24 вересня, 2019
Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST
Витяг з Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації (Наказ МОЗ України від 03.03.2016 № 164)
3.2. Вторинна спеціалізована медична допомога
Лікувальна тактика для лікарів реанімаційного відділення та відділення інтенсивної терапії лікарні без можливості проведення ПКВ (скорочено)
Інтенсивна медикаментозна терапія (проводять з урахуванням лікування на догоспітальному етапі)
1. Нітропрепарати (за умови наявності больового синдрому та клінічних проявів серцевої недостатності [СН]): для внутрішньовенного введення нітрогліцерину використовують інфузійний розчин із концентрацією 100 мкг/мл.
2. Наркотичні анальгетики: перевагу віддавати морфіну – вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому та задухи чи появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювання).
Ненаркотичні анальгетики протипоказані.
3. Призначити транквілізатор пацієнту при значному психомоторному та емоційному збудженні (перевагу слід віддавати діазепаму).
4. Ацетилсаліцилова кислота [АСК] (якщо пацієнт не отримав її на догоспітальному етапі та за відсутності абсолютних протипоказань – алергічна реакція, активна кровотеча) – розжувати 150-300 мг.
5. Антитромбоцитарна терапія.
5.1. Усім пацієнтам із гострим коронарним синдромом (ГКС) на тлі АСК призначають тикагрелор або клопідогрель.
5.2. Для пацієнтів помірного й високого ризику ішемічних ускладнень (тобто підвищення кардіальних тропонінів або девіація сегмента ST) за відсутності протипоказань призначають тікагрелор (навантажувальна доза – 180 мг, потім 90 мг 2 р/добу).
5.3. У разі наявності протипоказань або неможливості призначення тікагрелору призначають клопідогрель (навантажувальна доза – 300 мг, потім 75 мг/добу).
6. Фондапаринукс по 2,5 мг у вигляді підшкірної ін’єкції чи еноксапарин (якщо фондапаринукс недоступний) у дозі 1 мг/кг маси тіла підшкірно 2 р/добу за відсутності протипоказань.
7. Бета-блокатори призначають якомога раніше всім пацієнтам із ГКС, які не мають протипоказань: усередину чи сублінгвально пропранолол до 20 мг або метопролол до 25 мг. Ін’єкційне введення β-блокаторів – тільки у разі гіпертензії та/або тахікардії (метопролол 5-10 мг повільно крапельно чи селективний β-адреноблокатор ультракороткої дії есмолол – 250-500 мг внутрішньовенно з наступною інфузією 50-100 мкг/кг/хв).
8. Статини у високих дозах (≥40 мг аторвастатину чи ≥20 мг розувастатину) рекомендується призначити або продовжити відразу після госпіталізації всім пацієнтам із ГКС без протипоказань або непереносимості в анамнезі, незалежно від початкових показників холестерину.
9. Інгібітори АПФ показані, починаючи з першої доби ГКС, пацієнтам з ознаками СН, систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ), цукровим діабетом та інфарктом міокарда. У разі непереносимості інгібіторів АПФ призначають блокатор рецепторів ангіотензину ІІ типу валсартан по 40-80 мг (залежно від артеріального тиску [АТ]), що є альтернативою іАПФ для пацієнтів із СН або систолічною дисфункцією ЛШ.
10. Антагоністи альдостерону (спіронолактон по 25 мг або еплеренон у дозі 25 мг) показані пацієнтам із фракцією викиду ≤40% та СН або цукровим діабетом, за відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.
11. Усім пацієнтам із ГКС та наявністю факторів ризику шлунково-кишкових кровотеч показане призначення блокаторів протонної помпи.
3.3. Третинна (високоспеціалізована) медична допомога
Лікувальна тактика для лікарів реанімаційного відділення та відділення інтенсивної терапії лікарні з можливістю проведення ПКВ (скорочено)
Інтенсивна медикаментозна терапія (проводять з урахуванням лікування на догоспітальному етапі)
1. Нітропрепарати (за наявності больового синдрому та клінічних проявів СН): для внутрішньовенного введення нітрогліцерину використовують інфузійний розчин із концентрацією 100 мкг/мл: концентрований розчин розводять 0,9% розчином NaCl або 5% розчином глюкози (не слід застосовувати інші розчинники). Розчин уводять внутрішньовенно крапельно з початковою швидкістю 5 мкг/хв. Для посилення терапевтичного ефекту швидкість уведення можна збільшувати кожні 3-5 хв на 5 мкг/хв (з урахуванням реакції частоти серцевих скорочень, центрального венозного тиску та систолічного АТ, які можуть бути знижені на 10-25% від вихідного, але не мають бути нижчі за 90 мм рт. ст.). Якщо при швидкості введення 20 мкг/хв не отримано терапевтичного ефекту, наступний приріст швидкості введення має становити 10-20 мкг/хв. У разі появи відповідної реакції (зокрема, зниження АТ) подальше збільшення швидкості інфузії не проводять чи проводять через триваліші інтервали часу. Зазвичай для досягнення терапевтичного ефекту швидкість уведення нітрогліцерину не перевищує 100 мкг/хв. У разі відсутності ефекту від менших доз і при допустимому АТ швидкість уведення нітрогліцерину може досягати 300 мкг/хв. Наступне збільшення швидкості недоцільне.
2. Наркотичні анальгетики: перевагу віддавати морфіну – вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому та задухи чи появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювання). За значного пригнічення дихання на тлі застосування опіоїдів показаний налоксон (0,1-0,2 мг внутрішньовенно через кожні 15 хв за показаннями).
Ненаркотичні анальгетики протипоказані.
3. АСК (якщо пацієнт не отримав її на догоспітальному етапі та за відсутності абсолютних протипоказань – алергічна реакція, активна кровотеча) – розжувати 150-300 мг.
4. Блокатори рецепторів аденозиндифосфату.
Усім пацієнтам має бути призначена подвійна антитромбоцитарна терапія, тобто на тлі АСК слід використовувати:
- тикагрелор (навантажувальна доза – 180 мг, потім 90 мг 2 р/добу) незалежно від проведення перкутанного коронарного втручання (ПКВ) або попереднього призначення клопідогрелю (у навантажувальній дозі), або
- клопідогрель: призначають усім пацієнтам із ГКС (навантажувальна доза – 300 мг, у разі інвазивної стратегії загальна навантажувальна доза – 600 мг, потім 75 мг/добу), якщо тикагрелор недоступний.
5. Фондапаринукс: 2,5 мг у вигляді підшкірної ін’єкції (забезпечення болюса нефракціонованого гепарину (НФГ) у дозі 70-100 МО/кг під час ПТКА) або еноксапарин (якщо фондапаринукс недоступний) у дозі 1 мг/кг маси тіла підшкірно 2 р/добу за відсутності протипоказань, додатково 0,3 мг/кг внутрішньовенно перед ПТКА, якщо останню ін’єкцію еноксапарину проводили ≥8 год тому.
6. Бета-блокатори призначають якомога раніше всім особам із ГКС, які не мають протипоказань. Перевагу віддають неселективним блокаторам β-адренорецепторів: усередину чи сублінгвально пропранолол до 20 мг або метопролол до 25 мг. Внутрішньовенне введення β-блокаторів – тільки у разі гіпертензії та/або тахікардії (метопролол або есмолол).
7. Статини: рекомендовано призначити чи продовжити прийом у високих дозах одразу після госпіталізації всім пацієнтам із ГКС без протипоказань або непереносимості в анамнезі, незалежно від початкових показників холестерину (перевагу віддавати ≥40 мг аторвастатину або ≥20 мг розувастатину).
8. Інгібітори АПФ показані, починаючи з першої доби ГКС, хворим з ознаками СН, систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією, передньою локалізацією інфаркту.
9. Усім пацієнтам із ГКС та наявністю факторів ризику шлунково-кишкових кровотеч показане призначення блокаторів протонної помпи (крім омепрозолу), а пацієнтам із потрійною антитромбоцитарною терапією – незалежно від наявності факторів ризику.
Додаткові призначення
- Можливе призначення транквілізатора пацієнту при значному психомоторному та емоційному збудженні (перевагу віддавати діазепаму).
- Антагоністи альдостерону (спіронолактон у дозі 25 мг або еплеренон по 25 мг) показані пацієнтам із фракцією викиду ≤40% та СН або цукровим діабетом, за відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.
- За непереносимості іАПФ для осіб із СН або систолічною дисфункцією ЛШ альтернативою є блокатори рецепторів ангіотензину ІІ типу.
Перипроцедурна терапія
1. Якщо на попередніх етапах пацієнт отримав клопідогрель у дозі 300 мг, то у разі помірного й високого ризику ішемічних ускладнень за відсутності протипоказань призначають тикагрелор (навантажувальна доза – 180 мг, тоді по 90 мг 2 р/добу).
2. Інгібітори глікопротеїнових рецепторів (ГПР) IIb/IIІa застосовують, якщо дані ангіографії свідчать про наявність великого тромбу, уповільнення кровотоку (синдром «no reflow») або тромботичних ускладнень.
Ептифібатид (подвійний болюс 180 мкг/кг внутрішньовенно з інтервалом у 10 хв із наступною інфузією 2,0 мкг/кг/хв упродовж 18 год).
3. Антикоагулянти.
3.1. НФГ (70-100 Од/кг внутрішньовенно болюсно, якщо не заплановане призначення інгібіторів ГПР IIb/IIIa).
3.2. Якщо пацієнт раніше отримував фондапаринукс (підшкірно 2,5 мг щодня), то перед початком коронарографії необхідно ввести НФГ внутрішньовенно болюсно (70-100 Од/кг, якщо не запланове призначення інгібіторів ГПР IIb/IIIa).
3.3. Якщо пацієнт раніше перед інвазивною процедурою отримував еноксапарин, то варто продовжувати цю терапію під час ПКВ без додаткового болюса гепарину (додатково 0,3 мг/кг внутрішньовенно перед ПТКА, якщо останню ін’єкцію еноксапарину зроблено ≥8 год тому).
Лікувальна тактика у високоспеціалізованих відділеннях
Медикаментозна терапія. Антитромбоцитарна терапія
Обов’язково:
- АСК у підтримувальній дозі 75-100 мг/добу.
- Тикагрелор у підтримувальній дозі 90 мг 2 р/добу чи клопідогрель у підтримувальній дозі 75 мг/добу.
Бажано:
- Пацієнтам, яким було призначено тикагрелор, слід продовжувати прийом.
- Подвійну антитромбоцитарну терапію слід призначати всім особам із ГКС, які не мають абсолютних протипоказань.
Антикоагулянтна терапія після проведення ПКВ у пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST
Антикоагулянтну терапію після проведення ПКВ призначають за наявності показань, а саме для профілактики тромботичних і тромбоемболічних ускладнень: застосовують фондапаринукс, а якщо він недоступний – НФГ або еноксапарин.
Інша терапія в гострій, підгострій фазі та до виписки у пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST
Обов’язково:
1. Бета-блокатори перорально під час перебування в лікарні та після виписки рекомендовані всім пацієнтам із ГКС, які не мають абсолютних протипоказань. Найбільший позитивний ефект спостерігається у разі призначення β-блокаторів хворим на СН із дисфункцією ЛШ. Слід уникати внутрішньовенного введення β-блокаторів в осіб із гіпотонією та СН. Внутрішньовенне введення β-блокаторів під час надходження рекомендоване для пацієнтів без протипоказань із високим АТ, тахікардією та за відсутності ознак СН.
2. Статини у високих дозах рекомендовано призначати чи продовжити давати у високих дозах одразу під час госпіталізації всім пацієнтам із ГКС без протипоказань або непереносимості в анамнезі незалежно від початкових показників холестерину.
Метою такого лікування є концентрація холестерину ліпопротеїнів низької щільності <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) або зниження на ≥50%. Рівні ліпідів слід повторно оцінювати через 4-6 тиж після ГКС, аби визначити, чи було досягнуто цільових значень.
3. Інгібітори АПФ показані, починаючи з першої доби ГКС без елевації ST, пацієнтам з ознаками СН, із систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом та інфарктом міокарда. Слід розглянути доцільність призначення іАПФ усім хворим, які не мають протипоказань.
4. Подвійну антитромбоцитарну терапію застосовують в усіх пацієнтів із ГКС, які не мають абсолютних протипоказань.
5. Антагоністи альдостерону, наприклад еплеренон, показані особам із фракцією викиду ЛШ ≤40% та СН, артеріальною гіпертензією чи цукровим діабетом за відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.
6. Внутрішньовенні нітропрепарати можуть бути корисними під час гострої фази пацієнтам із гіпертензією чи СН за відсутності гіпотензії, інфаркту міокарда правого шлуночка та якщо не було використано інгібіторів 5-фосфодіестерази впродовж 48 год. У гострій і стабільній фазах нітропрепарати залишаються важливими засобами для контролю симптомів стенокардії.
Бажано:
- БРА – у разі непереносимості іАПФ є альтернативою для пацієнтів із СН або систолічною дисфункцією ЛШ.
- Верапаміл або дилтіазем можна розглядати для вторинної профілактики хворим з абсолютними протипоказаннями до призначення β-блокаторів та без СН і за наявності фракції викиду >45%.
- Інгібітор протонної помпи слід рекомендувати на період проведення подвійної антитромбоцитарної терапії в разі високого ризику виникнення шлунково-кишкових кровотеч.
Спецвипуск «Клінічні випадки та сценарії у невідкладній кардіології», вересень 2019 р