29 березня, 2016
Сучасні підходи до лікування закрепів у практиці сімейного лікаря
Л.С. БабінецьУ практиці сімейного лікаря 25-30% пацієнтів гастроентерологічного профілю скаржаться на закреп. Закреп – це стійке або інтермітуюче порушення функції товстої кишки зі зменшенням частоти випорожнень. Нормальне функціонування товстої кишки у людини залежить від багатьох причин: особливостей харчування, соціальних умов, зміни звичного режиму дня, об’єму спожитої рідини та гормонального циклу (у жінок). На моторику товстої кишки впливає склад їжі: жири і вуглеводи стимулюють, а амінокислоти і білки, навпаки, пригнічують її моторну активність. Товста кишка та її мікрофлора фізіологічно єдині. Зміна складу кишкової мікрофлори може призвести до порушень метаболізму (дисбалансу вітамінів та електролітів) і транзиту хімусу кишкою.
Розрізняють закрепи органічної та функціональної природи. Найчастіше зустрічаються функціональні закрепи хронічного характеру, тобто такі, що відзначаються протягом ≥3 міс. За Римськими критеріями ІІ (1999), діагноз хронічного закрепу може бути встановлено за наявності ≥2 симптомів, що зберігаються ≥12 тиж (не обов’язково послідовних) протягом року: натужування під час акту дефекації, що займає ≥25% часу останньої; фрагментований та/або твердий кал як мінімум при одному з 4 актів дефекації; відчуття неповної евакуації кишечного вмісту як мінімум при одному з 4 актів дефекації; відчуття перешкоди при проходженні калових мас як мінімум при одному з 4 актів дефекації; необхідність проведення пальцевих маніпуляцій, що полегшують акт дефекації, при >1 з 4 актів дефекації; частота актів дефекації <3 р/тиж.
Закрепи можуть викликати первинні і вторинні моторні розлади, що супроводжуються як гіпотонічною, так і спастичною дискінезією кишки. У практиці сімейного лікаря переважно зустрічаються закрепи, зумовлені вторинними моторними розладами.
Причини закрепу можна поділити на декілька груп: захворювання товстої кишки (коліт, атонія або спазм кишки, мегаколон, поліпоз); порушення обміну речовин (зневоднення, гіпофункція щитовидної та надниркових залоз); особливості харчування (різка зміна харчування, нестача в раціоні рослинної клітковини, недостатнє вживання рідини, надлишок заліза в їжі, дефіцит фолієвої кислоти); болючий акт дефекації (наявність тріщин заднього проходу, геморой); застосування лікарських засобів.
Виникнення закрепів можуть спровокувати такі чинники: системні захворювання сполучної тканини (ревматизм, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, склеродермія); переважання в раціоні жирної і білкової їжі; недостатня фізична активність; тривале використання послаблюючих засобів; часте застосування клізм.
Найчастіше причиною порушень кишечного транзиту є нераціональне харчування, а саме: нерегулярний прийом їжі, недостатня кількість спожитої рідини і клітковини. Часто закрепи виникають унаслідок звичного пригнічення позивів до дефекації через нестачу часу вранці, особливості режиму роботи, чергу біля туалету тощо. Звичка пригнічувати позив до дефекації може призвести до хронічного розтягнення і зниження тонусу прямої кишки, зменшення ефективності синаптичної передачі і, як наслідок, до хронічного закрепу. Закрепи часто мають місце при ендокринних розладах (цукровий діабет, гіпотиреоз, ожиріння), захворюваннях нервової системи (ураження спинного мозку, аномалії нервових сплетень і гангліїв, хвороба Паркінсона, паралітичний синдром, розсіяний склероз) і психічних порушеннях (депресія, стрес, деменція).
Особливу увагу звертають на постмедикаментозні закрепи. Лікарі повинні пам’ятати, що деякі медикаменти пригнічують моторну активність товстої кишки, тому призначати їх слід обережно, контролюючи тривалість курсу лікування. До таких ліків належать антациди (на основі гідроксиду алюмінію або карбонату кальцію); антидепресанти, транквілізатори; антихолінергічні препарати (спазмолітики); нестероїдні протизапальні препарати; протиепілептичні препарати, нейролептики; гіпотензивні засоби (β-блокатори, антагоністи кальцію, антиадренергічні препарати центральної дії, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту); антибіотики (цефалоспорини), протитуберкульозні засоби; препарати заліза; діуретики; гестагени; міорелаксанти; урологічні препарати (для терапії захворювань передміхурової залози).
Одночасний прийом декількох лікарських засобів може посилювати і підтримувати закреп. Сімейні лікарі часто використовують антацидні препарати. При цьому слід брати до уваги деякі особливості їх застосування. Антацидні препарати, що містять алюміній, показані при схильності до проносів, а ті, що містять магній, – при схильності до закрепів. При тривалому прийомі антацидів унаслідок зниження захисної ролі соляної кислоти виникає схильність до інфекцій шлунково-кишкового тракту. Антациди не можна поєднувати з вісмуту субцитратом і сукральфатом через фармакодинамічну несумісність.
У пацієнтів із закрепами нерідко спостерігаються зниження апетиту, відрижка, неприємний присмак у роті, відчуття важкості, переповнення в шлунку, також можуть відзначатися зміни шкіри – блідість із землистим відтінком, сухість. Нігті стають ламкими, розшаровуються, з’являється лупа, випадає волосся. У зв’язку з постійною інтоксикацією розвиваються слабкість, головний біль, знижуються настрій і працездатність, порушується сон, нерідкими є скарги на зниження пам’яті.
Хронічні закрепи сприяють розвитку повторних ентероколітів, анальних тріщин, геморою; їх можуть супроводжувати дисбіоз, порушення імунної системи, розлади обміну речовин. Сповільнене спорожнення кишечнику призводить до підвищення концентрації різних токсинів, у т. ч. канцерогенних речовин, у крові та лімфі. Надмірні натужування при закрепах можуть спровокувати ускладнення захворювань серцево-судинної системи (інсульти, інфаркти, тромбоемболії), особливо в осіб похилого віку.
Обстеження при колітах із закрепами завжди спрямоване на виключення органічної патології. На першому етапі проводять загальноклінічні дослідження, пальцеве обстеження прямої кишки, ректороманоскопію, іригоскопію, огляд гінеколога (для жінок) і уролога (для чоловіків). Особливу настороженість в лікаря мають викликати скарги пацієнта на закреп на тлі немотивованої втрати ваги, постійного болю в животі, лихоманки, обтяженого сімейного анамнезу щодо раку товстої кишки, а також наявність крові в калі, лейкоцитозу, анемії, підвищення ШОЕ, гепато- і спленомегалія.
На другому етапі обстеження з’ясовують рівень стазу кишечного вмісту, встановлюють тип моторних порушень (гіпер- чи гіпокінетичний), діагностують супутню патологію (гастроентерологічну, ендокринну, неврологічну і т. ін.), уточнюють тип моторного розладу (первинний чи вторинний). За необхідності діагностичний комплекс розширюють: досліджують мікрофлору калу, проводять психоневрологічне обстеження, певні спеціалізовані тести тощо.
Першочерговими в лікуванні функціонального закрепу є детальні рекомендації і наполегливі вимоги лікаря щодо зміни способу життя і харчування пацієнта. Хворий має чітко усвідомити негативні фактори власного способу життя (як-от: гіподинамія або постійне фізичне перевантаження, скорочення часу для відпочинку, тривале перебування в сидячому положенні, надмірна дратівливість і т. ін.), режиму дня і раціону, недоліки у виборі продуктів харчування, неконтрольований прийом певних ліків, що можуть спричинити закреп. Також пацієнту слід пояснити, що нормальним фізіологічним випорожненням вважається не тільки щоденне, але й з частотою 1 раз у 2 дні. Особливу увагу в розмові з пацієнтом слід приділити раціональному харчуванню. Рекомендується чотириразове харчування, збагачене природною клітковиною (морква, буряк, кабачки, гарбуз, диня, пшеничний і житньо- пшеничний хліб із висівками та з муки грубого помелу; каші: пшенична, гречана, перлова, вівсяна). Оптимальним вмістом клітковини у щоденному раціоні є 35 г.
Стимулюють роботу кишечнику органічні кислоти та цукри, що входять до складу овочів і фруктів. Отже, слід рекомендувати пацієнту вживати фруктові й овочеві соки, інжир, фініки, чорнослив, курагу, абрикоси, дині, банани, некислі яблука (за 1,5-2 год до або після їди), при хорошій переносимості молочних продуктів – свіжий кефір, кисле молоко. Загальна добова кількість рідини має становити щонайменше 1,5 л.
При закрепах слід утриматися від вживання білого хліба, здоби, жирного м’яса, копчених продуктів, консервів, гострих страв, шоколаду, міцного чаю і кави; обмежити вживання манної і рисової каш, вермішелі, картоплі; виключити бобові, капусту, щавель, шпинат, яблучний і виноградний соки, ріпу, редьку, редиску, цибулю, часник.
Хворим на закреп показані мінеральні води (Єсентуки № 17, Славяновська та ін.) у холодному вигляді. Пацієнтам доцільно збільшити фізичне навантаження (наприклад, прогулянки до 6-8 км на день, плавання, фізичні вправи на зміцнення м’язів тазового дна, черевного преса, корекцію постави).
Обґрунтованим при закрепах є призначення послаблювальних препаратів. Їх поділяють на cтимулюючі (сенна, кора крушини; бісакодил, пікосульфат натрію); осмотичні (магнію сульфат, макрогол, лактулоза); формуючі об’єм (насіння подорожника, суміш полісахаридів і альгінових кислот, отриманих із морської капусти, висівки, насіння льону, інжир); пом’якшувальні (вазелінова та мигдальна олії, гліцерин, докузат натрію); препарати у свічках і мікроклізмах; комбіновані засоби. Використовуються допоміжні препарати: прокінетики, спазмолітики, препарати жовчі та жовчних кислот, деякі лікарські рослини.
У комплексному лікуванні закрепу часто використовують допоміжні засоби (прокінетики, спазмолітики, препарати жовчі та жовчних кислот). Відомо, що прокінетики (метоклопрамід, домперидон) стимулюють перистальтику шлунково-кишкового тракту. Спазмолітики (дротаверин, папаверин, мебеверин та ін.) зменшують спазм непосмугованої мускулатури, призначаються у разі, якщо закрепи пов’язані зі спазмом кишечнику. Препарати жовчі та жовчних кислот, а також деякі лікарські рослини (квітки безсмертника, звіробій, пижмо, кукурудзяні приймочки, екстракт артишоку) стимулюють утворення та виділення жовчі – природного стимулятора перистальтики.
Тривале застосування послаблювальних препаратів збільшує ризик гіпокаліємії, натріємії, підвищення рівня альдостерону, порушення функції нирок. Клінічна картина характеризується постійним больовим синдромом або колькою, здуттям, нудотою, блюванням, анорексією, неприємним запахом з рота, схудненням, анальним свербінням. На гіпокаліємію вказують спрага, м’язова слабкість, поліурія, паралітична кишкова непрохідність, ниркова недостатність. Діагностика зловживання послаблювальними препаратами проводиться шляхом визначення вмісту калію у плазмі крові.
Через 5 років прийому один і той самий послаблювальний препарат зберігає ефективність у кожного 2-го пацієнта, через 10 років – лише в кожного 10-го. Викликає занепокоєння той факт, що 60% людей приймають послаблювальні препарати без призначення лікаря.
Медикаментозна терапія, підібрана лікарем, ефективною буде лише за умови врахування характеру моторних порушень товстої кишки. При гіпомоторній дискінезії товстої кишки використовують прокінетики, при спастичній дискінезії – спазмолітики міотропної дії.
Надійне підґрунтя в лікуванні закрепу – нормалізація функціональних порушень товстої кишки. З цією метою можна використовувати селективний антагоніст кальцію пінаверію бромід. Цьому препарату притаманна низка переваг: він діє тільки на травний тракт, не має побічних кардіоваскулярних ефектів, характеризується високою спазмолітичною активністю, за наявності больового синдрому зменшує його вираженість. Ефективність і безпечність пінаверію броміду при функціональних порушеннях товстої кишки підтверджені в Кокранівському огляді. Доведено, що цей препарат скорочує час транзиту кишкового вмісту й усуває спазм м’язів товстої кишки. Прийом пінаверію броміду полегшує проведення іригографії завдяки зменшенню спастичної реакції кишки. Спектр дії препарату включає ліквідацію закрепу та метеоризму. При лікуванні пінаверієм бромідом доцільно дотримуватися таких рекомендацій: вживати таблетки під час їди, не розжовуючи, запивати склянкою води, щоб запобігти контакту пінаверію броміду зі слизовою оболонкою.
Існують певні правила використання послаблювальних препаратів.
- Ці ліки бажано призначати натщесерце.
- При тривалому їх прийомі розвивається гіпокаліємія, тому терапію послаблювальними засобами доцільно поєднувати з прийомом препаратів калію.
- Послаблювальні, що містять антраглікозиди, діють через 8-12 год після прийому, тому їх рекомендується приймати увечері, перед сном.
- Послаблювальні, що містять антраглікозиди, не застосовують при спастичних закрепах, оскільки вони можуть викликати біль у товстій кишці.
- Антрахінонові глікозиди проникають в молоко матері, тому препарати, що містять їх, не слід призначати пацієнткам в період лактації.
- Не рекомендується тривале застосування послаблювальних препаратів з групи антраглікозидів (через ризик розвитку псевдомеланозу товстої кишки).
- При тривалому застосуванні вазелінової олії знижується всмоктування жиророзчинних вітамінів (А і D) і підвищується ризик утворення злоякісних пухлин у шлунково-кишковому тракті.
- Лактулозу не слід приймати пацієнтам із гострими запальними захворюваннями кишечнику.
- Касторова олія проявляє послаблювальний ефект через 5-6 год.
- Касторову олію категорично заборонено призначати вагітним.
- Сольові послаблювальні проявляють ефект через 4-6 год.
- Сольові послаблювальні протипоказані при вагітності, оскільки бурхлива перистальтика може стимулювати скоротливу активність матки.
- При прийомі послаблювальних засобів, що містять рослинні волокна, потрібно випивати за добу не менш ніж 1,5 л рідини.
Лікар має не тільки ретельно контролювати курс лікування, а й призначати кількаденні перерви, щоби оцінити результативність терапевтичної тактики. При частому й тривалому застосуванні послаблювальних засобів обґрунтованим є призначення таблетованих (при задовільному всмоктуванні поживних речовин) або ін’єкційних (за умови порушеного всмоктування) форм полівітамінних препаратів.
У деяких хворих ефект лікування послаблювальними, прокінетиками, міотропними спазмолітиками є недостатньо вираженим. Очевидно, що діагностичний пошук було проведено без урахування емоційного статусу. У такому разі подальшим кроком лікаря має бути призначення заспокійливих препаратів. У лікуванні пацієнтів із соматоформними розладами доказовою базою застосування антидепресантів нового покоління і лікарських засобів рослинного походження є дані Кокранівського огляду.
Серед цілющих трав, відомих людству протягом багатьох століть, звіробій займає одне з найпочесніших місць. І це не дивно, адже, за народними переказами, саме звіробій має здатність виліковувати 99 хвороб. Ця диво-рослина активно використовується як у народній, так і в традиційній медицині. Звіробій має антибактеріальні, знеболювальні, антисептичні, сечогінні, ранозагоювальні, антидепресивні, жовчогінні, протиревматичні, глистогінні властивості. Ця лікарська рослина – відмінний проносний засіб помірної дії. Хімічний склад звіробою надзвичайно різноманітний. Проведені дослідження показали, що він містить дубильні речовини, β-ситостерин, ефірні олії, тритерпенові сапоніни, флавоноїди, гіперозид, рутин, макро- і мікроелементи, вітаміни C і E, антрахінони.
Серед лікарських препаратів привертає увагу екстракт звіробою, що містить гіперфорин – неспецифічний інгібітор зворотного захоплення серотоніну, норадреналіну і дофаміну. Досить ефективним засобом цієї групи є Седаристон – стандартизований препарат звіробою і валеріани, компоненти якого оптимально доповнюють і підсилюють дію один одного.
Екстракт звіробою у поєднанні з екстрактом валеріани ефективно усуває прояви депресивних розладів, підвищену нервову збудливість і тривогу, спричинені різноманітними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, в тому числі закрепами. Седаристон приймають по 1-2 капсули 3 р/добу, курс лікування триває 2-4 тиж.
Хворим на закреп пробіотики доцільно призначати в разі попереднього прийому антибіотиків і клінічно та лабораторно доведеної наявності дисбіозу кишечнику. Разом із тим лікар має пам’ятати, що пробіотики можуть зменшувати газоутворення.
Застосування ферментних препаратів при закрепах залежить від проявів основного захворювання, яке зумовило цей симптом. Доцільно призначати ці засоби і за наявності ферментної недостатності у людей похилого віку, вимушеного одноманітного харчування, а також пацієнтам із тривалим ліжковим режимом, особам, які ведуть малорухливий спосіб життя. Дозування ферментів за наявності ферментної недостатності залежить від проявів останньої.
Сучасні можливості фармакологічної корекції функції шлунково-кишкового тракту досить широкі. Лікар може використовувати препарати, що на різних рівнях і за допомогою різних механізмів підвищують пропульсивну активність кишечнику, усувають спазм і т. ін. Мистецтво лікарської справи вимагає ретельного аналізу конкретної клінічної ситуації, виваженої оцінки результатів обстеження та адекватної терапії. На хороший результат лікування можна сподіватися у випадку повного взаєморозуміння і взаємодії лікаря і пацієнта. Це дозволяє вирішити проблему у конкретної людини та покращити якість її життя.
Список літератури знаходиться в редакції.