2 червня, 2016
Чтобы не нарушить хрупкое равновесие…
Сложившееся в процессе эволюции хрупкое биологическое равновесие между человеком и микробной флорой правомерно считают своеобразным индикатором состояния макроорганизма, оперативно реагирующим на различные патологические процессы и изменения в окружающей среде.
Считается, что учение о микробиоценозе кишечника зародилось в 1681 г., когда Антони ван Левенгук – голландский натуралист, конструктор микроскопов, основоположник научной микроскопии – впервые обнаружил бактерии в фекалиях человека. С той поры прошло более трех столетий, но проблема содружества человека и микроорганизмов до сих пор окутана множеством тайн и загадок.
При этом следует отметить, что в последние годы интерес к влиянию микробиоты (нормальной микрофлоры) организма на функции различных органов и систем заметно возрос. Более того, сложилось обоснованное представление о важности этого влияния. Это обстоятельство послужило поводом для встречи с главным внештатным специалистом МЗ Украины по специальности «Гастроэнтерология», заведующей кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), членом-корреспондентом НАМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Наталией Вячеславовной Харченко.
– Какие подходы к классификации дисбиотических нарушений используются в настоящее время? Практикующим врачам следует относиться к дисбиозу кишечника как к симптому (согласно классификации МКБ‑10) или как к отдельному заболеванию?
– Несмотря на то что в настоящее время МКБ‑10 пересматривается и вот-вот свет увидит МКБ 11-го пересмотра, на сегодняшний день такого диагноза, как дисбиоз, действительно не существует. Так что дисбиотические нарушения следует считать симптомокомплексом, а именно совокупностью проявлений определенного расстройства, наблюдающихся у пациента в течение какого-то периода времени.
Роль биоценоза кишечника чрезвычайно велика, а его нарушение следует рассматривать как серьезное расстройство, влекущее за собой целый каскад изменений в организме. Как известно, в кишечнике человека находится около 500 видов микроорганизмов, а их количество превышает общую численность всех клеток нашего организма. Безусловно, для его функционального состояния любые изменения состава кишечной микрофлоры (как качественные, так и количественные) не проходят бесследно. Вот почему проблема дисбиоза кишечника вот уже несколько десятилетий остается в фокусе пристального внимания специалистов различного профиля.
В последние годы активно исследуются кишечный микробиом и метаболом, проводятся генетические тестирования, изучается геном бактерий. Эти работы – не «дань моде», они обусловлены необходимостью разобраться в сложных взаимоотношениях организма человека и его кишечной микрофлоры. Принимая во внимание крайне высокую численность бактерий, их совокупность можно считать отдельным органом, который оказывает влияние на все происходящие в организме процессы. Есть данные, что населяющие кишечник бактерии способствуют лечению и профилактике метаболического синдрома, ассоциирующегося с повышением вероятности патологии сердца, инсульта и др.
Что такое нормальный микробиом кишечника? Это живой, «мыслящий», остро реагирующий на все внешние и внутренние раздражители орган. Бактерии, равно как и другие живые организмы, принимают коллективные решения «демократическим» путем при помощи так называемого чувства кворума (quorum sensing). Это распространенный в природе механизм, позволяющий группам организмов выполнять слаженные действия: если что-либо угрожает одной популяции бактерий, другая начинает вырабатывать вещества, необходимые для ее спасения. Таким образом, микрофлору человека можно считать отдельным органом, отдельной системой с пока еще не до конца изученным и недооцененным влиянием на организм.
Важно помнить о том, что кишечная флора влияет на наше поведение, на определенные зоны мозга. Обнаружена зависимость между изменениями состава микрофлоры и возникновением полипоза, расстройств метаболизма жиров и углеводов, воспалительными заболеваниями кишечника, новообразованиями. Определенные нарушения микрофлоры отмечены даже у пациентов с раком грудной железы.
Мы говорим, что дисбиоз – это следствие каких-либо нарушений в организме. Однако это именно следствие. А искать нужно причину, которая и запускает этот процесс. Дисбиоз может развиться не только вследствие перенесенных кишечных инфекций, но и как ответная реакция на прием тех или иных медикаментов, особенно антибиотиков (АБ), неправильное питание, наличие воспалительных заболеваний кишечника инфекционной и неинфекционной природы, аутоиммунной патологии, ферментопатии, необластических процессов. Дисбиоз кишечника указывает на изменившиеся условия существования нормальной флоры. Если ее качественный или количественный баланс нарушился, скорее всего, что-то в нашем «доме» (а наш организм – это «место жительства» кишечной флоры) разладилось. Обнаружив дисбиоз, опытный врач обязан разобраться в причинах его возникновения и провести коррекцию данного состояния.
Это непростая задача. В аптеке фармацевт может предложить человеку препараты, содержащие культуры живых микроорганизмов. С одной стороны, такой шаг является правильным. Однако необходимо помнить, что в ряде случаев лекарственные средства не обеспечивают положительный результат. Поэтому так важно знать, когда и какие именно препараты нужно назначать в схемах терапии, учитывать фармакокинетические и фармакодинамические особенности (бактерий в некоторых препаратах может оказаться недостаточно для получения клинического эффекта; некоторые микроорганизмы в силу отсутствия стойкости к влиянию желудочного сока разрушаются в желудочно-кишечном тракте и т. д.). Есть еще одно усложняющее обстоятельство – все эти бактерии относятся к разным группам, и их назначение требует от врача определенного опыта.
– Какие методы выявления дисбиоза кишечника доступны для использования в клинической практике на сегодняшний день? Можно ли выделить т. н. золотой стандарт диагностики при подозрении на дисбиоз?
– К сожалению, в настоящее время диагностический арсенал для практического врача достаточно ограничен. Наиболее простым и доступным методом считается бактериологическое исследование кала (его посев на питательные среды). Тем не менее получить с его помощью истинную и полную информацию о состоянии микрофлоры кишечника не удается: известно, что более 60% флоры кишечника не определяется; это всего лишь приблизительный метод оценки просветной флоры. Пристеночную флору можно оценить при изучении биоптатов, но проведение такого исследования довольно затруднительно.
Для обнаружения бактериальной контаминации тонкого кишечника используют дыхательные тесты. Они основаны на определении в выдыхаемом воздухе продуктов метаболизма бактерий, которые подверглись всасыванию и выделились легкими. В норме эти вещества метаболизируются в толстой кишке. Если метаболиты в выдыхаемом воздухе появляются раньше, чем химус достигнет толстой кишки, это свидетельствует об избыточном росте тонкокишечной флоры.
Существуют и другие методы, например определение короткоцепочечных жирных кислот и др., но они не получили широкого распространения.
В настоящее время ни один из диагностических методов не признан золотым стандартом, что вполне логично, ведь мы имеем дело с «многоликой» кишечной микрофлорой.
– Назовите наиболее часто встречающиеся причины развития дисбиоза у взрослых. Насколько значима доля ятрогенных дисбиозов в общей структуре нарушений микрофлоры?
– Достаточно высока. По актуальности для клинической практики первое место среди ятрогенных воздействий, пожалуй, можно отдать антибиотикотерапии, оказывающей крайне негативное воздействие на микрофлору. В нашей стране (как и во многих других европейских государствах) остро стоит проблема неоправданного назначения АБ, особенно у пациентов детского возраста. Появился насморк – назначаем АБ, кашель – то же самое, не говоря уже о каких-то более сложных клинических ситуациях. Между тем доказано, что уже после первого приема АБ кишечная флора претерпевает существенные изменения. Благодаря компенсаторным резервам организма клиническая симптоматика может отсутствовать, но это не является гарантией нормального функционирования микрофлоры. Полагаю, что мы пока еще не до конца осознаем, насколько ощутимо вредим организму, «обильно» назначая АБ при малейшем недомогании.
Негативное влияние на микрофлору человека оказывают прием лекарственных средств (не только АБ), некачественная пища и питьевая вода, консерванты, физические и эмоциональные перегрузки, переохлаждение и многие другие факторы, способные нарушить баланс этой хрупкой живой системы.
– Говоря о дисбиозах, ассоциированных с АБ, нельзя обойти вниманием стратегии их предотвращения. Насколько правомерно понятие «профилактика дисбиозов»? Когда подобная тактика является обоснованной?
– Я с большой осторожностью отношусь к профилактике с назначением пробиотиков, устойчивых к АБ, по причине возможного обмена генетическим материалом (как по вертикали, так и по горизонтали) и риска передачи генов устойчивости к АБ кишечной флоре. Кто может дать гарантию, что со временем этот антибиотикоустойчивый ген не станет для организма своего рода миной замедленного действия?
Да, такое понятие, как «профилактика дисбиозов», существует, и первое ее правило – как можно реже принимать АБ! Здесь срабатывает правило академика Б. Е. Вотчала: «Лечить лекарствами надо тогда, когда нельзя не лечить».
Для того чтобы укрепить собственную микрофлору, ее надо «подкармливать» пребиотиками – питательными веществами (неферментируемые углеводы являются субстратом для микрофлоры и стимулируют ее рост). Пожалуй, это и есть профилактика дисбиозов: не навредить («non nocerе») и обеспечивать поступление питательных веществ для нормальной флоры.
– Существуют ли безопасные в отношении развития дисбиоза АБ?
– Однозначно – нет.
– Возможен ли эмпирический вариант терапии дисбиозов? Или лечение должно быть прицельным и проводиться строго после подтверждения диагноза с помощью лабораторных методов?
– Нет, эмпирический вариант неэффективен. Коррекцию незначительно выраженного дисбиоза удается обеспечить посредством правильного питания. Если врач сталкивается с выраженной клинической картиной дисбиоза у пациента, он должен провести бактериологическое исследование, дыхательный тест, чтобы оценить состояние микрофлоры толстой и тонкой кишки. И уже на основании полученных сведений назначить лечение.
– Какие методы терапии являются наиболее оправданными?
– В первую очередь врач должен выявить причину нарушения микрофлоры (воспаление, спазм, прием АБ и др.), устранить причинный фактор и/или минимизировать его влияние. Параллельно нужно «подкармливать» кишечную флору питательными веществами. В зависимости от результатов лабораторных исследований и клинической картины назначают ту или иную схему лечения.
– Какова роль диеты в коррекции дисбиотических нарушений?
– Огромная! Здоровое питание – важная составляющая нормализации состояния кишечной микрофлоры, моторики желудочно-кишечного тракта, позволяющая отрегулировать работу дома, в котором живут бактерии. Правильное питание дает возможность пищеварительной системе работать в нормальном режиме, обеспечивает кишечник «строительным материалом» для восстановления нарушенного равновесия.
– Существуют ли ситуации, когда диета может использоваться в качестве монотерапии?
– Это целесообразно только в тех случаях, когда речь идет о незначительно выраженных дисбиозах.
– В последние годы все чаще звучат мнения о роли дисбиотических нарушений в развитии функциональных расстройств со стороны пищеварительного тракта, в первую очередь синдрома раздраженного кишечника (СРК). Что в данной клинической ситуации первично – дисбиоз или функциональное нарушение?
– Сложно сказать, что первично, а что вторично. Такое заболевание, как СРК, усугубляет нарушения, имеющиеся у пациентов с дисбиозом, и наоборот. Это своеобразный замкнутый круг, поэтому коррекцию патологических состояний следует проводить одновременно. К примеру, купируя спазм, мы способствуем нормализации условий существования микрофлоры. При нормализации микробиоценоза кишечника уменьшается вероятность токсических влияний, нарушений моторики и т. д.
– Дисбиоз – проблема, с которой сталкиваются специалисты разного профиля: семейные врачи, педиатры, урологи…
– Вы абсолютно правы. Она хорошо знакома пульмонологам (которые, кстати, не всегда рационально назначают АБ), эндокринологам и др. Необходимо учитывать то, что кишечная флора оказывает влияние на обмен жиров, уровень глюкозы в крови, способна вызывать нарушения липидного профиля.
У 90% пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта имеются нарушения биоценоза.
Врачи всех специальностей должны помнить, что нарушение микробиоценоза – серьезное состояние, требующее коррекции. Да, иногда организм справляется с ним самостоятельно, без участия врача, как говорится, «не благодаря, а вопреки». Но только при условии легкого и кратковременного характера нарушений. В остальных случаях пациенту требуется правильное, грамотно подобранное лечение, назначенное соответствующим специалистом.
Подготовила Эльвира Сабадаш