26 квітня, 2016
Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии
26-27 ноября 2015 года в г. Киеве состоялся научный симпозиум с международным участием «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии». В роли организатора мероприятия, в котором приняли участие около 350 специалистов из Украины, Беларуси и Польши, выступила ВОО «Ассоциация педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов Украины». Всеукраинская общественная организация с 2012 г. объединяет специалистов для создания профессионального сообщества и обмена опытом, оказания профессиональной помощи в лечении гастроэнтерологической патологии у детей и внедрения в практику рационального лечебно-профилактического питания. Программа мероприятия полностью соответствовала основным целям Ассоциации – повышению образовательного уровня медицинских работников по вопросам диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний, лечебно-профилактического питания детей, улучшению качества оказания медицинской помощи детям Украины в соответствии с современными международными стандартами и формированию основных задач и научных направлений на ближайшие годы. В рамках симпозиума было представлено множество замечательных докладов, и в этом обзоре нам хотелось бы отметить наиболее интересные из них.
Почетное право торжественного открытия симпозиума и работы первой секции «Актуальные вопросы кислотозависимых заболеваний у детей» было предоставлено профессору кафедры педиатрии № 1 НМУ им. О.О. Богомольца, доктору медицинских наук Вере Ивановне Бобровой. Она посвятила свой доклад особенностям течения хронического гастрита у детей.
– Хронический гастрит является амбулаторной патологией: каждый четвертый пациент на приеме у педиатра жалуется на боль в животе, однако к детскому гастроэнтерологу обращаются лишь 21,5%. Пациентам, которые обратились к гастроэнтерологу по поводу боли в животе, фиброгастродуоденоскопию проводят только в 23,8% случаев, исследование на наличие H. pylori – в 45,2% (а всем известна роль данного штамма микроорганизмов в развитии хронического гастрита и язвенной болезни), иммуноферментный анализ – в 31% случаев.
Одним из немаловажных факторов, определяющих актуальность проблемы хронического гастрита у детей, является недостаточная противорецидивная терапия, которую назначают только в 35,7% случаев. В качестве профилактических мероприятий чаще всего прибегают к фитотерапии (61,9%) и назначению диеты (33,3%).
Согласно нашим личным наблюдениям, наиболее частыми предпосылками к формированию хронического гастрита являются нарушения режима питания (74,3%), нутриентная недостаточность рациона (62,4%) и пищевая аллергия (42,9%), симптомы которой диагностируются у 63,4% детей в первые 6 мес жизни. К факторам риска также можно отнести отягощенную наследственность (50,9%), а у подростков – курение (38,9%) и употребление алкогольных напитков (33,3%).
На сегодняшний день течение хронического гастрита характеризуется клиническими особенностями, которым нужно уделять значительное внимание. Следует подчеркнуть, что в последнее время отмечается так называемое омоложение патологии: начало заболевания все чаще диагностируется у детей с 6 лет. При этом пациенты жалуются на боль ноющего характера в левом подреберье без связи с приемом пищи или актом дефекации. Среди диспепсических симптомов регистрируются тошнота, метеоризм и запор. При эндоскопическом исследовании, как правило, отмечаются эритематозные изменения слизистой оболочки и наличие желчи в желудке, а по данным рН-метрии – нормальный или пониженный уровень базальной секреции (чем больше длительность заболевания, тем выше преобладание гипоацидности над гиперацидностью). При этом по результатам анализа микробиоценоза желудка в 23,7-27,5% случаев диагностируется инфицирование H. pylori.
Согласно рекомендациям по лечению хронического гастрита у детей (приказ Минздрава Украины № 59 от 29.01.2013), наиболее целесообразным решением является проведение антихеликобактерной терапии. После проведения эрадикации возбудителя при гиперацидном гастрите назначают антисекреторные препараты, при гипоацидном – стимуляторы желудочной секреции, в случае нарушений моторики – прокинетики. Кроме того, при необходимости следует назначать цитопротекторы и репаранты на протяжении 2-3 недель.
При ведении ребенка с хроническим гастритом педиатры и детские гастроэнтерологи должны помнить о том, что на современном этапе течение этого заболевания у детей имеет свои особенности:
- отмечается увеличение количества пациентов с нормальным уровнем базальной секреции желудка, что требует обоснованного назначения антисекреторных препаратов;
- инфицирование H. pylori наблюдается в достаточно небольшом количестве случаев;
- выраженные нарушения защитного барьера слизистой оболочки желудка требуют длительного назначения гастроцитопротекторов на этапе лечения и при профилактике рецидивов гастрита;
- лечебно-профилактические мероприятия при хроническом гастрите у детей должны быть направлены на улучшение трофики и процессов регенерации слизистой оболочки желудка.
Работу секции «Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний кишечника» продолжил президент ВОО «Ассоциация педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов Украины», руководитель отделения проблем питания и соматических заболеваний детей раннего возраста ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Олег Геннадиевич Шадрин. В своем докладе он напомнил об актуальности у детей проблемы воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК).
– БК и ЯК могут иметь как общие, так и индивидуальные клинические признаки. БК представляет собой одно из наименее изученных заболеваний пищеварительного тракта. Дефицит знаний о факторах риска, патофизиологии и особенностях его клинической картины в детском возрасте объясняется объективными диагностическими трудностями и спецификой системы здравоохранения в Украине.
Примерно у 1/3 пациентов первая манифестация ВЗК происходит до достижения ими 18-летнего возраста. Следует отметить, что ВЗК – достаточно распространенная патология в педиатрической практике. Так, в Германии от нее страдают около 200 000 человек, из них 60 000 – это подростки и дети. При этом ежегодно регистрируется около 800 новых случаев ВЗК.
Патогенез ВЗК до сих пор изучен не до конца. Считается, что генетические, экзогенные и эндогенные факторы, такие как изменения кишечной микрофлоры и повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника, играют важную роль в нарушении регуляции механизмов врожденного иммунитета и способствуют повреждению желудочно-кишечного тракта.
Главной особенностью клинических проявлений БК является неспецифичность большинства из них. На данную патологию могут указывать лишь общие симптомы: абдоминальная боль, кровь в кале, диарея, снижение массы тела или отставание в темпах ее прибавки. При поражении подвздошной кишки клиническая картина может напоминать симптомы аппендицита или кишечной непроходимости. При вовлечении в патологический процесс прямой кишки БК может манифестировать как острый парапроктит или характеризоваться перианальными проявлениями. При локализации воспаления в желудке или двенадцатиперстной кишке отмечается симптоматика, характерная для гастрита или гастродуоденита. Кроме того, при БК возможны и внекишечные проявления: васкулит, суставной синдром, афтозный стоматит, поражения кожи.
В соответствии c рекомендациями Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition – ESPGHAN, 2014) по диагностике БК у детей и подростков, ВЗК необходимо заподозрить при наличии у пациента следующих проявлений:
- при ЯК наиболее характерный симптом – диарея с примесью крови;
- при БК – неопределенная боль в животе, диарея, необъяснимая анемия, лихорадка, снижение массы тела, задержка роста.
Так называемая классическая триада при БК (боль в животе, диарея и снижение массы тела) наблюдается только в 25% случаев. Внекишечные проявления могут присутствовать у 6-23% детей, особенно часто – в возрасте 6 лет.
Зачастую БК развивается медленно, начинаясь с неспецифических симптомов (бледность кожных покровов, колебания настроения, задержка роста, снижение массы тела). Это является одной из причин того, почему правильный диагноз устанавливается несвоевременно, особенно у больных в возрасте до 10 лет.
Вследствие несвоевременной диагностики БК возрастает риск развития осложнений, хирургических вмешательств, а также задержки роста (15-40% детей с ВЗК; более характерен для БК, нежели для ЯК) и полового развития.
Основными задачами при лечении БК являются:
- достижение и поддержка ремиссии;
- улучшение качества жизни;
- профилактика рецидивов.
Очень важным аспектом решения проблемы улучшения качества диагностики и лечения ВЗК является обновление унифицированных протоколов по оказанию помощи детям с ВЗК с учетом последних рекомендаций Европейской организации по изучению болезни Крона и язвенного колита (European Crohn’s and Colitis Organization – ЕССО) и ESPGHAN. Для повышения выявляемости ВЗК и улучшения оказания медицинской помощи пациентам с данной патологией следует проводить обучение врачей-гастроэнтерологов, специалистов по эндоскопической диагностике и морфологов современным методам диагностики (магнитно-резонансная терапия, видеокапсульная эндоскопия) и лечения (назначение иммунобиологических препаратов) ВЗК.
Обсуждение проблемы современной диагностики БК продолжила в своем выступлении вице-президент ВОО «Ассоциация педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов Украины», руководитель отделения проблем заболеваний органов пищеварения ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Маргарита Федоровна Денисова.
– Согласно рекомендациям ESPGHAN (2014), диагноз БК у детей и подростков должен основываться на комбинации данных анамнеза, результатах физикального и лабораторного обследования, фиброэзофагогастродуоденоскопии и илеоколоноскопии с гистологией, визуализации тонкого кишечника. Однако выполнить определенный объем диагностических исследований с целью установления предварительного диагноза следует на поликлиническом этапе (рис.)
Критически важно исключить кишечные инфекции, в том числе вызванные Clostridium difficile, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter. Скрининг на кишечные вирусы редко бывает полезен. Идентификация какого-либо патогена необязательно исключает ВЗК, так как первый эпизод или обострение БК могут быть инициированы кишечной инфекцией. Илеоколоноскопия и ФЭГДС с множественными биопсиями (взятие 2 и более биоптатов из каждого сегмента желудочно-кишечного тракта) рекомендуются всем детям с подозрением на БК. Эндоскопия должна проводиться хорошо обученным и опытным в вопросах диагностики ВЗК у детей персоналом после подготовки с учетом возраста ребенка, под общей анестезией или глубокой седацией, в подходящем положении. В случае малой информативности или невозможности применения вышеописанных методов диагностики БК в руководствах ESPGHAN рекомендуется прибегать к беспроводной капсульной эндоскопии (БКЭ) и ультразвуковому исследованию (УЗИ).
БКЭ – полезная альтернатива для выявления поражений слизистой оболочки тонкого кишечника у детей с подозрением на БК, у которых стандартная эндоскопия и методы визуализации не позволили установить диагноз, или в случаях, когда МРТ не может быть выполнена в связи с ранним возрастом или недоступностью процедуры.
УЗИ – ценный скрининговый метод, который может применяться для начального обследования детей с подозрением на ВЗК, но он должен быть дополнен более чувствительным методом визуализации тонкого кишечника.
Что же касается начальных лабораторных исследований крови, то они должны включать:
- развернутый анализ крови;
- анализ как минимум на 2 маркера воспаления;
- анализ уровня альбумина;
- анализ уровня трансаминазы и гамма-глутамилтрансферазы.
Анализ серологических маркеров (антитела к дрожжевым грибам Saccharomyces cerevisiae – ASCA, перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела – pANCA) может повысить вероятность диагностирования ВЗК в атипичных случаях и помочь дифференцировать БК от ЯК. Тем не менее при внекишечных проявлениях ВЗК, таких как панкреатиты, увеиты, артриты или склерозирующий холангит, могут потребоваться дополнительные обследования. Следует отметить, что при выявлении кишечного воспаления диагностическая значимость определения уровня фекального кальпротектина превосходит таковую у маркеров воспаления (С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов).
Фекальный кальпротектин – новый лабораторный маркер, который позволяет дифференцировать органические и функциональные заболевания кишечника и подходит для мониторинга активности заболевания. Высокая специфичность и чувствительность анализа уровня фекального кальпротектина показывают, что он является высококлассным маркером для выявления воспалительных процессов в кишечнике.
В рамках секционного заседания, на котором рассматривались проблемные вопросы детской нутрициологии, заведующий кафедрой педиатрии Львовского национального медицинского университета им. Д. Галицкого, доктор медицинских наук, профессор Сергей Леонидович Няньковский рассказал о роли диетотерапии при функциональных диареях и кишечных коликах у детей раннего возраста.
– Существует два распространенных определения понятия функциональных расстройств ЖКТ:
1) определение профессора Д. Дроссмана: функциональные расстройства – это комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений;
2) определение академика В.Г. Майданника: функциональные гастроинтестинальные расстройства – это нарушения функций органов пищеварения, причины которых лежат вне пораженных органов и связаны с изменением их регуляции.
Оба этих определения объединяет тот факт, что стандартные методы исследования, в том числе и гистологические, не указывают на наличие патологии (без исследований на молекулярном и субклеточном уровне). Кроме того, при функциональных расстройствах всегда присутствуют сопутствующие нарушения центральной нервной системы и вегетативной регуляции.
Кишечные колики являются одним из наиболее распространенных функциональных нарушений ЖКТ у детей. Они характеризуются приступообразной болью в животе, вызванной дискинетическими нарушениями.
У детей 4-месячного возраста диагноз кишечных колик устанавливается при наличии таких признаков:
- приступы раздражения, беспокойства или крика, которые начинаются и заканчиваются без явной причины;
- длительность эпизодов составляет 3 или более часов в день с проявлениями не менее 3-х дней на протяжении 1 недели;
- отсутствие признаков прогрессирования.
Объективно у ребенка могут наблюдаться: вынужденное положение (ножки подведены к животу, кулачки сжаты, спина изогнута), покраснение кожи, напряжение живота, срыгивание, отхождение кишечных газов, выражение боли на лице.
При кишечных коликах дети, как правило, начинают кричать в одно и то же время, но чаще и интенсивнее – во второй половине дня и/или ночью. Крик может продолжаться длительное время и не прекращается даже при кормлении.
Наиболее распространенными причинами кишечных колик могут быть аллергия на белок коровьего молока (колики считаются типичным клиническим проявлением IgE-независимой пищевой аллергии) и дисбиоз кишечника (у детей с коликами обнаруживают иные штаммы лактобактерий, нежели у здоровых), а также неадекватный состав смесей при искусственном вскармливании или частичная лактазная недостаточность.
Отсутствие убедительных научных данных касательно причин и механизмов развития кишечных колик у детей является причиной неопределенности в отношении эффективного специфического лечения данной патологии. Тем не менее лечебная тактика должна включать консультации и поддержку родителей, назначение гипоаллергенных и специальных смесей, а также поведенческие и натуропатические вмешательства.
Вторым, но не менее распространенным функциональным расстройством ЖКТ у детей является функциональная диарея – безболезненная учащенная дефекация, при которой большая часть испражнений не имеют формы (жидкие настолько, что принимают форму емкости, в которую попадают). При этом частота испражнений составляет 3 и более раз в день на протяжении 4 и более недель. У детей раннего возраста диагноз диареи определяется при объеме испражнений более 15 г на 1 кг массы тела ребенка в сутки.
Наиболее частой причиной функциональной диареи является лактазная недостаточность – врожденная или приобретенная недостаточность продукции лактазы-дисахаридазы, выполняющей роль фермента пристеночного пищеварения и расщепляющей молочный сахар на глюкозу и галактозу.
Лактазная недостаточность, как правило, проявляется в виде значительного ухудшения состояния ребенка в течение 30 минут после приема молока (грудного или коровьего) и сопровождается вздутием, бурчанием или болью в животе, а также появлением жидких испражнений.
При лечении функциональных диарей, как и кишечных колик, следует применять комплексный подход, однако особое внимание стоит уделить вопросу диетотерапии, в частности назначению правильных современных кисломолочных смесей.
К сожалению, не представляется возможным вместить в рамки одной статьи весь объем и разнообразие тем, затронутых на протяжении двух дней плодотворной работы симпозиума. Однако с отдельными обзорами наиболее интересных докладов наши читатели смогут ознакомиться на страницах этого и следующего тематического номера.
Подготовил Антон Вовчек