоглікемічну терапію, є ШКФ. Оптимальним рішенням у цій ситуації є призначення дапагліфлозину чим раніше, тим краще: він рекомендований для прийому при ШКФ >60 мл/хв/1,73 м2 та протипоказаний у разі важкої ХХН (ШКФ <30 мл/хв/1,73 м2).
Ефективність і безпека терапії дапагліфлозином у пацієнтів із ЦД 2 типу та ХХН оцінювалась у дослідженні DERIVE. Доведено, що прийом дапагліфлозину сприяв зниженню відношення альбумін/креатинін у сечі пацієнтів із ШКФ 45-59 мл/хв/1,73 м2 на 38,3% (95% ДІ від -54,4 до -16,6). Вірогідні зміни цього відношення спостерігали вже після 4 тиж лікування. У дослідженні DERIVE також було продемонстровано високий профіль безпеки дапагліфлозину: його прийом не асоціювався з розвитком інфекцій сечовивідних шляхів і зовнішніх статевих органів, гострого ураження нирок або гострої ниркової недостатності, переломами кісток, діабетичним кетоацидозом.
І. І. Смірнов відзначив значущість дослідження DECLARE, в якому також аналізували ризик прогресування ХХН та визначили ймовірність досягнення «ниркової» комбінованої кінцевої точки: зниження ШКФ ≥40% та/або розвиток термінальної стадії ХХН та/або ризик летального наслідку, зумовленого хронічною нирковою недостатністю чи ССЗ. Доведено, що прийом дапагліфлозину знижував ризик розвитку ХХН у хворих на ЦД 2 типу на 24%. Доповідач підкреслив, що дапагліфлозин зменшував імовірність істотного зниження ШКФ ≥40% і запобігав формуванню хронічної ниркової недостатності в усіх популяціях пацієнтів із ЦД: у когорті хворих, які мали підтверджене ССЗ, – на 45% (ВР 0,55; 95% ДІ 0,41-0,75), а в когорті пацієнтів із численними факторами ризику – на 49% (ВР 0,51; 95% ДІ 0,37-0,69).
Отже, дапагліфлозин дозволений для використання у хворих на ЦД 2 типу із супутньою ХХН при ШКФ від >60 до 45 мл/хв/1,73 м2 згідно з даними міжнародних американських рекомендацій. Дапагліфлозин зберігає функцію нирок, знижуючи гломерулярну гіперфільтрацію, альбумінурію, запалення та фіброз; має високий рівень кардіоваскулярної безпеки. Відповідно до чинних міжнародних рекомендацій, дапагліфлозин (іНЗКТГ‑2) є препаратом першого вибору після метформіну серед пероральних гіпоглікемічних засобів для лікування хворих на ЦД 2 типу та ХХН.
Підготувала Лада Матвєєва
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (460-461), серпень 2019 р.