10 жовтня, 2019
Лікування пацієнтів із фібриляцією передсердь: місце препарату Каптопрес-Дарниця
Фібриляція передсердь (ФП) – найчастіше стійке порушення ритму в клінічній практиці, особливо в пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ), ішемічною хворобою серця (ІХС) і в осіб похилого віку (Healey J. et al., 2017). Це потенційно небезпечна аритмія, що підвищує ризик тромбоемболічних подій у 5-7 разів, ризик серцевої недостатності (СН) і смерті – удвічі (Patel N. et al., 2014; Alonso A. et al., 2016). У 4% пацієнтів із ФП упродовж року виникає тахікардіоміопатія. ФП віднесено до захворювань, які суттєво підвищують ризик серцево-судинних ускладнень у хворих на АГ (Williams B. et al., ESC/ESH, 2018).
На Х ювілейному міжнародному медичному форумі (17-19 квітня, м. Київ) проблемі терапії ФП була присвячена доповідь президента Асоціації аритмологів України, керівника відділу аритмій серця ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), доктора медичних наук, професора Олега Сергійовича Сичова, котру він розпочав із питання призначення антикоагулянтної терапії.
Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (ESC, 2016) пацієнтам із ФП показана тривала антикоагуляція залежно від ступеня ризику, оскільки ФП зумовлює третину всіх випадків інсульту. Адекватність дозування антагоністів вітаміну K (АВК) визначається досягненням показників міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) у межах 2,0-3,0. На початку терапії МНВ контролюють кожні 3 дні амбулаторно (щоденно у стаціонарі); після досягнення цільового МНВ у двох послідовних визначеннях – щомісяця з розрахунком TTR (часу в терапевтичному діапазоні) валідним методом, наприклад за Rosendaal. Адекватною вважається антикоагуляція з показниками TTR >70%. Неадекватна антикоагуляція підвищує ризик інсульту та кровотеч.
За відсутності можливості адекватного контролю МНВ краще призначати нові оральні антикоагулянти – НОАК (клас рекомендації І, рівень доказів В), особливо в пацієнтів із ФП, яка вперше виникла (ІA). Практика підтверджує переваги НОАК над АВК щодо ефективності та профілю безпеки як у первинній, так і у вторинній профілактиці інсульту, а також ризику смерті при неклапанній ФП. Найбільша доказовість у ривароксабану: зниження ризику системної емболії / інсульту на 21%, ризику небезпечних кровотеч – на 31%, фатальних – на 50% у порівнянні з варфарином (дослідження ROCKET AF); переваги над варфарином при кардіоверсії (X-VeRT), абляції (VENTURE) та черезшкірних втручаннях (PIONEER AF-PCI); зіставна з варфарином здатність лізису внутрішньопередсердних тромбів (X-TRA). Його ефективність підтверджена в пацієнтів із коморбідністю: АГ, СН, цукровим діабетом, хронічною хворобою нирок, перенесеним інсультом. Препарат застосовують 1 раз на добу, доза визначається кліренсом креатиніну (КК >60 мл/хв – 20 мг, ≤60 мл/хв – 10-15 мг). У разі призначення ОАК пацієнтам із КК <60 мл/хв час у місяцях до наступного візиту для оцінки функції нирок розраховують як КК/10. При вагітності НОАК протипоказані, жінкам із ФП та ризиком інсульту в І триместрі призначають гепарин, надалі АВК із переходом на гепарин за 2-4 тиж до пологів.
В Україні для підвищення результативності профілактики інсульту при ФП проводився проект «PROSTIR (PROphylaxis Of STroke In Regions) без інсульту», що дало можливість створити алгоритм вибору ОАК і контролю ефективності антикоагуляції (рис. 1).
Контроль частоти. Найчастіше для цього застосовують β-блокатори, які продемонстрували здатність знижувати ризик раптової смерті (РС) за час спостереження 1-2 роки: пропранолол на 28% (дослідження BHAT, 3837 пацієнтів після інфаркту міокарда – ІМ); карведилол на 41% (CAPRICORN, 2600 пацієнтів із дисфункцією лівого шлуночка після ІМ); бісопролол на 44% (CIBIS-II, 2647 пацієнтів із СН ІІІ-IV функціональних класів за NYHA); метопролол на 41% (MERIT-HF, 3991 пацієнт із СН); небіволол на 38% (SENIORS, 2135 пацієнтів із СН).
Відновлення синусового ритму є важливим аспектом терапії. Результати регістру GARFIELD (2013) продемонстрували, що впродовж одного року після встановлення діагнозу в пацієнтів із тактикою контролю ритму смертність від усіх причин була на 28% нижчою (р=0,041) у порівнянні з пацієнтами, в яких обрано тактику контролю частоти.
Амбулаторне застосування підходу «таблетка в кишені» є безпечним (конверсія у тріпотіння передсердь зі швидким проведенням імпульсу лише в 0,18%) та ефективним (конверсія в синусовий ритм у 94%) у пацієнтів без структурних захворювань серця з вираженою симптоматикою й нечастими (раз на місяць – раз на рік) епізодами ФП за умови, що попередньо проведено скринінг показань і протипоказань та перевірено їх безпеку в умовах стаціонару. У пацієнта не повинно бути ІМ в анамнезі, гіпертрофічної чи дилатаційної кардіоміопатії (КМП), вроджених або ревматичних вад серця, застійної (>ІІ А) чи прогресуючої СН, гіпертрофії лівого шлуночка (товщина стінки ≥14 мм) або зниження фракції викиду (ФВ) <45%.
Тривалий контроль ритму показаний симптоматичним пацієнтам, у яких ФП виникає на тлі структурної хвороби серця.
За відсутності структурних захворювань серця застосовують такі антиаритмічні препарати (ААП): β-блокатори, соталол, дронедарон, аміодарон при адренергічно опосередкованій ФП; дизопірамід, етацизин, флекаїнід при вагус-опосередкованій ФП; дронедарон, флекаїнід, пропафенон, соталол, аміодарон при невизначеній або змішаній ФП. Якщо ААП неефективні чи протипоказані, а також за вибором пацієнта виконується абляція.
Вплив на основне захворювання. Результати вітчизняного популяційного дослідження (Срібна О. В., 2007) продемонстрували, що більшість випадків ФП зумовлені АГ, ІХС або їх поєднанням (рис. 2).
Тож невід’ємною умовою запобігання ФП, ефективної профілактики рецидивів і серцево-судинних ускладнень є досягнення й утримання цільового офісного артеріального тиску <130/80, пульсового тиску ≤50 мм рт. ст. Ремоделювання серця – це патогенетичне підґрунтя виникнення ФП при АГ, ІХС, гіпертрофічній КМП, фіброзі міокарда, що зумовлює доцільність динамічного спостереження за величиною індексу маси міокарда лівого шлуночка та розміром лівого передсердя принаймні раз на рік. Блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) забезпечують регрес цих змін, тому це елемент первинної профілактики ФП.
Відповідно до рекомендацій ESC (2016) для профілактики ФП, яка виникла вперше, треба призначити інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) / блокатор рецепторів ангіотензину (БРА) та β-блокатор у пацієнтів із СН зі зниженою ФВ (ІІа, А); ІАПФ/БРА в пацієнтів з АГ, особливо при гіпертрофії лівого шлуночка (ІІа, В). Призначення ІАПФ/БРА можна розглядати в пацієнтів із рецидивом ФП, яким проводились електрична кардіоверсія й терапія ААП (ІІа, В).
Доведено, що ІАПФ знижують ризик аритмічної смерті: каптоприл у порівнянні з гідралазином (дослідження Hy-C; RR 0,63 для загальної смертності та 0,13 для РС), трандолаприл у порівнянні з плацебо (TRACE; RR 0,75 та 0,76 відповідно), еналаприл у порівнянні з комбінацією гідралазин + ізосорбіду динітрат (V-HeFT II; RR 0,70 та 0,72 відповідно).
Пацієнтам із симптомами СН III-IV функціональних класів за NYHA зі зниженою ФВ лівого шлуночка до β-блокатора рекомендовано додати ІАПФ для зниження ризику госпіталізації з приводу СН і смерті (І, А). Серед ІАПФ доведену ефективність при СН мають еналаприл, каптоприл, лізиноприл, раміприл і трандолаприл.
Невідкладне лікування гіпертензивних кризів у хворих на ФП. Патогенетично обґрунтованим у таких випадках є призначення есмололу внутрішньовенно та препарату Каптопрес-Дарниця (каптоприл 50 мг, гідрохлортіазид 25 мг) сублінгвально.
На особливу увагу заслуговує вітчизняний препарат Каптопрес-Дарниця, що випускається понад 20 років. Антигіпертензивний ефект ІАПФ каптоприлу зумовлений пригніченням РААС і не супроводжується підвищенням частоти серцевих скорочень. На додаток він характеризується численними плейотропними ефектами (вазо-, кардіо-, нефропротекторний; антиоксидантний, антипроліферативний, антифібротичний, антиаритмічний, антитромботичний, антиатеросклеротичний) і доведеною ефективністю щодо зниження ризику РС, ускладнень при АГ, СН, ІМ, діабетичній нефропатії. Другим компонентом комбінації є найчастіше вживаний тіазидний діуретик, сечогінна та протинабрякова дія котрого потенціює ефект ІАПФ. Зниження артеріального тиску під впливом препарату Каптопрес-Дарниця прирівнюється до такого при сублінгвальному застосуванні нітрогліцерину чи ніфедипіну, але він значно рідше спричиняє побічні ефекти. Швидкий початок (15-45 хв) і коротка тривалість (3-4 год) дії гарантує безпеку в пацієнтів із нестабільною гемодинамікою, зокрема при гострій/декомпенсованій СН, гострому ІМ, гемодинамічно нестабільних аритміях. Ще однією перевагою є доступність препарату завдяки низькій вартості та наявності в будь-якій аптеці.
Отже, ФП є однією з найважливіших проблем як у світі, так і в Україні. Успішна терапія передбачає не лише відновлення та контроль ритму, а й профілактику рецидивів і ускладнень за рахунок антикоагуляції та впливу на основне захворювання.
Підготувала Ольга Королюк
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (463), вересень 2019 р.