12 вересня, 2019

Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST

Витяг з Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації (Наказ МОЗ України від 02.07.2014 № 455)

3.1. Для закладів, які надають екстрену та первинну медичну допомогу (скорочено)

Лікувальна тактика щодо надання екстреної медичної допомоги

1. Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5-1,0 мг) або в аерозолі (1-2 дози, або 0,4-0,8 мг).

За необхідності та при нормальному рівні артеріального тиску (АТ) повторювати прийом кожні 5-10 хв. У разі тяжкого больового синдрому 2,0 мл 1% розчину нітрогліцерину розводять у 200,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду чи 5% розчину глюкози ех tempore (концентрація – 100 мг/мл) і вводять внутрішньовенно крапельно під постійним контролем АТ і частоти серцевих скорочень (ЧСС).

За використання автоматичного дозатора початкова швидкість уведення становить 10-20 мкг/хв; за відсутності дозатора початкова швидкість – 2-4 краплі на хвилину, можливе поступове збільшення до максимальної швидкості 30 крапель на хвилину (або 3 мл/хв).

Інфузію припиняють при зниженні систолічного АТ <90 мм рт. ст. (або середнього рівня АТ на 10-25% від початкового).

Подальше зниження АТ призводить до погіршення коронарного кровообігу та збільшення зони некрозу інфаркту міокарда (ІМ), спричиняє сильний головний біль.

2. Ацетилсаліцилова кислота – АСК (застосовують, якщо пацієнт її самостійно не приймав до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги) – розжувати 160-325 мг.

Для лікарських бригад можливе введення ацелізину 1,0 г.

3. За наявності протипоказань до застосування АСК можливе використання клопідогрелю 300 мг усередину. Ефективною є комбінація АСК і клопідогрелю.

4. Усім пацієнтам, яких транспортують для проведення первинного перкутанного коронарного втручання (ПКВ), якомога раніше показана подвійна антиагрегантна терапія.

5. Бета-блокатори (пропранолол, есмолол, метопролол) призначають якомога раніше всім пацієнтам із гострим ІМ (ГІМ), які не мають протипоказань.

6. Наркотичні анальгетики: перевагу віддають морфіну – вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому, задухи чи появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювання). За відсутності наркотичних анальгетиків, як виняток, можливе застосування ненаркотичних (метамізол натрію) в комбінації з діазепамом, які вводити внутрішньовенно повільно. Наступна тактика залежить від даних електрокардіографії.

3.2. Для закладів, які надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу (скорочено)

Лікувальна тактика для лікарів реанімаційного відділення та відділення інтенсивної терапії лікарні з можливістю проведення невідкладного ПКВ

Інтенсивна медикаментозна терапія (проводять з урахуванням лікування на догоспітальному етапі)

1. Нітрати (за умови наявності больового синдрому та клінічних проявів серцевої недостатності [СН]).

Для внутрішньовенного введення нітрогліцерину використовують інфузійний розчин із концентрацією 100 мкг/мл: концентрований розчин розводять 0,9% розчином NaCl або 5% розчином глюкози (не слід застосовувати інші розчинники). Розчин уводять внутрішньовенно крапельно з початковою швидкістю 5 мкг/хв. Для посилення терапевтичного ефекту швидкість уведення можна збільшувати кожні 3-5 хв на 5 мкг/хв (з урахуванням реакції ЧСС, центрального венозного тиску та систолічного АТ, який може бути знижено на 10-25% від вихідного, але не нижче ніж 90 мм рт. ст.).

Якщо при швидкості введення 20 мкг/хв не отримано терапевтичного ефекту, подальший приріст швидкості введення має становити 10-20 мкг/хв. У разі появи відповідної реакції (зокрема, зниження рівня АТ) подальше збільшення швидкості інфузії не проводять або ж проводять через триваліші інтервали часу.

Зазвичай для досягнення терапевтичного ефекту швидкість уведення нітрогліцерину не перевищує 100 мкг/хв. За відсутності ефекту від менших доз і при допустимому рівні АТ швидкість уведення нітрогліцерину може досягати 300 мкг/хв.

Подальше збільшення швидкості недоцільне.

2. Наркотичні анальгетики: перевагу віддають морфіну – вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому та задухи чи появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювоти). У разі значного пригнічення дихання на тлі введення опіоїдів показане введення налоксону (0,1-0,2 мг внутрішньовенно через кожні 15 хв за показаннями).

Ненаркотичні анальгетики протипоказані.

3. АСК (якщо пацієнт не отримав її на догоспітальному етапі та за відсутності абсолютних протипоказань – алергічна реакція, активна кровотеча) – розжувати 325-500 мг.

4. Блокатори рецепторів аденозиндифосфату:

4.1. Клопідогрель – усім хворим із ГІМ призначають у дозі 300 мг, або

4.2. Прасугрель за умови відсутності інсульту / транзиторної ішемічної атаки в анамнезі у пацієнтів <75 років (60 мг перорально), або

4.3. Тикагрелор – 180 мг перорально.

5. Еноксапарин – 0,5 мг/кг внутрішньовенно болюсно.

6. Бета-блокатори призначають якомога раніше всім пацієнтам із ГКС, які не мають протипоказань. Перевагу віддають неселективним блокаторам β-адренорецепторів: усередину чи сублінгвально пропранолол до 20 мг або метопролол до 25 мг. Внутрішньовенне введення β-блокаторів – тільки у разі гіпертензії та/або тахікардії (метопролол або есмолол).

7. Статини: рекомендовано призначати чи продовжувати прийом у високих дозах одразу після госпіталізації всім пацієнтам із ГІМ з елевацією ST без протипоказань або непереносимості в анамнезі – незалежно від початкових показників холестерину (перевагу віддавати аторвастатину в дозі ≥40 мг; або еквівалентні дози інших).

8. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) показані, починаючи з першої доби ГІМ з елевацією сегмента ST, пацієнтам з ознаками СН, із систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ), цукровим діабетом і переднім інфарктом (у першу добу ГІМ перевагу віддають каптоприлу).

9. Усім хворим із ГІМ та проведенням подвійної антитромбоцитарної терапії показане призначення блокаторів протонної помпи (пантапрозол, рабепразол, езомепрозол).

Додаткові призначення

Можливе призначення транквілізатора пацієнту при значному психомоторному та емоційному збудженні (перевагу слід віддавати діазепаму).
Антагоністи альдостерону (25 мг спіронолактону або 25 мг еплеренону) показані пацієнтам із фракцією викиду (ФВ) ≤40% та СН або цукровим діабетом за відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.
У разі непереносимості іАПФ альтернативою для пацієнтів із СН або систолічною дисфункцією ЛШ є блокатори рецепторів ангіотензину ІІ типу – БРА (валсартан).

Додаткова антитромботична терапія при ПКВ після тромболітичної терапії (ТЛТ)

1. АСК:

150-500 мг навантажувальна доза разом із фібринолітиком (до ПКВ);
75-325 мг щоденна підтримувальна доза після ПКВ; для щоденного прийому віддають перевагу мінімальним дозам (75-100 мг).

2. Навантажувальні дози інгібіторів P2Y12-рецепторів:

для пацієнтів, які отримали навантажувальну дозу клопідогрелю разом із тромболітичною терапією: продовжувати прийом клопідогрелю 75 мг щодня без додаткової навантажувальної дози;
для пацієнтів, які не отримали навантажувальної дози клопідогрелю:
- якщо ПКВ проведено протягом 24 год після ТЛТ – клопідогрель 300 мг (навантажувальна доза) перед або під час ПКВ;
- якщо ПКВ проведено пізніше ніж упродовж 24 год після ТЛТ – клопідогрель 600 мг (навантажувальна доза) перед або під час ПКВ;
- якщо ПКВ проведено пізніше ніж упродовж 24 год після лікування фібринспецифічним препаратом або протягом 48 год після фібриннеспецифічного засобу – прасугрел 60 мг під час ПКВ.

Лікувальна тактика для лікарів реанімаційного відділення та відділення інтенсивної терапії лікарні без можливості проведення невідкладного ПКВ

Інтенсивна медикаментозна терапія (проводять з урахуванням лікування на догоспітальному етапі)

1. Нітрати (за умови наявності больового синдрому та клінічних проявів СН) – для внутрішньовенного введення нітрогліцерину використовують інфузійний розчин із концентрацією 100 мкг/мл.

Ненаркотичні анальгетики протипоказані.

3. Призначити транквілізатор пацієнту при значному психомоторному та емоційному збудженні (перевагу слід віддавати діазепаму).

4. АСК (якщо пацієнт не отримав її на догоспітальному етапі та за відсутності абсолютних протипоказань – алергічна реакція, активна кровотеча) – розжувати 300-500 мг.

5. Клопідогрель: усім хворим на ГКС до 75 років за відсутності протипоказань призначають у дозі 300 мг, старше 75 років – 75 мг.

6. Еноксапарин: 0,5 мг/кг внутрішньовенно болюсно за відсутності протипоказань.

7. Бета-блокатори призначають якомога раніше всім пацієнтам із ГКС, які не мають протипоказань: усередину чи сублінгвально пропранолол до 20 мг або метопролол до 25 мг. Ін’єкційне введення β-блокаторів – тільки у разі гіпертензії та/або тахікардії (метопролол по 5-10 мг повільно крапельно чи селективний β-адреноблокатор ультракороткої дії есмолол – 250-500 мг внутрішньовенно з наступною інфузією 50-100 мкг/кг/хв).

8. Статини рекомендовано призначити чи продовжити застосовувати у високих дозах одразу після госпіталізації всім пацієнтам із ГІМ з елевацією ST без протипоказань або непереносимості в анамнезі незалежно від початкових показників холестерину (≥40 мг аторвастатину чи ≥20 мг розувастатину).

9. Інгібітори АПФ показані, починаючи з першої доби ГІМ з елевацією ST, пацієнтам з ознаками СН, із систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом і переднім інфарктом.

У разі непереносимості іАПФ призначають БРА валсартан 40-80 мг (залежно від рівня АТ), який є альтернативою іАПФ для пацієнтів із СН або систолічною дисфункцією ЛШ.

10. Антагоністи альдостерону (25 мг спіронолактону або 25 мг еплеренону) показані пацієнтам із ФВ ≤40% та СН чи цукровим діабетом за умови відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.

11. Блокатори протонної помпи показані всім хворим на ГКС за наявності факторів ризику шлунково-кишкових кровотеч.

Лікувальна тактика у спеціалізованих відділеннях після реперфузійних заходів

Медикаментозна терапія

Антитромбоцитарна терапія

Обов’язково:

АСК у підтримувальній дозі 75-100 мг/добу.
Клопідогрель у підтримувальній дозі 75 мг/добу.

Бажано:

Хворим, яким було проведено ПКВ із застосуванням як антитромбоцитарної терапії тикагрелору чи прасугрелю, слід продовжити їхній прийом.

Призначення подвійної антитромбоцитарної терапії після ургентної ПКВ показане всім пацієнтам із ГІМ, які не мають абсолютних протипоказань.

ПКВ включає нефракціонований гепарин (НФГ) і еноксапарин.

Антикоагулянтну терапію після проведення первинного ПКВ призначають за наявності показань, а саме для профілактики тромбоемболічних ускладнень. Застосовують еноксапарин, НФГ або фондапаринукс.

У пацієнтів із тромбом у ЛШ пероральну антикоагулянтну терапію слід проводити мінімум 3 міс.

Інша терапія в гострій, підгострій фазі та до виписки у пацієнтів із ГІМ з елевацією сегмента ST

Обов’язково:

Пероральний прийом β-блокаторів під час перебування в лікарні та після виписки рекомендовано всім хворим на ГІМ з елевацією ST, у яких немає абсолютних протипоказань. Найбільший позитивний ефект спостерігається в разі призначення β-блокаторів пацієнтам із СН та дисфункцією ЛШ. Слід уникати внутрішньовенного введення β-блокаторів у осіб із гіпотонією та СН. Внутрішньовенне введення β-блокаторів під час надходження рекомендоване всім пацієнтам без протипоказань із високим рівнем АТ, тахікардією та відсутністю ознак СН.
Рекомендовано призначити чи продовжити давати статини у високих дозах одразу під час госпіталізації всім пацієнтам із ГІМ з елевацією ST без протипоказань або непереносимості в анамнезі незалежно від початкових показників холестерину. Таке лікування має на меті концентрацію холестерину ліпопротеїнів низької щільності <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл). Рівні ліпідів слід повторно оцінювати через 4-6 тиж після ГІМ, аби визначити, чи було досягнуто цільових значень.
Інгібітори АПФ показані, починаючи з першої доби ГІМ з елевацією ST, пацієнтам з ознаками СН, із систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом і переднім інфарктом. Слід розглянути доцільність призначення іАПФ усім хворим, у яких немає протипоказань.
Антагоністи альдостерону, наприклад еплеренон, показані пацієнтам із ФВ ЛШ ≤40% та СН або цукровим діабетом за відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.
Внутрішньовенні нітрати можуть бути корисними під час гострої фази пацієнтам із гіпертензією чи СН за умови, що немає гіпотензії, інфаркту правого шлуночка й не було використано інгібітори 5-фосфодіестерази протягом попередніх 48 год. У гострій і стабільній фазі нітрати залишаються важливими засобами для контролю симптомів стенокардії.

Бажано:

БРА – у разі непереносимості іАПФ бажано застосовувати валсартан, який є альтернативою іАПФ для пацієнтів із СН або систолічною дисфункцією ЛШ.
Можна розглянути питання про призначення верапамілу чи дилтіазему для вторинної профілактики пацієнтам з абсолютними протипоказаннями до β-блокаторів і без СН та за наявності ФВ >45%.
Слід рекомендувати застосування інгібітора протонної помпи на період проведення подвійної антитромбоцитарної терапії у разі високого ризику шлунко-кишкових кровотеч.
Для пацієнтів із ГІМ та елевацією сегмента ST немає користі від рутинного призначення магнію, глюкозо-інсуліно-калієвої суміші чи лідокаїну.

Лікування ускладнень. Фібриляція передсердь (скорочено)

Обов’язково:

Контроль ритму в пацієнтів із фібриляцією передсердь:

1. Внутрішньовенно β-блокатори чи антагоністи кальцію недигідропіридинового ряду (дилтіазем, верапаміл) за відсутності симптомів СН.

2. Аміодарон внутрішньо чи внутрішньовенно. Внутрішньовенне болюсне введення: рекомендована доза аміодарону становить 5 мг/кг, уводять протягом не менш ніж 3 хв. Повторне введення виконують не раніше ніж через 15 хв після першого введення.

За необхідності продовжувати лікування слід застосовувати внутрішньовенну інфузію. Пероральне використання: початкову дозу розподіляють на декілька прийомів, доза становить від 600-800 мг/добу (до максимальної 1200 мг/добу) до досягнення сумарної 10 г (зазвичай протягом 5-8 днів).

3. Електрична кардіоверсія – за відсутності ефекту фармакологічних втручань.

4. Внутрішньовенно аміодарон для відновлення ритму в стабільних пацієнтів із недавньою фібриляцією передсердь. Внутрішньовенна інфузія: рекомендована навантажувальна доза становить 5 мг/кг маси тіла хворого, розчиняється з 250 мл 5% розчину глюкози від 20 хв до 2 год. Уведення можна повторювати 2-3 рази впродовж 24 год. Швидкість інфузії слід коригувати відповідно до результатів.

Спецвипуск «Клінічні випадки та сценарії у невідкладній кардіології», вересень 2019 р

Номер: Клінічні випадки та сценарії у невідкладній кардіології