23 січня, 2016
Хронічний біліарний панкреатит: етіологічні аспекти, патогенетичні механізми
До числа найбільш поширених причин розвитку хронічного панкреатиту (ХП) належать ураження печінки і жовчовивідних шляхів (ЖВШ). Механізм формування біліарного ХП є складним і часто багатофакторним. Ведення таких хворих потребує урахування цих механізмів, наявних коморбідних станів, а реабілітація їх часто буває довготривалою і не завжди ефективною.
Захворюваність органів травлення невпинно зростає у всьому світі, що пов’язано із збільшеним вживанням алкоголю, надмірним споживанням гострої та жирної їжі, курінням, психоемоційними факторами, зниженням соціального рівня населення, супутньою патологією. За останні роки поширеність захворювань органів травлення серед населення України збільшилась на 24,7%, захворюваність – на 8,7%, смертність – на 14,0% [10, 12, 23, 26, 28].
ХП є однією з найпоширеніших, найактуальніших проблем у сучасній гастроентерології через труднощі в ранній діагностиці та низьку ефективність лікування. Рання діагностика захворювання залишається утрудненою, особливо при легких та стертих формах ХП, при яких метаболічні та патоморфологічні порушення в тканині залози компенсовані, клінічні симптоми захворювання стерті або практично не проявляються (В.Т. Івашкін, 1993). ХП – це хронічне прогресуюче захворювання тривалістю понад 6 міс, що характеризується запально-дистрофічними і меншою мірою некротичними змінами в підшлунковій залозі (ПЗ), порушенням прохідності її проток, повторними загостреннями і поступовим заміщенням паренхіми органа сполучною тканиною з розвитком його екзо- й ендокринної недостатності.
ХП – це поліетіологічне захворювання. Основні етіологічні фактори: алкоголізм, захворювання печінки та ЖВШ, гіперліпідемія, дія хімічних речовин (включаючи ліки), захворювання дванадцятипалої кишки, недостатність білка в їжі, спадкові чинники, гіперпаратиреоїдизм, муковісцидоз, травми ПЗ, алергія.
Значущість проблеми ранньої діагностики і адекватного лікування ХП обумовлена інвалідизацією хворих працездатного віку. Це захворювання збільшує ризик розвитку раку ПЗ. Поряд з порушеннями екскреторної функції ПЗ, що призводить до вираженого дисбалансу процесів травлення, у хворих часто відмічається порушення інкреторної функції, що сприяє розвитку панкреатогенного цукрового діабету [16].
У 30% випадків при рецидивуючому перебігу ХП виникають ранні ускладнення (гнійно-септичні, кровотечі з виразок слизової оболонки гастродуоденальної ділянки, тромбоз в системі ворітної вени, стеноз дванадцятипалої кишки та ін.) [15]. Від ускладнень, пов’язаних з атаками захворювання, помирають 15-20% хворих на ХП, інші – внаслідок вторинних порушень травлення та інфекційних ускладнень. У літературі зустрічаються дані, що 20-річний анамнез захворювання підвищує ризик розвитку раку ПЗ у 5 разів (M.W. Buchler, J.M. Lohr).
ХП є важливою соціально-економічною проблемою. Діагностика ХП залишається складним питанням, оскільки прижиттєве морфологічне дослідження є практично неможливим. При постановці діагнозу приблизно у 50% хворих наявні помилки (можлива гіпо- та гіпердіагностика). Найпоширеніші діагностичні помилки виникають через особливості топографічного розміщення органу, поліморфізм клініки цього захворювання. А найінформативніші дослідження є важкодоступними у повсякденній клінічній практиці.
Захворювання реєструється у 6-8% гастроентерологічних хворих [20]. Особливістю ХП є його схильність до поєднання з іншими патологіями. У 70-90% випадків захворювання органів травлення поєднуються між собою, а з віком – із захворюваннями інших органів та систем [20].
Захворюваність на ХП у різних країнах Європи становить від 4 до 8 випадків на 100 тис. населення на рік, а поширеність – 200-500 хворих на 100 тис. Помітна певна залежність частоти ХП від соціально-економічного рівня країни. Найвищий рівень захворюваності спостерігається як у бідних країнах, що пов’язано з недостатнім харчуванням, так і у розвинених – через підвищене вживання алкоголю та тваринних жирів. У розвинених країнах Європи ХП значно «помолодшав» – середній вік пацієнтів із таким діагнозом значно знизився із 50 до 39 років, а також на 30% збільшилась кількість жінок із зазначеним захворюванням [23]. Частота виникнення патології постійно зростає, що пов’язано із підвищеним споживанням алкоголю і покращенням методів діагностики, в тому числі і захворювань гепатобіліарної системи.
Хворі на ХП становлять близько 25% від всіх пацієнтів, що звертаються за допомогою в гастроентерологічні кабінети поліклінік України, а в гастроентерологічних стаціонарах ці хворі займають 9-12% від загальної кількості ліжок (Н.Б. Губергріц, 2001).
До числа найпоширеніших причин розвитку ХП належать ураження печінки і ЖВШ. За різними даними світової наукової літератури, в 35-60% випадків патологія ЖВШ визнана фактором, що призводить до виникнення ХП [2, 12, 22]. Показники поширеності захворювань ЖВШ коливаються від 26,6 до 45,5 випадків на 100 тис. населення. Близько третини населення усієї планети страждає на біліарну патологію. Патологія біліарної системи характеризуєтся широкою поширеністю, різноманітністю клінічних проявів, розвитком ускладнень. Тому своєчасна кваліфікована діагностика, раціональне лікування та профілактика мають велике значення і можуть запобігти розвитку низки ускладнень. Протягом останніх десятиліть спостерігається невпинний ріст захворювань гепатопанкреатодуоденальної зони.
Холестероз жовчного міхура (ЖМ) вперше описав у 1857 році R. Virchow, який виявив у стінці ЖМ жирові відкладення зернистого характеру. Довгий час ця патологія була малознайомою практикуючим лікарям і вважалася рідкісним і складним у діагностиці захворюванням. При холестерозі ЖМ була встановлена природа ліпідів. W. Boyd дослідив біохімію ліпідів стінки ЖМ і довів, що це ефіри холестерину (ХС). На сьогоднішній день існують суперечливі думки з приводу етіологічних чинників, однак більшість авторів вважають холестероз ЖМ місцевим проявом порушень холестеринового обміну [24].
Описані також позаміхурові варіанти локалізації холестерозу: у міхуровій протоці, холедоху, вірсунговій протоці, що призводить до виникнення ХП з екзокринною недостатністю ПЗ.
Гістологічна картина холестерозу ЖМ характеризується відкладанням ефірів ХС переважно в слизовій оболонці в так званих пінистих чи ксантомних клітинах. Вважається, що для виникнення холестерозу ЖМ провокуючими факторами є не тільки підвищення літогенних властивостей жовчі. Запальні процеси, підвищення процесів перекисного окиснення епітелію слизової оболонки призводять до порушень процесів всмоктування компонентів жовчі, у тому числі білків, що прискорює нуклеацію і утворення жовчних каменів.
Клініка холестерозу ЖМ поліморфна і залежить від вираженості холестерозу, його локалізації, функціонального стану ЖМ. Виражені клінічні прояви характерні при ураженні шийки ЖМ, що порушує евакуацію жовчі з порожнини ЖМ і може викликати біль [24].
Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) – захворювання гепатобіліарної системи, зумовлене порушенням обміну холестерину і/чи білірубіну в поєднанні з іншими чинниками, що призводять до утворення каменів у ЖМ та є однією з найчастіших причин виникнення хронічного біліарного панкреатиту (ХБП). Захворюваність на ЖКХ з кожним десятиріччям збільшується у 2 рази. Також статистичні дані свідчать про омолодження цієї патології. В Україні поширеність ЖКХ становить 5-12%, тоді як у країнах Північної Америки та Європи, де населення вживає переважно їжу, багату на ХС, – 30% [17, 19].
Деякі автори наводять суперечливі дані про дещо нижчий відсоток захворюваності на цю патологію у країнах Північної Америки та Європи порівняно з Україною, що пов’язано з раннім проведенням оперативних втручань та широким застосуванням літолітичної терапії [15, 16].
На думку В.Х. Василенко, «ЖКХ – це плата за довге і ситне життя» [4]. Фактори ризику об’єднують поняття «чотирьох f»: 1) female over forty (жінки, старші 40), 2) fat (схильність до ожиріння), 3) flatulence (метеоризм), 4) fertile (спроможні до народження). Жінки хворіють на ЖКХ у 2 рази частіше, ніж чоловіки, проте у осіб обох статей захворювання зустрічається частіше з віком, досягаючи максимуму до 60 років (А.А. Ільченко, 2004). Частота захворюваності у жінок зумовлена гормональними впливами на обмін ХС. Естрогени пригнічують синтез жовчних кислот, збільшуючи при цьому концентрацію ХС в жовчі. Також часто у жінок під час вагітності спостерігається підвищений вміст ХС в жовчі, що є наслідком гормональних змін [19]. Встановлено, що введення прогестерону викликає секретиноподібний ефект, тобто призводить до підвищеної секреції панкреатичного соку з підвищеним вмістом у ньому бікарбонатів, зменшеним вмістом ХС в крові, зростанням холато-холестеринового коефіцієнта, збільшення об’єму ЖМ (за даними УЗД). Введення прогестерону призводить до виникнення панкреозимін-холецистокінінового ефекту, що веде до підвищення літогенності жовчі (В.П. Демченко, 1995). Почали вивчати і зробили значний внесок у вивчення цієї етіологічної форми ХП C. Bernard та Е. Оріе (1901).
Вперше жовчні камені людини були описані ще у ХІV столітті. Розрізняють такі типи каменів: холестеринові (містять холестерин), пігментні (містять білірубін і його полімери), вапняні (складаються з вуглекислого вапна) і змішані.
Холестеринові камені округлої чи овальної форми, білого або жовтого кольору, гладкі, на розрізі мають променисту будову. Пігментні камені містять білірубін і глину, вони завжди є множинними, дрібні, чорного кольору. Змішані камені є різними за кольором, формою і величиною. У 80-90% хворих на ЖКХ із країн Європи та Північної Америки утворюються холестеринові камені, а у пацієнтів із країн Азії та Африки переважають пігментні камені.
Ще у 1901 р. відомий вчений Е. Оріе пояснив механізм розвитку цієї патології – виникнення біліарно-панкреатичного рефлюксу при обтурації сфінктера Одді (CO) конкрементом (теорія спільної протоки) [2, 22]. Ця теорія пояснюється анатомічними особливостями місць впадінь у дванадцятипалу кишку загальної жовчної та панкреатичної проток.
Як відомо, тиск у загальній жовчній протоці (250 мм вод. ст.) нижчий, ніж у вірсунговій (300-500 мм вод. ст.), що запобігає закиду жовчі у протоку ПЗ [2]. Слизова оболонка протоків резистентна до суміші жовчі та панкреатичних ферментів при нормальному тиску в протоковій системі. Її резистентність порушується при гіпертензії.
Останнім часом з’явились дані, що для розвитку ХП необхідні патологічні зміни самої жовчі, яку називають «агресивною» (В.А. Тарасов і співавт., 1987) або «токсичною» (М.І. Кузін і співавт., 1985). Проникнення в панкреатичні протоки саме такої жовчі і спричиняє виникнення ХП біліарного генезу. Хоча на сьогодні пускові механізми, що викликають активацію ферментів у клітинах ацинусів, остаточно невідомі. Є твердження, що при холелітіазі жовч містить велику кількість продуктів перекисного окиснення ліпідів, що надає їй тих особливо агресивних властивостей при рефлюксі у панкреатичні протоки. Тривала інкубація жовчі у суміші з панкреатичним секретом чи культурою бактерій змінює її склад. При взаємодії жовчі і панкреатичного секрету відбувається звільнення раніше зв’язаних жовчних кислот, лізолецитину, які пошкоджують захисний бар’єр проток ПЗ [2, 15, 22].
При подразненні дрібними конкрементами великого дуоденального сосочка (ВДС) розвивається запальний процес у ньому (папіліт), а згодом формується стеноз.
При проходженні конкременту у дванадцятипалу кишку запальний процес у ПЗ стихає, а при його затримці наростає гіпертензія, утруднюється відтік панкреатичного секрету і, відповідно, виникають холедохо- та дуоденопанкреатичний рефлюкси. Клінічно це все проявляється виникненням і наростанням больового синдрому [27].
Виникнення болю при ХБП пояснюється двома основними механізмами. Підвищений тиск у крупних протоках ПЗ призводить до обструкції та запалення проток, що супроводжується злущенням протокового епітелію, і агресивний панкреатичний секрет контактує з оголеними нервовими закінченнями. Іншою причиною виникнення болю є механічна компресія головкою ПЗ жовчного протоку з виникненням жовтяниці. Також головка ПЗ може здавлювати дванадцятипалу кишку з виникненням болю в епігастрії, який не пов’язаний з прийомом їжі. При підвищеній ацидифікації дванадцятипалої кишки виникає дискінетичний біль.
Ще у 1884 р. було проведено операцію з видалення конкременту, що знаходився в отворі ВДС. Це явище описали двоє вчених, за іменем яких його названо первинним стенозуючим папілітом, або хворобою Дель-Вале-Донована, і визнано причиною механічної жовтяниці за відсутності каменів у ЖМ.
Вторинний стеноз ВДС виникає після його травматизації при проходженні дрібних конкрементів або внаслідок патологічних змін з боку дванадцятипалої кишки чи слизової холедоха. Патологія ВДС поділяється на функціональну та органічну (папіліт, аденома, стан після папілосфінктеротомії, парафатеральний диветрикульоз з дивертикулітом та ін.).
Не завжди холедохолітіаз призводить до розвитку ХБП. Найчастіше це ампулярний літіаз та конкременти ВДС. В більшості випадків камені в ампулі ВДС мають жовчне походження, але є дані про панкреатогенний літіаз з виникненням панкреатиту і жовтяниці. Наявність у ЖМ конкрементів діаметром до 5 мм збільшує ризик виникнення ХП у 4 рази [1].
ЖКХ часто поєднується з іншими захворюваннями. Багато дослідників та науковців стверджують, що ЖКХ не є самостійною нозологічною одиницею, а завжди поєднується із хронічним холециститом (ХХ), який вважають початковою (фізико-хімічною) стадією [13]. ХХ – хронічне запальне захворювання стінки ЖМ, що супроводжується порушенням його моторної функції і всмоктувальної здатності, зміною структури і властивостей жовчі (дисхолія) з частим залученням до процесу жовчних судин (ангіохоліт) і проток (холангіт).
Важливою ознакою розвитку ЖКХ на ранніх стадіях є виявлення біліарного сладжу (БС) в жовчному міхурі. БС є початковою стадією утворення конкрементів, виникає внаслідок порушення біохімічного складу жовчі, що призводить до приципітації її основних компонентів [14]. БС – осад, випадання на дно ЖМ солей кальцію і натрію, жовчних кислот, пігментів, ХС, білірубіну, слизу. БС діагностують у 80% пацієнтів протягом доби після гострої панкреатичної атаки і у 30-75% осіб з ідіопатичним панкреатитом. Враховуючи тісний зв’язок між БС та розвитком гострого панкреатиту, вважають, що діагноз ідіопатичного панкреатиту може бути встановленим тільки після виключення мікролітіазу у пацієнта.
У нормі жовч – це жовта або коричнева в’язка рідина, основними компонентами якої є жовчні кислоти, жовчні пігменти, ХС, вода і фосфоліпіди. ХС в перекладі з давньогрецької мови – «тверда частина жовчі». Жовчні кислоти і лецитин підтримують ХС у рідкому стані, тобто запобігають його кристалізації [18].
Виникненню БС сприяють: перенасичення жовчі ХС, порушення співвідношення у ній компонентів, наявність пронуклеарів (глікопротеїни слизу, імуноглобуліни, іонізований кальцій, білірубін, фосфоліпіди) та антинуклеарів (аполіпопротеїни А1 і А2, жовчні кислоти, лецитин, ацетилсаліцилова кислота). Пронуклеари викликають кристалізацію ХС та преципітацію погано розчинних компонентів жовчі.
На УЗД БС має вигляд хмарки з множинними ехопозитивними часточками без акустичної тіні в просвіті ЖМ. Коли включення великих розмірів і не дають акустичної тіні, УЗД може бути неінформативним. Найдостовірнішим методом виявлення БС є мікроскопія жовчі, що зібрана при гастродуоденальному зондуванні.
Розрізняють 3 типи БС: мікролітіаз (дрібні гіперехогенні включення без акустичної тіні), згустки замазкоподібної жовчі і поєднання обох цих видів [14]. БС може зникати самостійно, а може бути субстратом для подальшого формування конкрементів. Сладж, що містить мікроліти, може вільно проходити по всій протоковій системі, подразнюючи слизову оболонку жовчних шляхів, при цьому викликаючи біль. За новими даними, причиною нез’ясованих болей у правому підребер’ї у 83% пацієнтів може бути БС.
Одним із найчастіших ускладнень є виникнення ХБП. БС виявляють у 50% хворих на ХП. У 90% випадків при сладжі спостерігається гіпотонус СО, відбувається рефлюкс жовчі в вірсунгову протоку. За даними японських дослідників, БС є маркером раннього раку ЖМ. Тому рекомендують ендоскопічну катетеризацію з цитологічним дослідженням БС на наявність атипових клітин.
Рання діагностика БС та відповідне раціональне лікування має важливе клінічне значення через велику вірогідність подальшого розвитку різноманітних ускладнень біліарнопанкреатичної зони.
Захворювання гастродуоденальної системи часто супроводжують ЖКХ і сприяють рецидивам ХБП. Частота ЖКХ та супутніх ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної ділянки становить близько 25-27% [20]. При цьому підвищується кислотність шлункового соку, обумовлена гіпергастринемією, що є надмірною стимуляцією для ПЗ і при додатковому утрудненні відтоку її секрету призводить до внутрішньопротокової гіпертензії і загострення патологічного процесу.
Серед біліарної патології, що призводить до виникнення ХП, виділяють також дискінезії ЖВШ, які проявляються порушенням моторно-евакуаторної функції ЖМ та жовчних шляхів. Дискінезії можуть бути як самостійним захворюванням, так і супроводжувати ЖКХ, холецистит. Частка дискінезій у системі захворювань жовчовидільної системи складає 12-25% [4].
Серед факторів розвитку зазначеної патології виділяють: аліментарні причини (харчова алергія, нерегулярне харчування, вживання низькокалорійної їжі, смаженої, жирної в поєднанні з малорухомим способом життя), порушення нервової регуляції роботи ЖМ, зміни рівня гормонів ШКТ і ендокринних залоз (клімакс, недостатність надниркових залоз, одиночні кісти і полікістоз яєчників, гіпотиреоз, тиреотоксикоз, ожиріння, цукровий діабет), при виразковій хворобі, гастриті, дуоденіті, захворюваннях хребта. Запальний процес у слизовій оболонці дванадцятипалої кишки призводить до порушення секреції гормона холецистокінін-панкреозиміну (ХК-ПЗ), який відіграє головну роль у регуляції моторики.
Дискінезії поділяють на гіпокінетичні (атонічні) – при переважанні тонусу парасимпатичної нервової системи та гіперкінетичні (спастичні) – при переважанні тонусу симпатичної нервової системи. При першому типі виявляють збільшення ЖМ, сповільнення його скоротливої функції, застій жовчі. При другому типі спостерігаються протилежні зміни: пришвидшене скорочення ЖМ, зменшення кількості жовчі у ньому, виділення жовчі невеликими порціями.
При обох типах дискінезій у результаті неузгодженої роботи ЖМ і сфінктерів жовчних проток порушується надходження жовчі в просвіт дванадцятипалої кишки, що призводить до виникнення ХБП та інших розладів травлення.
За статистикою жінки здебільшого хворіють в 10 разів частіше, ніж чоловіки. Часто хворіють вагітні, оскільки у них знижується тонус матки, кишечника, жовчних шляхів.
У разі тривалого перебігу поступово розвивається ушкодження рецепторного апарату нервових клітин, відбуваються морфологічні зміни слизової оболонки ЖМ з розвитком його запалення. Тому дискінезії розглядають як передстадію холециститу.
Тривала гіпомоторна дискінезія ЖМ і спазм СО призводять до застою жовчі, порушення її колоїдної стабільності, розвитку запального процесу з утворенням каменів.
Також причиною розвитку ХБП можуть бути анатомічні особливості жовчних і панкреатичних протоків, місця їх з’єднань, їх довжини і діаметри. За статистикою у пацієнтів з довгим і широким холедохом, діаметром дистального відділу панкреатичного протоку більше 2,5 мм в декілька разів підвищується ризик виникнення ХП [16].
Морфологічно ХБП характеризується дегенеративними ураженнями паренхіми залози, рівномірним розширенням чи стенозом головної панкреатичної протоки на певній ділянці.
При біліарному ХП частіше розвивається ліпідно-жирова дистрофія ацинарних клітин ПЗ, що зберігають здатність до синтезу ферментів, але можливий і застій секрету з кістозним розширенням центроацинарних протоків. З часом прогресує атрофія ацинарних клітин з наступним апоптозом і протоковою метаплазією, замісним склерозом і ліпоматозом з незначним перидуктальним склерозом крупних вивідних протоків. Зменшується кількість острівців, що є ознакою ендокринної недостатності. При цьому розміри острівців і їх ядер збільшуються, що є компенсаторною гіпертрофією [15].
Протікання ЖКХ в багатьох випадках супроводжується супутніми захворюваннями органів травлення, а саме гепатопанкреатобіліарної зони. Протягом останніх років ЖКХ має тенденцію до зростання як у країнах Європи, так і в Україні. Відповідно збільшується і кількість холецистектомій (ХЕ). Щорічно у світі виконується 2,5 млн ХЕ, тобто за частотою виконання це оперативне втручання поступається тільки апендектомії [3, 8, 9, 12]. Хоча ХЕ є основним етіопатогенетичним методом лікування, але далеко не завжди вирішує проблему і навіть може спровокувати загострення чи прогресування супутньої патології. Серед органів гепатопанкреатодуоденальної зони видалення ЖМ найчастіше відображається на функціонуванні ПЗ. ХП розвивається більше ніж у половини пацієнтів, які перенесли оперативне втручання з приводу ЖКХ [7].
За даними В.А. Зоріної та інших авторів, при дослідженні хворих після ХЕ у 85% відмічено підвищений вміст в крові a1-антитрипсину, причому в 34,7% випадків показники переважають норму більше ніж у 2 рази. Своєчасна і технічно грамотно виконана операція, особливо на початкових стадіях ЖКХ, не відображається на функціональному стані ПЗ. При повному відновленні прохідності жовчних і панкреатичних шляхів знижується ступінь вираженості патологічних процесів у ПЗ, наступає регенерація панкреатоцитів і підвищується їх активність. Репаративні процеси починаються зі строми і характеризуються зворотним розвитком сполучної тканини, переходять на паренхіму, що сприяє відновленню функціональної активності залози. Швидкість відновлення після операції залежить від варіанту ХЕ (традиційна, лапароскопічна, ХЕ через міні-доступ) [3, 5]. Але при тривалому процесі повне відновлення не наступає.
Приблизно третину хворих, які перенесли ХЕ, продовжують турбувати абдомінальні болі та диспепсичні розлади. Їх наявність пов’язана із двома основними чинниками: як порушеним обміном холестерину (етіологічний чинник ЖКХ), так і тим, що жовчовиділення проходить у нових анатомо-фізіологічних умовах (за відсутності ЖМ) [11].
Випадіння фізіологічної ролі ЖМ, а саме концентрації жовчі у міжтравний період і викид її у дванадцятипалу кишку під час їжі, супроводжується порушенням пасажу жовчі у кишку та розладами травлення [6]. При зміні хімічного складу жовчі та її хаотичному надходженні порушується перетравлення і всмоктування жирів та інших речовин ліпідної природи, що веде до зменшення бактерицидності дуоденального вмісту, мікробного обсіменіння дванадцятипалої кишки, ослаблення росту і функціонування нормальної кишкової мікрофлори, розладів печінково-кишкової циркуляції і зниження загального пулу жовчних кислот. Під впливом мікрофлори жовчні кислоти підлягають передчасній декон’югації, що призводить до ураження слизової оболонки дванадцятипалої кишки, виникнення дуоденіту, ентериту, коліту, холагенної діареї [5].
Часто після ХЕ спостерігається порушення ферментоутворювальної функції ПЗ, що призводить до загострення панкреатиту. Частота виявлення ХП після перенесеної ХЕ становить 15-90% [8].
Всі патологічні прояви, що виникають після проведення ХЕ, об’єднані під однією назвою – постхолецистектомічний синдром (ПХЕС). До ПХЕС належать компенсаторна дилатація загальної жовчної протоки зі зниженою скоротливою функцією, дисфункція і спазм СО, хронічна дуоденальна непрохідність, вторинна панкреатична недостатність, холагенна діарея [7, 18]. СО є фіброзно-м’язовим футляром, що містить кінцеві частини спільної жовчної та панкреатичної проток і спільний канал, що проходить через стінку дванадцятипалої кишки.
СО виконує важливі функції, а саме – виділення жовчі і панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку під час травлення і запобігання зворотному надходженню дуоденального вмісту в загальну жовчну та панкреатичну протоки.
ХК-ПЗ – це гормон, що виробляється слизовою оболонкою дванадцятипалої кишки і сприяє скороченню ЖМ та розслабленню СО при надходженні їжі у кишку. Поза травленням відбуваються протилежні зміни – розслаблення ЖМ та підвищення тонусу СО.
Слизовою оболонкою ЖМ виробляється антагоніст ХК-ПЗ – антихолецистокінін, який розслаблює ЖМ і підвищує тонус СО у період спокою. При видаленні ЖМ дія антихолецистокініну припиняється, і, відповідно, формується дисфункція СО, у більшості випадків з переважанням його спазму [21]. Дисфункція СО виявляється у 30% хворих на ХП [6]. Дисфункція СО може бути первинною і вторинною. Первинна пов’язана зі зменшенням м’язової маси ЖМ і зниженням чутливості рецепторного апарату до нейрогуморальної стимуляції. Вторинна спостерігається при структурних змінах (стенози протоків і сфінктерів), хронічних запальних процесах позапечінкової біліарної системи, гормональних розладах, вагітності, гепатитах, цирозах, лікуванні соматостатином, цукровому діабеті.
Розрізняють 2 типи порушення тонусу СО: гіпо- і гіпертонус. При першому типі відбувається рефлюкс дуодеального вмісту в загальну жовчну і панкреатичну протоки з розвитком запального процесу у ПЗ та жовчних шляхах. При другому типі утруднюється вихід жовчі і панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку, підвищується тиск в загальній жовчній і панкреатичній протоках і відповідно наростає больовий синдром.
Також ДСО поділяють на біліарну (дисфункція сфінктера холедоха) та панкреатичну (дисфункція сфінктера панкреатичної протоки), що є важливим для диференційної діагностики патологічного процесу [11].
Дуоденостаз і дуоденальна гіпертензія мають вагоме значення у розвитку дисфункції СО, що проявляється дуодено-біліарно-панкреатичними рефлюксами. Слизова оболонка дванадцятипалої кишки виробляє ентерокіназу, яка активує ферменти ПЗ. Активований трипсин викликає коагуляційний некроз паренхіми з лейкоцитарною інфільтрацією, фосфоліпази А і В пошкоджують фосфоліпідний шар мембран панкреатоцитів, еластаза уражає еластичну оболонку судин, викликаючи геморагії, калікреїн підвищує проникність судинної стінки, що призводить до просочування рідини, тобто до набряку залози [7]. Фосфоліпаза А2 і ліпаза – два ключових ферменти в патогенезі як гострого, так і ХП (H.G. Beger, 1990). Встановлено, що фосфоліпаза А2 є першим фактором, який пошкоджує клітинні мембрани. Також дуоденальна гіпертензія потенціює стаз в ЖМ та протоках ПЗ [16].
Розвитку ХБП сприяють також хронічні захворювання печінки (гепатити, цирози, стеатози). При ураженні печінки вірусами гепатиту В і С доведена можливість їх реплікації у паренхімі ПЗ (ацинарних, протокових, ендокринних клітинах) та ініціації аутоімунних процесів, направлених на β-клітини ПЗ, що супроводжується зниженням секреції інсуліну у хворих з цукровим діабетом 2 типу [27].
Часто такі захворювання, як глистні інвазії, кісти ПЗ, поліпи ЖМ порушують відтік жовчі, сприяючи застійним процесам, що призводить до порушення колоїдної структури жовчі. У літературі описані різні види гельмінтозів (аскаридоз, опісторхоз, анкілостомоз, ехінококоз, стронгілоїдоз), що мають механічний, токсичний, рефлекторний, алергічний вплив як на панкреатобіліарну систему, так і на організм в цілому. Паразитарний панкреатит деякі вчені виділяють як окрему форму захворювання.
Одним з найпоширеніших гельмінтозів, що призводить до ураження ПЗ, є аскаридоз. Аскариди заповзають в головку та додаткові протоки ПЗ, що викликає порушення відтоку панкреатичного секрету, гіпертензію в протоковій системі і розвиток панкреатиту. При тривалому перебуванні аскарид у ПЗ можливий розвиток абсцесу, закупорка протоків скупченням яєць аскарид.
Ураження ПЗ при опісторхозі спостерігається у третини пацієнтів, при цьому порушується інкреторна та екскреторна функції. У цих пацієнтів захворювання є тривалим, оскільки ці гельмінти паразитують в організмі людини близько 20 років і сприяють розвитку ХП.
Ехінококова кіста, що розташовується в головці ПЗ, здавлює загальну жовчну протоку, порушує відтік панкреатичного соку, а токсична дія цього гельмінта призводить до запалення ПЗ.
Наступною причиною розвитку ХБП є перехід запального процесу з ЖМ, жовчних проток на ПЗ по венозних і лімфатичних судинах за відсутності біліарно-панкреатичного рефлюксу. При лімфогенному ураженні зазвичай ушкоджується голівка, що пояснюється анатомічною близькістю розташування її та ЖМ. Джерелом ураження є ланцюг збільшених лімфатичних вузлів, які йдуть від запаленого ЖМ до голівки ПЗ [2].
Особливістю ХБП, що відрізняє його від інших форм, є наявність екзокринної недостатності ПЗ та хронічної біліарної недостатності, що відображається на якості травного процесу.
Синдром зовнішньосекреторної недостатності при ХБП обумовлений зменшенням маси паренхіми внаслідок її атрофії, фіброзу, порушенням відтоку панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку внаслідок закупорки протоків ПЗ конкрементом.
Вторинна панкреатична недостатність виникає, коли панкреатичні ферменти не активуються або інактивуються в кишечнику. Саме цей механізм є провідним при біліарному панкреатиті, оскільки при ЖКХ, ПХЕС спостерігається асинхронізм надходження в дванадцятипалу кишку жовчі і панкреатичного соку, що є проявом трьох патогенетичних механізмів: недостатньої активації панкреатичної ліпази, ацидифікації дванадцятипалої кишки (інактивація ліпази), порушення емульгації жиру і формування міцел [11]. Додатковим фактором, який поглиблює зовнішньосекреторну недостатність, є бактеріальна контамінація тонкої кишки.
По мірі прогресування ХП знижується секреція ферментів. У хворих в першу чергу знижується секреція ліпази, а вже пізніше відбувається зниження секреції амілази і протеаз. Дефіцит ліпази пояснюється наступним чином:
- ліпаза більшою мірою піддається інактивації протеолітичним гідролізом порівняно з протеазами та амілазою;
- як відомо, при екзокринній недостатності знижується секреція як ферментів, так і бікарбонатів, що призводить до зниження рН у дванадцятипалій кишці. При рН нижче 5,0 ліпаза руйнується швидше, ніж інші ферменти. Також зниження рН призводить до зниження преципітації жовчних кислот, порушення утворення міцел, всмоктування жирів.
Недостатність панкреатичних ферментів може бути компенсованою: протеаза – завдяки кишковим протеазам і пептидазам, амілаза – завдяки слинній і кишковій амілазам. Ліпаза також продукується у шлунку та слинних залозах, але в незначній кількості, що не може попередити виникнення стеатореї при захворюваннях ПЗ [15].
Таким чином, механізм формування ХБП є складним і часто багатофакторним. Ведення таких хворих потребує урахування цих механізмів, наявних коморбідних станів, а реабілітація їх часто буває довготривалою і не завжди ефективною. Тому подальші наукові розробки із цього питання є актуальною і дуже сучасною проблемою.
Література
- Бабінець Л.С. Патогенетичні аспекти хронічного панкреатиту біліарного генезу після холецистектомії / Л.С. Бабінець, Н.В. Назарчук // Вестник клуба панкреатологов. – 2014. – № 3(24). – С. 4 – 8.
- Багненко С.Ф., Курыгин А.А. Хронический панкреатит. – Санкт-Петербург.: «Питер» 2000 г. – 402 с.
- Ветшев П.С. Холецистэктомия и качество жизни оперированных больных / П.С. Ветшев, Ф.А. Шпаченко // Мед. помощь. – 2004. – № 5. – С. 30-35.
- Галкин В.А. Дискинезии желчного пузыря. Принципы диагностики и лечения / В.А. Галкин // Терапевтический архив. – 2005. – Т. 77, № 8. – С. 55-57.
- Григорьев П.Я. Постхолецистэктомический синдром: диагностика и лечение / П.Я. Григорьев, Н.А. Агафонова // Лечащий Врач. – 2004. – № 4. – С. 23-24.
- Губергриц Н.Б. Холецистэктомия и сфинктер Одди: как достигнуть консенсуса? / Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич и др. // Сучасна гастроентерологія. – 2013. – № 1. – С. 55- 65.
- Губергриц Н.Б. Новые возможности лечения хронического панкреатита после холецистэктомии / Н.Б. Губергриц, А.В. Юрьева // Сучасна гастроентерологія. – 2007. – № 4 (36). – С. 63-77.
- Звягинцева Т.Д. ПХЕС: дисфункция сфинктера Одди // Т.Д. Звягинцева, И.И. Шаргород // Ліки України. – 2012. – № 2 (148). – С. 100-106.
- Звягинцева Т.Д. Дисфункция сфинктера Одди и хронический панкреатит / Т.Д. Звягинцева, И.И. Шаргород // Сучасна гастроентерологія. – 2013. – № 3. – С. 75-82.
- Звягинцева Т.Д. Билиарный панкреатит / Т.Д. Звягинцева, И.И. Шаргород // Ліки України. – 2012. – № 2 (158). – С. 52-58.
- Зв’ягінцева Т.Д. Біліарна дисфункція: від патогенезу до сучасних принципів лікування / Т.Д. Зв’ягінцева, І.І. Шаргород // Медицина залізничного транспорту України. – 2004. – № 1(9). – С. 70-72.
- Ильченко А.А. Билиарный панкреатит / А.А. Ильченко / Русский медицинский журнал. – 2012. – № 15. – С. 803-807.
- Ильченко А.А. Постхолецистэктомический синдром / А.А. Ильченко // Фарматека. – 2006. – № 1. – С. 34-40.
- Ильченко А.А. Проблема билиарного сладжа / А.А. Ильченко, Т.В. Вихрова // Клиническая медицина. – 2003. – № 8. – С. 17-22.
- Казюлин А.Н. Хронический билиарнозависимый панкреатит. Учебно-методическое пособие / А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявий – М.: ГОУ ВУНМЦ МзиРС РФ., 2005. – 72 с.
- Маев И.В. Хронический панкреатит / И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявий. – М.: Медицина, 2005. – 504 с.
- Сереброва С.Ю. Хронический панкреатит: современный подход к диагностике и лечению / Сереброва С.Ю. // Русский медицинский журнал. – 2008. – № 1. – С. 30-35.
- Сильвестрова С.Ю. О причинах возникновения билиарного «сладжа» / С.Ю. Сильвестрова, А.А. Ильченко и др. // Терапевтический архив. – 2003. – Т. 75, № 2. – С. 38-42.
- Степанов Ю.М. Хронічний панкреатит: біліарний механізм, чинники та перебіг / Степанов Ю.М., Заіченко Н.Г. // Запорожский медицинский журнал, 2012 – № 1 (70). – С. 46-50.
- Ферфецька К.В. Роль метаболічного синдрому в розвитку хронічного панкреатиту / К.В. Ферфецька, О.І. Федів // Буковинський медичний вісник. – 2012. – Т. 14, № 2 (66). – С. 174-176.
- Циммерман Я.С. Постхолецистэктомический синдром: современный взгляд на проблему / Я.С. Циммерман, Т.Г. Кустман // Клиническая медицина. – 2006. – № 1. – Т. 84, № 8. – С. 4-11.
- Шалимов А.А., Грубник В.В., Роговиц Дж. и др. Хронический панкреатит: современные концепции патогенеза, диагностики и лечения. – К.: Здоров’я, 2000. – 254 с.
- Щербиніна М.Б. Біліарна патологія у молодому віці: медико-соціальна характеристика пацієнтів / М.Б. Щербиніна, В.М. Гладун // Новости медицини и фармации. – 2010. – № 19. – С. 38-40.
- Якубовська І.В. Особливості етіопатогенезу, клініки, діагностики холестерозу жовчного міхура / І.В. Якубовська // Фітотерапія. – 2013 – № 3 – С. 33-36.
- Dubois F. Cholecystectomy through minimal incision / F. Dubois, B. Berthelot // Nouv. Presse. Med. – 1982. – Vol. 11, № 15. – P. 1139-1141.
- Convell D. Chronic pancreatitis / D. Convell, P. Banks // Curr. Opin. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 24. – P. 586-590.
- Mathur S.K., Soonawalla Z.F., Shah S.R. et al. Role of biliary scintiscan in predicting the need for cholangiography / Br. J. Surg. 2000. – № 87 (2). – P. 181-185.
- Nair R.J., Lawler L., Miller M.R. Chronic Pancreatitis // Am Fam Physician. – 2007. – Vol. 76. -№ 11. – Р. 1679-1688.
- Papi C.T., Catarci M., Ambrosio L.D. et al. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: A meta-analysis // Am. J. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 99. – P. 145-147.
- Schibli S., Durie P.R. Tullis E.D. Proper usage of pancreatic enzymes // Curr. Opin. Pulm. Med. – 2002. – Vol. 8. – № 6. – P. 542-546.