11 вересня, 2019
Біліарний сладж: від фундаментальних основ до клінічної практики
13-14 червня в м. Дніпро відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Новітні технології в теоретичній і клінічній гастроентерології», що являла собою VII наукову сесію Інституту гастроентерології НАМН України. У роботі заходу взяли участь лікарі-гастроентерологи та суміжні спеціалісти – сімейні лікарі, терапевти, лікарі ультразвукової діагностики, ендоскопісти тощо
У ході конференції значну увагу було приділено хворобам гепатобіліарної зони. Зокрема, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 1 Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава), кандидат медичних наук Ганна Сергіївна Маслова присвятила свій виступ теоретичному підґрунтю й тактиці ведення пацієнтів із біліарним сладжем (БС).
Захворювання жовчного міхура (ЖМ) характеризуються високою частотою госпіталізації з приводу різноманітних ускладнень і ризиком холецистектомії. Найчастіша причина останньої – калькульозний холецистит, ранніми стадіями котрого є БС і мікролітіаз. У 20% пацієнтів із цими патологічними станами формуються холестеринові камені; іншими ускладненнями є холангіт, холецистит і гострий панкреатит. Зокрема, БС виявляють у 31% пацієнтів із неалкогольним панкреатитом і в 71% хворих на так званий ідіопатичний панкреатит.
P. Janwitz і співавт. (1994) протягом 3 років спостерігали за пацієнтами з абдомінальним болем, у яких було виявлено БС. У половині
випадків спостерігалося спонтанне розрішення, у 20% БС зберігався й мав безсимптомний перебіг, у 10-15% БС зберігався та супроводжувався болем біліарного типу, в 5-15% формувалася жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ). Загалом у разі збереження скоротливої функції ЖМ переважно спостерігається регрес БС, а за її погіршення та наявності відповідних факторів ризику розвивається ЖКХ.
Факторами ризику БС і надалі ЖКХ виступають жіноча стать, численні вагітності, похилий вік, генетичні фактори, дієтичні особливості, ожиріння та різка втрата ваги, в тому числі при проведенні баріатричних хірургічних втручань, хронічні дифузні захворювання печінки, моторні порушення ЖМ, хвороби кишечнику, інсулінорезистентність і дисліпідемія, атеросклероз, цукровий діабет 2 типу, застосування соматостатину. Для різних видів каменів характерні різні асоціативні зв’язки. Так, холестеринові камені переважно супроводжують метаболічні розлади; чорні пігментні камені – хвороби печінки, гемоліз, муковісцидоз, хворобу Крона; коричневі пігментні камені – запалення, інфекції чи паразитарні інвазії. Що стосується БС, то йому властиві тісні зв’язки з тривалим дотриманням посту, парентеральним харчуванням, вагітністю.
Патогенетичні аспекти розвитку БС і ЖКХ включають гіперсекрецію печінкою холестерину та перенасичення ним жовчі, коротку фазу надходження холестерину в жовч, сповільнену моторну активність ЖМ із гіперсекрецією муцину та накопиченням муцинового гелю в стінці ЖМ (із подальшим розвитком імунозалежного запалення), збільшення кількості холестерину в просвіті кишечнику зі зростанням абсорбції холестерину та/або низька моторна активність кишечнику з підвищенням абсорбції гідрофобних жовчних кислот (Wang H. H. et al., 2018).
У дослідженні C. W. Ko та співавт. (2005) узяли участь 3254 вагітні жінки, що підлягали регулярному ультразвуковому дослідженню (УЗД) органів черевної порожнини. У першому триместрі БС виявлявся лише в 1,5% з них. У третьому триместрі серед жінок із нормальними вихідними результатами УЗД БС спостерігався у 3,7%, ЖКХ – у 1,7%. Своєю чергою, жінки з БС у першому триместрі під час обстеження в третьому продемонстрували значно вищу частоту хвороб ЖМ, а саме рівень ЖКХ – 12,5%. Ситуація після пологів була такою: серед жінок із нормальним результатом УЗД у третьому триместрі ЖКХ фіксувалася в 1,5%, а серед пацієнток із БС у третьому триместрі – в 4,2%, тобто майже втричі частіше.
Алгоритм ведення пацієнтів із БС передбачає поділ пацієнтів на дві групи залежно від наявності симптомів та/або ускладнень цього стану. Якщо БС має асимптомний перебіг, застосовується тактика динамічного спостереження. Якщо ж наявні симптоми/ускладнення, слід обирати між холецистектомією та нехірургічним лікуванням, а саме призначенням урсодезоксихолевої кислоти (УДХК).
УДХК на 40-50% знижує сатурацію жовчі холестерином шляхом гальмування його всмоктування в кишечнику та секреції в жовч; зменшує фракцію токсичних жовчних кислот, які здатні пошкоджувати мембрани клітин; інгібує активність процесів перекисного окиснення; запобігає формуванню кристалів холестерину; знижує ймовірність рецидивів БС та ідіопатичного панкреатиту. Цікаво, що в пацієнтів, які знижують масу тіла, застосування УДХК дає змогу знизити ризик ЖКХ на 50-100%.
Літолітичний ефект УДХК добре вивчений. Наприклад, у дослідженні C. Guma та співавт. (1994) повне розчинення каменів після 6-місячного курсу УДХК у дозі 600 мг/добу було досягнуто в 50% пацієнтів із ЖКХ, часткове – в 43%. БС повністю регресував у 100% хворих, мікролітіаз вдалося ліквідувати в 71,4% учасників.
M. P. Guarino та співавт. (2013) дійшли висновку, що УДХК покращує скоротливу здатність ЖМ, знижує вміст холестерину в його стінці, зменшує рівень маркерів оксидативного стресу, тобто ліквідує патогенетичні механізми розвитку ЖКХ.
Урсосан® (PRO.MED.CS Praha, Чехія) є ефективним і безпечним препаратом УДХК, вивченим у низці клінічних досліджень. Під його дією жовч втрачає свою літогенність, а наявні мікро- та макроліти розчиняються.
Слід зазначити, що Урсосан® застосовується не лише в лікуванні БС і ЖКХ. У дослідженні Є. В. Онучіної та співавт. (2010) включення препарату до комплексної профілактики дало змогу дієвіше запобігати формуванню стравоходу Барретта, ніж монотерапія омепразолом. У власному дослідженні Г. С. Маслової та співавт. Урсосан® у дозі 500 мг/добу сприяв ефективнішому усуванню симптомів рефрактерної гастроезофагальної рефлюксної хвороби, ніж монотерапія пантопразолом. Також показано, що призначення УДХК зумовлює нормалізацію індексу стеатозу печінки, ліпідного складу й індексу літогенності жовчі, редукцію БС і зниження прогресування фіброзу печінки в пацієнтів із псоріазом і коморбідними гепатобіліарними розладами (Kozlova I. V. et al., 2017).
Відповідно до рекомендацій Європейської асоціації з вивчення печінки (EASL, 2016), основою профілактики ЖКХ у групах високого ризику є здоровий спосіб життя та характер харчування, достатня фізична активність, підтримка нормальної маси тіла. Європейське проспективне дослідження EPIC (n=25 639, тривалість спостереження – 5-14 років) показало, що максимальний рівень фізичної активності учасників (1 год щодня за умови сидячої роботи, 30 хв щодня за умови роботи стоячи, важкої фізичної праці) супроводжувався зниженням ризику ЖКХ на 70%. Що стосується харчування, то вживання м’яса та висококалорійна дієта спричиняють розвиток ЖКХ, а вживання фруктів та овочів запобігає цьому захворюванню, хоча дані стосовно вегетаріанців є суперечливими. Ризик ЖКХ зменшується також на тлі вживання кави та продуктів, багатих на вітамін С.
Вказані рекомендації розглядають і медикаментозну профілактику ЖКХ і БС. Зокрема, в загальній популяції та серед здорових вагітних така профілактика не рекомендована, проте пацієнтам високого ризику показана фармакопрофілактика ЖКХ за допомогою препаратів УДХК.
Для первинної профілактики ЖКХ у групах високого ризику також рекомендований прийом УДХК у дозі не менш як 500 мг/добу в разі швидкого зниження маси тіла (>1,5 кг/тиж). Застосовувати УДХК слід до стабілізації ваги. У метааналізі 13 рандомізованих контрольованих досліджень було виявлено, що за умови призначення УДХК частка формування холелітіазу через 12 і 24 міс після баріатричних операцій становить 3 та 8%, тоді як при застосуванні плацебо ці показники є значно вищими – 22 та 30% відповідно.
На завершення Г. С. Маслова зробила такі висновки:
- Проблема БС є дуже актуальною, оскільки саме на цьому етапі можливо запобігти ЖКХ, яка часто супроводжується ускладненнями та потребою в оперативному втручанні.
- Пацієнтам високого ризику показана медикаментозна профілактика БС і ЖКХ за допомогою УДХК.
- На тлі зниження маси тіла (низькокалорійна дієта, баріатрична операція) показане застосування УДХК у дозі 500-600 мг/добу.
- Профілактичне призначення УДХК показане за умови тривалої терапії соматостатином.
- На тлі призначення пероральних контрацептивів і гормонозамісної терапії профілактика УДХК не рекомендована.
- При холелітіазі, асоційованому з низьким рівнем фосфоліпідів, пацієнтам віком понад 15 років показане лікування УДХК у дозі 15 мг/кг маси тіла.
- За умови БС рекомендовано прийом УДХК у дозі 13-15 мг/кг маси тіла протягом 8-12 тиж.
- Урсосан® (PRO.MED.CS Praha, Чехія) являє собою препарат УДХК із високою ефективністю та відмінним профілем безпеки.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (460-461), серпень 2019 р.